从《金匮要略》虚劳病的证治探讨隔二隔三的治未病思路与方法

李福生 胡楠 胡嘉琦

《黄帝内经》首次提到治未病的概念：“上工治未病，不治已病，此之谓也”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中也对治未病的思想进行阐述：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。通过肝病应先实脾的治疗思路，揭示了治未病思想在疾病发展中未病先防、既病防变的应用理念[1]。同时提出一个治疗肝病的办法：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……此治肝补脾之妙也”即利用五行生克制化的原理，对肝、心、脾三脏共同治疗，来达到治疗肝病的目的。清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》[2]对《金匮要略》的这种治未病方法进行了更为详尽的解释：“上工不但知肝实必传脾虚之病……此亢则害，承乃制。制则生化。化生不病之理，隔二、隔三之治，故曰：此治肝补脾之要妙也”。并首次对此法进行命名，提出“隔二、隔三之治”。即我生的脏谓之隔二，我克的脏为隔三。在治疗上，针对虚损的脏腑，进行“隔二、隔三之治”的思路，用的正是“此亢则害，承乃治，制则生化，化生不病之理”。

1 隔二隔三之法的概述

1.1 隔二隔三之法的各家观点

目前针对此理论研究的应用，争议主要还是在隔二隔三的脏腑选择上，多数学者认同蔡向红在《隔二隔三之治的方法》[3]中对于隔二隔三之脏的界定，即隔二脏为我所胜，隔三脏为我所不胜[4]。笔者认为这并非《医宗金鉴》之原意。《金匮要略》原文提到“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，即肝病治肝的同时，应该助心火和益脾土。《医宗金鉴》中进一步解释其机理：“用焦苦入心……用甘入脾……使火生土，使土制水，水弱则火旺，火旺则治金，金被制则木不受邪，则肝病自愈也……隔二、隔三之治。”由此可见，木病，治心、土，实则是抑制肺金，使其不会压制木，让木病达到自愈的目的。心火为木所生，脾土被肝木克，在这一轮辨证中，以肝木为立极点来看，心火和脾土对于自己有生有克，但以五行相生为一个闭合圆环的话，治的心、脾两脏，正是肝木的隔二、隔三之脏。故笔者认为《医宗金鉴》对于病者隔二、隔三的界定，是病者生的脏是隔二，隔二者生的脏是隔三。以病脏看，隔二隔三者正是我生者和我克者。由此可见，《隔二隔三治的方法》与《医宗金鉴》中的我生者隔二、我克者隔三的界定不符。

1.2 隔二隔三之法只应用于虚证之中

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中提到：“肝虚则用此法，实则不在用之”，明确阐明此法为肝虚的条件下启用，当证机辨明为实证者则不再用。“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此”这句话说明了脏腑生克制化的原理，即进一步强调虚证用此法，而实证则用泻法，也可将此理论应用于其他脏腑虚损的治疗中。综上，隔二隔三之法只应用于虚证之中。董飞侠[5]认为《金匮要略》中的猪苓汤通过治疗肺金和脾土来泻水，采用的也是隔二隔三之法，笔者不认同这个观点。猪苓汤为水邪停聚，水热互结之证，病位属肾，病机属实。“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之”此处一个“攻”字，也可看出此证为实证并不满足隔二隔三应用之理论，所以猪苓汤中用泻法。猪苓、泽泻利水育阴、泻肾水，茯苓、滑石健脾利水通淋，阿胶润肺养阴清热，这其中涉及到肾、肺、脾三脏[6]，且四味药都有利水作用，以肾之实证角度看，脾为肾所不胜，脾居中焦又为水液代谢之枢纽，故健脾利湿使得中焦水液正常运转。肺为肾之母，子病累母，水热蕴结产生相火，用阿胶滋润肺金，使金和水母子相生，气机运转，代谢水液。脾土和肺金并不是肾水隔二隔三关系。“如渴者，与猪苓汤，余皆仿此”中的“余皆仿此”不是指隔二隔三之法，而是辨证加减按此方法行之，当小便不利出现渴证，应按实证“损有余”而处之，可投猪苓汤。

1.3 隔二隔三之法与治未病思想的关系

《医宗金鉴》对《金匮要略》中肝病治脾的病例进行详细阐述，提炼出“隔二、隔三之治”的理论，平衡脏腑的气血阴阳[6]，来达到安未受邪之地和补虚损之脏的治疗目的。其利用五行制化的方法所体现出的治未病思想和《内经》《金匮》是一脉相承的。依笔者所见，隔二隔三理论可应用于《金匮要略》中很多地方，下面试用《金匮要略·虚劳病》篇中方证进行举隅。

