少数民族外治类风湿关节炎概述*

陈 果，王 宏，汪学良，曾义山

（昭通市中医医院，云南 昭通 657000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种以侵蚀关节及周围组织为主要表现的慢性、炎症性自身免疫性疾病[1]，属临床疑难病之一。临床表现为累及手足小关节为主的对称性多关节晨僵、肿胀、疼痛、功能障碍等。西医认为，RA发病与细胞因子、遗传基因、microRNA及信号通路等因素相关[2]。中医认为RA属“痹证”范畴，《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”“痹”之病名首次被提及，中国历代医家对其有历节风、白虎病、鹤膝风等称谓，焦树德老先生提出并确立了“尪痹”之名[3]，娄玉钤教授认为“尪痹”是风湿病的三级痹病[4-5]。RA多发于30～50岁女性，中国发病率约为0.3%～0.4%[6]，并有逐年上升趋势[7]。

中医药治疗本病历史悠久，源远流长，文化背景和理论体系独特，在改善症状、延缓骨破坏、提高生活质量等方面发挥着重要作用，其中外治法针对此类外周关节疼痛疗效显著，主要包括针刺、灸法、小针刀、中药外敷、中药熏洗、蜡疗、电泳浴等疗法[8]。

我国少数民族医药防治RA有较为完整的理论体系和丰富的临床经验，特别是各自的一些独特疗法，对于降低炎症因子、调节免疫、促进血液循环、改善临床症状、提高临床疗效等方面发挥着重要作用[9]。笔者通过查阅国内近20年民族医药防治RA的相关文献，总结各民族治疗RA的外治法，与中医相结合，取长补短，为治疗RA提供更有效的外治方法。

1 藏医

藏医主要以药物内服、外治疗法、调摄饮食起居等治疗疾病，而外治疗法在藏医的医疗体系中占举足轻重的地位。藏医经典著作《四部医典》[10]中提到，治病常有18法；外治法占有10法，包含有擦油法、涂治法、浸浴法、冷熨法（又称冷罨）、热熨法、业鼻法、放血法、穿刺法、艾灸法、灌肠法等[11]。

RA在藏医中被称为真布病[12]。《四部医典》曰：“食物精华经肝化血，血之糟粕入胆化汁，胆汁之精化为黄水。”[13]《月王药诊》认为水谷入胃，经受纳、腐熟后，精华化为血液，糟粕化成胆汁，胆汁再分精华与糟粕，其中精华则生化为黄水，黄水遍布于肢体关节、骨骼肌肉及脏腑等，进而诱发炎症刺激反应，最终导致RA[14]。《四部医典》云：“病分黄水种类与入门……入门散肤扩肌行与脉，著骨降脏坠落入腑内。”按发病部位而言，藏医将真布病分为肌肉真布、骨质真布、筋腔真布、经络真布等；按疾病性质而言，分为白真布和黑真布两种[15]，白真布主要以寒性为主，黑真布以热性为主，证型不同，外治法亦不同。

1.1 藏医药浴疗法 《四部医典》述：“五械浸浴……可浴四肢僵踡与瘸跛，核与炭疽陈疮与新疮，险症驼背肌骨黄水浮，凡属风症无遗皆可除。”[10]藏医药浴分为局部药浴和全身药浴，可根据疾病种类、病变范围大小选择应用。药浴以五味甘露为基本方，其药物组成有刺柏、烈香杜鹃、大籽蒿、麻黄、水柏枝，再随症可以无毒副作用的其他药物（如乳香、草决明、黄葵子、蒺藜、碱花等）为辅料进行加减，制成人工药浴。药浴疗法具体操作方法为：将五味甘露及辅药置于器皿中发酵1～3 d，随后根据患者用药量取药，并与随症加减药物混合高压煎煮2～3 h，将熬制好的药液（温度控制在38～45℃之间）倒入浴盆/浴缸中，室温一般在 28～30 ℃，浸泡 8～15 min，2次/d，药浴后卧热炕盖被发汗 5～10 min，7～10 d为 1疗程，1疗程结束后根据患者体质情况休息2～3 d，先后共药物3疗程。整个药浴治疗期间处于封闭状态，疗程结束后20 d内禁洗澡[16-17]。

