基于数字化医疗的老年慢性病病人自我管理现状及对策

杨晶晶，姜 旭，黄卫东

长春中医药大学护理学院，吉林 130117

2020 年，我国60 岁及以上的老年人口总量为2.64亿人，已占总人口的18.7%，其中65 岁及以上人口占总人口的13.5%[1]。老年人生理功能的衰退和长期不良的生活习惯等导致慢性病的患病率逐渐增长至全人群患病率的4.4 倍[2]。随着现代医学的飞速发展和老龄化进程加速，老年慢性病自我管理逐渐成为社会的焦点，有效的自我管理模式对于控制慢性病发展、改善病人生活质量、促进社会人口的健康均具有重要意义[3]。目前，国际上对于老年慢性病病人自我管理尚未形成统一的模式及标准，我国主要从生活方式、健康知识讲座、康复干预、随访、服药依从性、技能等维度进行全方位的分析、评估及指导，进而提高老年慢性病病人自我管理意识，实现健康管理效果的最大化[4]。

1 数字化医疗视域下老年慢性病病人自我管理困境

1.1 数字化困境 数字化医疗对老年慢性病病人赋能作用体现不充分，导致老年人数字化使用率较低。据中国互联网络信息中心(CNNIC)发布的第47 次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至2020 年12月，我国手机网民规模为9.86 亿人，但从年龄分析，我国“银发网民”(60 岁及以上)仅占全部手机网民的11.2%[5]。数字化医疗在疾病预防、康复、护理、诊疗等方面可以起到促进作用，感知有用性是影响数字化医疗使用的最关键、最根本的因素[6]。而老年慢性病病人因听力和视力下降，学习能力、接受新技术能力有限，思维迟缓等原因，缺乏使用智能手机的经验，对数字化的感知性、易用性不高，进而影响老年慢性病病人对数字化视域下慢性病自我管理的接受行为。心理鸿沟、技术鸿沟成为横亘在老年人面前的两大难题[7]，导致老年数字化普及率低。老年人对数字化医疗视域下自我管理的认识存在片面化、反对化等现象，不能体现自我管理的优势。老年人接触、使用数字化呈规律性梯度下降，互联网普及率减少，数字鸿沟不断扩大[8]。究其原因，一方面没有人教老年人使用，老年人遗忘曲线短，学了易忘，缺少能随时咨询的人；另一方面，老年人普遍对智能手机感到“有障碍”，害怕使用网络，害怕陷入网络诈骗。

1.2 数字化健康自我管理缺乏人文关怀的融入 老年慢性病自我管理人文关怀包括生理、心理、社会和灵性的关怀[9]。陈佳佳等[10]研究表明，人文关怀有利于老年慢性病病人心理健康水平、社会活动能力和日常生活能力。但老年慢性病病程长、致残致死率高、恢复慢以及医疗费用高等[11]，常造成老年慢性病病人及其家庭沉重的经济负担，病人更易出现焦虑、抑郁及自卑等严重的负性情绪，更需要多维度、多层次的人文关怀[10]。家庭医生及护士在帮助老年慢性病病人治疗疾病、防治并发症、促进健康的同时，需要依据心理健康维护服务，给予病人及其家属心理上的支持、疾病的同理心，并鼓励社会各界从自身专业出发，构建长期的支持系统，根据疾病的不同阶段提供具有针对性、科学有效的健康管理指导方案，充分提高病人的心理健康水平和抗焦虑能力，为老年慢性病病人提供放心、温暖和优质的服务，使老年慢性病病人更为信任和满意。综上所述，对于老年慢性病病人自我管理来说，给予人文关怀，且护理关怀措施具有针对性，可以有效提高慢性病病人自我管理意识。

2 数字化医疗视域下老年慢性病病人自我管理研究现状

2.1 干预内容 Peters 等[12]通过横断面调查发现，慢性病共病病人的自我效能低下与更差的生活质量相关。但国内外学者对于慢性病健康自我管理干预内容的观点不尽相同。Mensorio 等[13]通过互联网对慢性病病人进行自我管理干预，帮助病人逐步建立健康的饮食习惯并增加体育锻炼频率，进而实现健康生活方式。研究指出，e-Health 是数字化医疗慢性病健康自我管理发展的必然趋势，需要积极探索其在慢性病管理依从性、延续护理、身心健康等领域的应用，为慢性病病人提供精湛的护理技术和优质的护理服务[14]。