2 用隔二、隔三之法阐释《金匮要略·虚劳病》

2.1 从肾水不足导致的“失精”进行隔二隔三干预

桂枝加龙骨牡蛎汤是治疗阴阳两虚，失精梦交之疾病[7]，姜春华分析此方用药规律，认为其重用龙骨、牡蛎[8]，意在发挥其敛阴涩精之功，甘草和白芍酸甘化阴，甘草和桂枝辛甘化阳，甘草亦可补脾，使气血生化有源，此为阴阳并补之法。笔者认为“夫失精家”是肾精亏失，导致的阴损及阳，并非是肾阴肾阳之实质损伤，而是一种肾精急且暂时的缺失状态，精亏则气窜，出现“少腹弦急，阴头寒”；肾藏精，肝肾同源，肝木又为肾水之隔二，母病及子，水病及木，肝失濡养，血亏必有营卫不和，故有“目眩、发落”之肝损证机表现；“男子失精，女子梦交”，精血俱亏，阴分不足，虚火内扰，心之阳气不能下潜归于肾水，导致心肾不交，火之于水，此为隔三。此“虚劳失精”之病因在于肾失精，母病及子，肝木失养导致升发太过，使心阳不得下潜，此证病机演变与隔二隔三理论契合，证机明确，为使土不趁水虚而埋，需栽木以固土，同时调火锻金以护木气，故仲景以助木益火之法进行调整。方中遣龙骨三两，主入肾经，取其收敛固涩肾精之用，《雷公炮制药性解》曰“肾主骨，宜龙骨独入之……故主精滑等症。”次入心、肝经，兼有镇静安神，平肝止眩之效；牡蛎与龙骨相须，增强收涩、平肝、安神之力。此一药组在本证机的隔二之治中，平肝制金以护水，发挥了恰到好处的作用。另有桂枝和芍药的一热一凉[9]，调和营卫，在升降之中也是隔三法的妙用，此证机并无心火之虚损，所以只需桂枝配合生姜温煦心阳，使得心安本位，随龙骨牡蛎沉降之气下潜于肾水，为先安受邪之地，体现了治未病的理念；芍药凉润，滋肝阴，使肝气条达理顺，二者配伍，肝气得以升发，心阳得以下降，循环往复，平衡之道。另有甘草配伍芍药和桂枝分别取酸甘化阴、辛甘化阳之效，燮理阴阳，再伍大枣调和脏腑。诸药相合，不用补肾之品，却能调和阴阳平衡，其方法圆融，证机严谨。

2.2 建立中和，益水制火所体现的隔二隔三之法

小建中汤为治疗虚劳腹痛的名方，千百年来对于其“建中”之意众说纷纭，历代医家多认为“建中”乃“健脾”之意，刘宏岩[10]研究认为，参看药物组成及剂量，认为“健脾”或是“建立中气”等皆无依据及道理，更倾向“建中”于“建立中和”之意。脾胃为后天之本，为生命之大海，气血生化之根源，脾升胃降，鼓动其他脏腑的运行。“建中”其本质在于使气机中和，阴阳才能平衡。

笔者认为，脾土为中焦之本，为人体气机的枢纽，上承肺之清气，朝百脉散播水谷，下通肾之水道，借其阳气温煦运化，排湿利浊。“虚劳里急，腹中痛”脾胃虚弱，运化失常，导致营血匮乏之五脏失养。虚劳之气血不足，升清乏源，见“心悸”；脾不统血，导致血不归经见“衄血”；脾土生化乏源，运化失司乃至母病及子，津不上承，肺叶燥化见“咽干口燥”；虚劳失血导致相火虚扰见“手足烦热”和精关不固之“梦失精”等症状。小建中汤方中倍用芍药，《长沙药解》论其“善调心中烦悸，最消腹里满痛”，濡润脾阴，滋养脾络止痛缓急，配合炙甘草、大枣健脾和营，使脾土生化有源，恢复升清和统血功能；再用桂枝、生姜配合饴糖，润肺补虚以止咽干口燥[11]，金之于土为隔二之脏，肺之清气与脾中水谷相合，使气血生化布散有源。此中的饴糖实为妙用，其不但可生津润金，和中缓急，又能养血以灭虚火，此为隔二之法；肾水为隔三之脏，但此方中没有补水之药，是因为补水的目的是为了抑制心火以护肺金，但症状中已有心悸和衄血等心虚表现，火已无力克金，所以可以不用补水。