1.2 藏医火灸疗法 《四部医典》记载：“可施火灸疗法之病症，食积火衰浮肿水肿痞，胆寒头部四肢之黄水……”，详细阐述火灸疗法治疗真布病。火灸疗法作为藏医学外治体系的一个重要组成部分[18]，源远流长，时代沿用，疗效显著，是典型的寒性疾病治疗方法。藏医火疗法是用明火或专用器具对局部受患处进行热灸的疗法，具有防止隆病、消痛、助消、化痞、干黄水等功效[11]，主要有艾灸、蒜灸、茜灸、镜灸、奇特灸、太阳灸、霍尔灸、金烙、铁烙、青铜烙、红铜烙等32种方法[19]。其中“干黄水”即除湿止痛，是火疗法中较为有效的外治法，对培根诱发的寒性疾病、黄水侵犯肌肉关节等病症疗效显著，且有操作简便、费用低廉、副作用小等优点。完玛土旦[20]对60例RA患者进行临床研究，结果显示：火灸疗法组临床治疗总有效率（93.3%）高于对照组（80.0%），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

1.3 藏医放血疗法 藏医放血疗法是通过器具在特定部位将浅部脉道切开/穿破，将病血和与血同行的毒气引出致体外，从而达到消肿活血、通络止痛的一种治疗效果，主要用于热性疾病，如黄水病、关节积水、痞块等。如《蓝琉璃》[21]中记载到，严禁使用放血疗法治疗寒性真布病，而热性真布病一般选择关节患处的近段血管进行放血。在治疗的过程中，医者需注意观察出血的颜色、性质、黏稠度及血量等[22]。

1.4 藏医敷浴疗法 藏医敷浴疗法是依据不同证型配伍药物，将药物进行研末、清水搅拌、加温后敷于患处的一种治疗方法，分为寒性外敷和热性外敷疗法[22]。具有促进血液循环、除湿止痛、消肿活血等功效，方便实用、疗效显著。尼玛次里[23]以70例类风湿性关节炎患者为对象进行临床实验研究，以常规西医治疗（甲氨蝶呤注射液）为对照组，藏医外敷治疗为实验组，结果实验组治疗总有效率（97.14%）高于对照组的（80.00%）。

1.5 脉泻疗法 藏医脉泻疗法是通过藏药口服、藏药涂擦和藏药浴结合运用的一种疗法，具有祛邪通经、散寒止痛、提高机体抵抗力等优点。陈晓鸥等[24]对90例RA患者进行脉泻疗效研究，评估其疗效及血清细胞因子，研究表明脉泻疗法治疗RA后，患者关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、双手平均握力及疼痛评分均较治疗前明显改善（P＜0.05）。

2 傣医

傣医传统外治法历史悠久，是傣族人民在长期生活与医疗实践中不断积累总结而成，具有传统性、民族性和区域性特点，主要有烘雅（熏蒸疗法）、暖雅（睡药疗法）、阿雅（洗药疗法）、难雅（坐药疗法）、沙雅（刺药疗法）、咱雅（拖擦药疗法）、果雅（包药疗法）、剁（敲法）、秧夯（脚踏热铁疗法）及过（拔罐疗法）等十余种传统疗法[25]。

傣医学将RA归于“拢蒙沙喉”范畴[26]，并认为RA是由感受帕雅拢嘎（外界风寒邪气）、帕雅拢皇（风热之邪）导致四塔失调、五蕴失常，诸邪夹杂侵犯关节所致的一种疾病[27]。名老傣医林艳芳将拢蒙沙喉分为拢蒙沙喉菲想型（风火盛证）和拢蒙沙喉喃想型（风水盛证）2类[28]，治以清火凉血、除风通络止痛与补火散寒止痛、利水消肿。傣医传统外治法丰富，针对类风湿关节炎常选用果雅（包药疗法）、暖雅（睡药疗法）、烘雅（熏蒸疗法）、沙雅（刺药疗法）等疗法。