综合不同学者的观点及文献回顾结果，本研究认为老年慢性病病人健康自我管理内容主要包括医疗和行为管理、角色管理、情绪管理3 个维度。①医疗和行为管理。在生活方式上，基于数字化视域，由专业人员审核健康小常识、健康美食等链接、视频，全方位、全过程帮助老年慢性病病人筛选有效、科学的信息，并借助公众号、小程序等互助平台推送，开设反馈模块，鼓励慢性病病人将健康自我管理情况进行打卡，使老年慢性病病人能够科学规律合理膳食、正确安全运动，养成健康行为。在技能上，指导老年慢性病病人掌握疾病监测技能并将监测结果记录在电子日志的方法。由医生和护理人员通过微信健康管理小组根据慢性病病人疾病当前状态进行辨证施护，为其制定个体化的健康教育计划，通过语音聊天、视频通话、上门随访督促慢性病病人完成血压、血糖等指标的监测、记录，对于每天没有及时进行记录的慢性病病人给予温馨提示，以保证病人可以坚持做好记录，从而强化病人对行动计划的依从度。用药方面，将老年慢性病病人进行分组管理，借助大数据视域下的互助平台，基于老年慢性病病人数字素养，适度开展人工干预服务，与老年人互动，通过面对面、微信健康管理小组、微信小程序、电子药盒等方式指导督促老年慢性病病人遵医嘱按时、定量正确服药。并发症预防方面，以人为本，基于不同病种的慢性病病人需求、疾病状态或时期、护理问题优先次序、病人个人体验、社会背景等维度确定并发症干预目标，通过护理人员设置的温馨提示卡片、小视频使慢性病病人了解慢性病相关并发症症状的预防、早期识别、发生后的处理手段及就诊指南。同时，将人文关怀融入老年慢性病病人的各诊疗阶段，护理人员对已经执行计划的效果进行随访跟踪和评价，并根据评价的结果对未来的护理实践提供修正建议。②情绪管理。根据慢性病病人需求及网络测评结果对慢性病病人进行情绪疏导，指导老年慢性病病人控制情绪，保持乐观，鼓励病人与相同疾病病人进行交流学习。③角色管理。通过微信健康管理小组帮助慢性病病人找到兴趣爱好相符的伙伴，多进行交流，发展兴趣爱好；帮助慢性病病人维持日常角色，承担疾病能力范围内的相关工作或家务。

2.2 干预模式 慢性病自我管理干预模式旨在帮助病人从被动接受转向主动参与的角色。陈雪等[15]研究发现，基于信息-知识-信念-行为模式(IKAP)，将信息、知识、信念、行为统一化，可以提高老年病人自我管理认知水平，改善行为，养成健康的生活方式。“互联网+”慢性病自我管理组建团队后，通过网站、自媒体平台、即时通信、App 等方式进行干预，并进行效果评价，可以有效提高病人的治疗依从性，体现了联合不同网络形式的优势在实现老年慢性病自我管理上的可行性和有效性[16]。格林(PRECEDE-PROCEED)模式是全面系统、持续动态、科学有效的老年慢性病病人健康干预模式[17]，同时，慢性病自我管理计划模式对老年慢性病病人主动采取健康行为、提高药物依从性及慢性病的一级预防、三级预防起到积极作用[18]。相关研究表明，采用慢性病自我管理计划模式的老年慢性病病人可以更好地参与社交活动，减轻压力，改善自身健康状况[19]。综上所述，老年慢性病病人健康自我管理融入数字化及人文关怀尤为重要，数字化医疗可以系统考虑老年慢性病病人疾病情况、经济情况，进而形成网络化、个体化、多元化的健康自我管理干预模式。