2.3 肾气寓阴阳，阴阳并补的隔二隔三之法

《内经博议》有云 ：“盖以肾之为气，主蛰伏，主归藏……体阴而用阳。人身之肾，其坚滑者水之体，其流动者火之用，得水火两具，而藏命门真火于至阴之中，坎之象也”。陶汉华[12]认为，肾气为肾之阴阳的总和，孤阴无阳无以下潜，孤阳无阴无以温煦，从“阳化气，阴成形”的角度看，肾中之血、精包括肾脏器质本体，都可称肾阴，肾之生理功能的活动即为肾阳。笔者认为，肾为人之根，肾之阴阳绝非孤立存在，肾阴与肝阴为伴，肝肾精血同源，相互资生；肾阳与心阳为伴，二者阳气升发，心为五脏之巅，心气宜升不宜降，心阳赖肾阳的温煦和鼓动。

肾气丸是仲景补肾的代表方，条文中提到“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”的症状，此方证机同前二例的区别为：隔二隔三的脏腑并没有出现明显的症状，仅表现为肾阴阳亏损，肾络失养，膀胱气化不利的表现。但从五行制化角度来看，当肾水不足，肾阳无力上济心阳，或心阴不得下潜肾水，导致心肾之阴阳无法交合，出现水来克火，心气失衡的症状。若心力得助，能克制肺金，使肝木不被克制，就可解除后顾之忧；肝木又为水之子，水病及木，肝木升发条达之性依赖肾精的濡润和充养，肝木顺畅之时克制脾土，使肾水无忧。笔者认为，此方八味药的配伍可以佐证隔二隔三之法，同时也是治未病思想的高度体现。方中遣干地黄同入心、肝、肾三经，滋阴潜阳，填精生髓，养血滋肝，稳心凉润；取山茱萸入肝肾经，大补精血，壮元阳、固精髓、安小便[13]；伍山药补虚羸，充五脏；此为三补，共奏补虚缓急之效。补水为补本虚，补木克土以保护水，为隔二之治；再伍桂枝、炮附子温心阳，壮火克金以保木，为隔三之治。泽泻入肾、膀胱利水育阴，牡丹皮入心、肝、肾，具有清心，条达木郁，行瘀血的作用，也可防止熟地和山茱萸补肝肾滋腻太过。茯苓入心、肾平心健脾利水，此为三泻，平衡五脏之阴阳。

2.4 借心脾以养肝魂治疗失眠体现的隔二隔三之法

酸枣仁汤治疗虚烦不眠，刘文龙[14]以“肝藏血，血舍魂”为理论根基进行深入探讨，肝体阴而用阳，肝木之条达升发全赖肝血的滋养，虽然造成失眠的五脏之间蕴含着相互制约的关系，但其本质是来源于肝。肝血亏虚日久，损伤心血加重失眠，所谓“母病及子，魂动神扰”; 肝木亢盛，易凌侮肺金，致易寤或频寤，所谓“木火刑金，魂魄难安”。袁成民[15]认为，阳中之阴的“肝魂”流入阴中之阳的“肺魄” 这一过程正与睡眠“阳入于阴”的生理过程相契合。

在笔者看来，酸枣仁汤主的虚烦不眠证，其病根在于肝藏血不足，肝气需肝血滋养以维持气机条达的属性，肝血亏损，母病及子，心气上升为顺，但心阴不敛，血虚生内热，虚火上炎，出现虚烦，阳不入阴，故目难瞑不得眠。在治疗上仲景立法以酸枣仁为君，取其“主筋骨虚寒，夜卧不宁，虚汗烦渴，安和五脏，大补心脾[16]”之效，从心肝脾经入手，宁心、健脾、养肝血，补肝之本虚，伍川芎调肝养血，为补本虚和隔二之治；用茯苓、甘草健脾制水以护心，为隔三之治。再加一味知母除烦兼缓诸药之热性。其实知母也另有妙用，在于其能走肺经泻金[17]，以缓木之被金抑之弊。木升金降，各安其位，诸药和合，共奏除烦安神之效。