2.1 傣医包药疗法 傣医包药疗法是根据病情所需，配备相应傣药（鲜品捣烂或干品碾细粉）包敷于患处的一种外治法，分冷包和热包2种方式，药效直达病所刺激经络、关节、血脉，起活血消肿、散寒通络止痛或清热通络止痛的作用。冷包即用酒或淘米水拌匀配备好的傣药，不加热，直接包敷患处。热包为在治疗时将鲜品切碎捣烂，加少许白酒烧热或炒热外包患处[29]。康朗香[30]采用包药疗法治疗RA，临床疗效颇佳。

2.2 傣医睡药疗法 傣医睡药疗法[31]是患者平卧于睡药室治疗床，再将儀药热药覆盖于全身，通过高温帮助机体加速血液循环，维持四塔五蕴平衡的一种治疗方法，疗效显著，于2010年被列入“国家级第三批非物质文化遗产”保护项目[32]。具体操作：根据病情所需，将所需傣药研碎，置于器皿中加水、酒炒热或蒸热，随后取出分为2份，1份平摊于睡药床上并随后铺上纱布，待温度适中时让患者睡于药上，以另一块纱布平铺患者身上，将余药物覆盖于患者全身（除头部）。玉罕等[33]随机将100例RA患者分为实验组、对照组各50例，2组均口服甲氨蝶呤片10 mg/周、来氟米特片20 mg/d基础治疗，疗程为3个月，结果示实验组晨僵、肿胀、疼痛、压痛临床症状疗效优于对照组（P＜0.05），实验组 ESR、CRP、RF指标下降明显优于对照组（P＜0.05），傣医睡药疗法配合西医治疗RA，可有效改善临床症状，提高临床疗效。西双版纳州傣医医院风湿病科采用睡药疗法治疗RA[34]，临床效果显著。

2.3 傣医洗药疗法 傣医洗药疗法是由傣医根据患者病情所需，配伍相应的傣药，在器皿内高温煎煮后，取药液倒入洗药桶或盆内，温度适宜后，嘱患者浸泡周身或患处的一种外治疗法。常用于内科疾病、妇女病及产后保健预防等。

3 壮医

壮医外治法从远古时期到现代经历了漫长历史，已成为壮族地区人民防病治病的重要手段和方式之一[35]。RA在壮医学中称为“滚克”，归“发旺”（壮名：Fungcaep）范畴[36]。本病主要病因病机为“龙路受阻，肢节疼痛”“火路不通，感觉异常”，外邪毒气侵犯人体，“三道”“两路”气机失调，阻滞不通，机体阴阳失衡，而发本病[37-39]。治疗上以解毒、补虚、调气为主要治则，以祛风散寒、清热除湿、解毒通络、益气补血为主要治法，配合由表及里、从浅至深、从局部带整体的外治法达到通痹阻、畅两路之效，常用外治法有针挑、药线点灸、药物竹筒拔罐、刮痧排毒等多种特色疗法，通过刺激病所，驱毒出外，达到治疗目的。

3.1 壮医针挑疗法 壮医针挑疗法是以壮医理论学说为指导，用三棱针挑刺人体病变部位或特定穴位，调节“嘘”“勒”与脏腑功能，疏通“龙路”“火路”之阻滞，驱毒外出、补益正气[38]，具体手法按病情所需开展。钟丽雁等[40-41]分别以60例、180例RA患者为研究对象，以壮医针挑疗法治疗RA，有效率皆为90.00%。

3.2 壮医药线点灸疗法 壮医药线点灸疗法日久岁深，广泛应用于广西壮族民间。本法以祛风除湿、散寒消肿、通络之效的壮药泡制的苎麻线点燃，予珠火迅速灼灸患者体表病变部位或特定穴位，达到解毒、补虚、调气的目的[42]。肖敬等[43]以壮医药线点灸联合壮医火针治疗35例RA，疗效颇佳。蒋耀平等[44]观察壮医药线点灸疗法治疗RA患者，可有效降低IL-17、IL-23水平。徐宏等[45]研究表明，壮医药线点灸治疗RA患者可降低其血清TNF-α和IL-1β水平。