融入人文关怀需要有一定的理论支持。目前，老年慢性病病人自我管理相关理论研究颇多，本研究主要剖析社会认知理论与自我效能理论。社会认知理论的核心观点是三元交互决定论，即个人的认知、环境与行为三者之间是相互决定、相互作用；个体认知、环境共同作用于行为，且它们之间也会交互作用，环境因素也会对个人的认知产生影响[20]。Lin 等[21]通过整合社会认知理论和感知交互性研究健康信息交换的前因，发现人与人的交互作用和人与信息交互作用对健康管理能力的结果期望有显著影响。1978 年美国心理学家Bandura[22]首次提出自我效能理论。近年来，自我效能理论不断应用到慢性病自我管理，主要集中在行为能力和知识的获取过程,或行为发生的动机过程,促使知识和行为有效转化[23]。老年慢性病病人社会支持包括客观支持、主观支持2 个子维度，一般自我效能均与主观幸福感相关，自我管理过程中融入有效的自我效能可以帮助病人保持积极思维方式和心态[24]。因此，对老年人进行健康风险评估和健康评价，从认知、情绪、行为等维度将人文关怀融入数字化视域下自我管理的全过程尤为重要。

3 数字化视域下发展基于人文关怀理念的自我管理的建议

3.1 落实三位一体管理，统一健康自我管理标准 政策改革是发展健康自我管理的催化剂，目前国家已经制定适用于老年慢性病病人发展政策，但没有出台相应的日程表[25]，因此，应积极落实国家-政府-社区三位一体管理理念，出台一系列法律法规政策，并制定全国统一的慢性病自我管理标准、指南等,地方政府严格监管健康自我管理各个环节，鼓励社区建立长效机制并采取有效干预措施[26]。在加大扶持力度、健全筹资制度的同时，鼓励社区积极探索大数据视域下如何将人文关怀融入老年慢性病病人健康自我管理的全过程。

3.2 强化健康自我管理干预，践行人文关怀理念 在数字化医疗视域下，实现有温度的老年慢性病病人健康自我管理关键在于以病人生命周期为中心进行纵向数据整合。徐圆等[27]研究指出，通过专业护理人员主动健康教育、家庭成员的健康教育、“医院、病人、家庭”网格化联合管理、组建多学科团队等多途径干预可以帮助病人在日常生活中正确认识并执行疾病管理，提升其日常活动能力和生活质量。由此可见，多维度获取医疗数据有利于老年慢性病病人的认知更加完善，老年慢性病健康自我管理可借助社区健康管理平台，根据老年慢性病病人人群特点，制定特色方案，通过公众号、微信健康管理小组等方式，给予老年慢性病病人持续性强、可及性高的健康督导及专业指导，对老年慢性病病人的自我管理进行监督和督促，在践行人文关怀理念的同时，提升慢性病病人自我管理效能，助力慢性病控制率的提升。

3.3 缩小老年数字鸿沟，发展数字化医疗 2020 年，国务院办公厅印发《关于切实解决老年人运用智能技术困难的实施方案》，鼓励各地区、各部门完善法规、规范，保障老年人使用智能技术过程中的各项合法权益和信息安全，加强工作协同和信息共享，加快建立解决老年人面临“数字鸿沟”问题的长效机制[28]。因此，应制定缩小老年数字鸿沟的专项政策，鼓励社会多层面、多部门共同参与，加强沟通和监管，完善老年智慧教育的行业标准，为老年人智慧教育的具体实施提供规范化指导[29]。降低数字化准入门槛和提高老年群体的数字技能可以有效缩小“银发数字鸿沟”。数字化医疗服务供给端需要主动面向老年慢性病病人，帮助老年人有效地探索一套适应其慢性病管理及需要的互联网运用版本[30]。鼓励相关部门大力开展数字化运用的教学，师资队伍建设由社区工作人员、高校志愿者、老年大学教师等组成，加强网络引导和陪伴，保证教学的连续性，按照一定比例为老年慢性病病人配备志愿者，随时解决老年人学习后再次遗忘的问题[25]。

4 小结

随着《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》相继出台,“健康中国”的长期战略得到了进一步细化，并强调面向全人群提供覆盖全生命周期、连续的健康服务[31]，老年慢性病病人健康管理引起社会广泛关注。注重老年慢性病病人数字化困境及人文需求，将人文关怀理念融入健康管理环节，有助于老年慢性病病人获取和利用有效资源，提升其健康自主管理执行能力及解决问题能力。