3 隔二隔三法应用于临床

3.1 心气虚弱，助隔二脾土和隔三肺金

患者，女，35岁，白领。2021年2月26日初诊。患者自春节前以来，出现心慌心悸，气短乏力，劳后加重，面色淡黄，饮食无味，自汗出。经查体心脏二级杂音，窦性心律不齐，心电图示：I°房室传导阻滞。血压120/80 mmHg，心率82次/分。曾服复方丹参片后稍有缓解，但劳累后又复发，且伴失眠。查脉象左寸部均沉细，右关部沉弱，双尺尚可。舌淡苔少。此为心气虚弱证。用补养心气，平调气机的治法，方选《医方考》之养心汤加减。方用柏子仁、酸枣仁、五味子、远志稳心敛汗，安神定志，用黄芪、党参补心肺之气，配合茯神、白术、炙甘草健脾益气，再伍当归补血活血，润养心阴与诸药之燥。稍佐少量白芍，一来配合当归养血柔肝，二来配合酸枣仁安肝魂，防止肝木失调，克伤脾胃。3月7日复诊，十剂后，诸证均减，左右部脉力上升，法同前，稍减量，再予七剂以巩固疗效。后随访，患者已无不适，嘱其来医院复查心电图及相关检查，结果正常。

按 患者劳累是诱因，加之工作操心劳神，导致心气不足，鼓动血液无力，故出现心慌心悸；汗为心之液，心气固摄无权，出现自汗；患者因春节来临，病情稍有迁延，患者平素体弱，心气虚弱累及脾土，母病及子，脾胃运化功能也随之减弱，出现面色淡黄，饮食无味的症状；心火之病同时又克伤肺金，出现气短乏力，劳后加重症状；心气虚甚，过用丹参活血，致心神失养，出现失眠症状。从病机演变来说，心火的隔二脾土，和隔三肺金都因为心气虚弱而有所累及，但正因脾土无法制水，肺金无法制木，故使该患五行能量场持续处于失衡状态，心气虚会逐步进展，如果不及时用生克制化之法进行干预，心气虚会变成心阳虚，并继续对其余脏腑产生影响。

3.2 肝血失荣，助隔二心火与隔三脾土

患者，男，42岁，2021年3月2日初诊，主诉右肩胛区酸痛、右手臂麻木，遇凉加重，纳差少食，睡眠不好，周身乏力，偶有胸闷气短。西医诊断为颈型颈椎病，中度脂肪肝，血脂异常症。查脉左寸关弦细，右关濡细，此为肝血失荣，血不养筋，风湿内侵之证。拟方先选用豨莶草、海风藤、桑枝、秦艽[18]以祛风除湿，通络止痛，祛除标实之邪；再伍生地黄、女贞子、当归、制首乌、白芍[19]以滋肝柔肝，养血和营；少佐黄芪、桂枝以充养心气，护助心阳，为隔二之治；以炙甘草、山药健脾补气，使正气充足，诸邪不生，护中土制水以救火，此为隔三之治。予7剂水煎服，7日后回访患者肩痛大减，诸证减轻，仍有纳差伴无力，嘱其遵前法再服5剂以巩固疗效。

按 因患者平素饮食不节，肝脏负荷大，长期处于过载状态，导致肝血消耗，营血空虚，于是风湿之邪趁虚而袭，发为关节肌肉疼痛；母病及子，心血暗耗，出现胸闷气短，睡眠差等症状；肝阴不足，肝木失于条达，木郁克土，影响了脾主运化功能，故出现纳差少食，周身乏力的症状。诸证相合，符合隔二隔三之法的应用范畴。

4 总结

隔二隔三之法提供了一种治未病的治疗角度，其对于疾病前期和疾病期的干预有确切的指导意义。笔者认为，临证之时当司外揣内，确定虚实，不仅要找到病因，也要兼治疾病传变。实者需泻之，并查看所克之脏是否有虚象，虚者则用隔二隔三之法精确制导。如遇虚者，补虚的同时需顾护我生和我克者之气机，来达到阴阳平衡的状态。治未病思想就是把握疾病发展的前端[20]，提前对疾病的走向进行干预，用生克制化的方法指导疾病诊疗过程。

笔者认为，此法尚需更多的进行阐发和应用，也是未来着力研究的方向，其他病症例如风寒暑湿燥火、气血湿痰郁等外因、内因等，也可以按照其各自的属性，结合五行的生克制化之理进行病机推演，提供更多的治疗思路。