3.3 壮医药物竹筒拔罐疗法 壮医药物竹筒拔罐疗法[46-47]是以广西道地药材研制的壮药水加热特制竹罐，吸拔于选定部位上，留置3～5 min后针刺放血该部位，再将热竹罐吸附于同部位5～10 min的一种治疗方法。具有温经散寒、祛风止痛、通“二路”等功效。黄正干[48]将150例RA患者分为壮医药物竹筒拔罐法治疗组和对照组进行研究，治疗组治疗后的疼痛评分、治疗优良率明显优于对照组（P＜0.05）。曾振东等[49]将417例痹证患者分为壮医药物竹筒拔罐法对照组和空罐治疗组进行研究，治疗组总有效率为90.71%，优于对照组 85.51%（P＜0.05）。卓秋玉等[50]将60例RA患者随机分为2组，治疗组30例在对照组治疗基础上配用壮医药物竹罐疗法，治疗组总有效率（93.33%）明显高于对照组总有效率（70%），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 壮医刮痧排毒疗法 壮医刮痧排毒疗法[37]是使用小汤匙、瓷碗、竹板、药物植物工具等特殊器具，将其涂擦上茶油、酒等中介物质，在人体肌面来回刮动以促进血液循环，起到活血化瘀、祛瘀生新、抗炎止痛的一种治疗方法。

壮医外治法治疗RA除上述疗法外，还有火攻疗法、棒疗法、熨疗法、热敏探穴针刺疗法、皮肤针疗法等多种疗法，对于治疗RA亦有较好疗效。如李晶晶等[51]利用WHOQOL-BREF量表分别评估火针疗法、常规针刺、埋线疗法治疗RA，研究表明火针疗法效果优于其他2种疗法。吉星云[52]以60例活动期RA作为研究对象，平均分为壮医火攻疗法治疗组和对照组，研究表明在证候积分量化级评分表评分、ESR、CRP方面治疗组均优于对照组。

4 蒙医

RA在蒙医学中称为“图赉病”“协日乌素”“陶列病”，归“陶来”病范畴[53]。《月光医经》记载：“手指及足趾关节挛缩、屈曲和活动功能丧失，寒性陶列病也。”《通瓦嘎吉德》曰：“起初赫依、齐素相搏，侵犯骨骼，由脚拇指起始传至脚跟，继而扩散至筋、筋膜、骨骼、关节。”本病病因病机为外界邪气侵犯三根（赫依、希拉、巴达干）及奇素、黄水，引起三根及奇素、黄水功能失衡而致病[54]。治疗上以促消化、活血、舒筋、清热、燥黄水、调理人体三根体素、辨证施治为主要原则[55]。蒙医传统外治法多达20余种，具有调节三根、改善气血运行、消肿止痛、促进关节活动等功效[56]，其中常用于治疗RA的有蒙医药外敷疗法、蒙医药浴疗法（阿日善疗法）、蒙医沙疗法、蒙医五疗温针疗法、放血疗法等。蒙医药外敷疗法使用特制蒙药外敷于机体病变部位或相关穴位，其嘎日迪外敷剂、合日呼-5汤和盐热敷广泛应用于临床，疗效显著。敖德德等[57]对1 551例寒性风湿性关节炎患者进行蒙医药浴疗法治疗后，患者生活状态和工作能力总恢复率为99%。白明琴[58]研究发现蒙医沙疗法能有效减轻关节疼痛症状和改善疾病活动度。蒙医放血疗法和藏医学有相似之处。

5 土家医

土家医将RA称“肿节风”，归“借及糯梯地”范畴[59]，他们认为本病与风寒湿三种邪气关系密切，并以“三元学说”为理论指导，根据病因将其分为“唯气论”“唯阳论”[60]。治疗上，内治与外治皆遵循“八原则”“七治法”[59]以达疗效。土家医更崇尚外治法治疗RA，而对于外治法的推崇，尤如清代医家吴机师所言：“外治之理即内治之理，外治之药也即内治之药，所异法尔，医理药性无二，而法则神奇变幻。”土家外治法是集“刀、针、火、药、水”五术为一体，开展有麝针、雷火神针、赶油（酒）火、土家医扶阳罐、扑灰、药浴、药熏蒸、药外敷等几十种特色疗法[61]。

5.1 土家医雷火神针疗法 土家医雷火神针[62]是土家族人民自制的集火疗、针刺、药物3种方法为一体的外治法工具。具体操作：根据病变部位选择所需神针型号，将神针加热至100℃，冷却至40～50℃后运用“神针”刺入病变部位、经络穴或阿是穴，捶打10次，再加热至40～50℃，循环往复7次，达到消肿止痛、散瘀通络、祛湿除痹一种方法[63]。彭芳胜等[64]将120例风湿病患者分为65例土家医雷火神针疗法治疗组和55例布洛芬缓释片口服对照组，研究表明治疗组在改善疼痛指数、肿胀指数、压痛指数、握力指数、部位指数5方面优于对照组（P＜0.05）。

5.2 土家医扶阳罐疗法 土家医扶阳罐是以红外线照射为基础，使病变组织生热，再以土家药浸泡的温热罐循经走穴和刮拭，以达祛风散寒、温经通络、消肿止痛之效[65]。龙贵梅等[66]以扶阳罐改善土家医风湿病痹痛进行临床研究，发现土家扶阳罐治疗风湿痹证在缓解疼痛、消除肿胀、减轻压痛方面有疗效显著，同时更能有效降低ESR、CRP水平。

5.3 赶油（酒）火疗法 赶油（酒）火疗法[60-67]是土家医火攻疗法之一，是土家医用指腹反复蘸取介质物（烧烫的桐油/酒）拍打于病所，进行烫、摸、揉、按的一种治疗方法。具有温经散寒、行痹止痛之功。赶油火疗法与赶酒火疗法区别在于使用的介质不同。叶丰宁[68]研究发现，针对RA的治疗，赶油火疗法在总有效率、VAS评分、晨僵的时间、双手握力指数、压痛、肿胀关节数目方面均优于中医电针疗法。

土家医学外治法历史悠久，和中医学外治法有很多相似之处，又有其独特之处。对“不肯服药之人，不能服药之症”，更显其独特疗效，具有简练方便、价格低廉、方法多样、疗效显著、毒副作用小等特点。

6 哈尼医

哈尼医学经典著作《哈尼族单验方》[69]共收录方剂1 940首，其中治痹证方剂172首，总数居各类疾病首位。外治法在哈尼医学中占据重要位置，哈尼族医外治法有拔竹筒疗法（薄恰恰）、放血疗法（行丛都）、针挑疗法（阿我丛）、刮痧疗法（脚来欧）、药浴疗法（纳气松）、揪捏疗法、灯心灸法等多种疗法[70-71]。大部分外治法与中医外治法相似，但所应用的工具、手法、药物特具地域性和民族特征。

7 其他

维吾尔医学认为RA属“穆帕斯里”范畴[72]。经典著作《买赫孜奴里木非尔达提》中记载：“有时在热性气质的作用下，有时在寒性气质的作用下还有时在干性气质的作用引起此类疾病[73]。”在检索文献、收集资料时，笔者发现维吾尔族人民有治疗RA的独特外治法，但无较为完整的理论体系。目前有文献记载维吾尔族医学对RA活动期的中医特征研究、相关指标分析、中医证型及实验室指标分析[74-77]。纳西族、水族、羌族、畲族、侗族、朝鲜族等少数民族外治法丰富，如畲族有刮、捏、熏、吹、熨、抓筋等外治法[78]，朝医有熏肪疗法、朝药药枕法、太极针法、朝药导引疗法等，但针对外治法治疗RA却没有详细记载和理论体系。

8 小结

收集、整理、发展民族医药不仅能弘扬民族文化和保护文化多样性，亦符合国务院印发《“十四五”中医药发展规划》中对少数民族医药科技的传承创新，更能完善民族医药理论体系、扩大诊疗范围、提高临床疗效和增强民族医药基层服务能力。

笔者查阅近20年国内民族医药外治法治疗RA的文献，以期整理RA新的治疗方式，与中医药相结合，更好地服务于RA患者。但在收集、整理文献的过程中也发现一些不足之处：1）如一些民族地区地域性较强，仍沿用独立语言，尚无较为系统的文字发展传承，这给收集、统计工作带来不便；2）某些民族外治法较为丰富，但针对防治RA尚未有专门著作或记载，只叙述为治疗“关节痛”或“痹证”，很难定位是否治疗RA。应进一步加强民族医药防治RA的外治法研究，汲取民族医药特色，合理开发药物资源，发挥其在RA治疗上的优势，同中医药外治法相结合，寻找更多、更便利、更有效的特色诊疗方法，发展民族医药。