立足血瘀病机浅析以经方论治精索静脉曲张

苏艺峰 陈其华

精索静脉曲张是男科常见疾病之一，其在男性人群中的发病率为15%～20%, 在不育男性中发病率为25%～40%[1]。本病多发于青壮年男性，因各种原因导致蔓状静脉回流受阻，睾丸血流动力学异常，可引起精液异常、睾丸萎缩、男子不育、阴囊坠胀不适、阴囊潮湿[2]。精索静脉曲张是西医病名，中医属“筋疝”“筋瘤”“偏坠”“不育”“阴汗”“瘀血”等范畴[3]。根据八纲辨证和气血津液辨证，精索静脉曲张的基本病机可归纳为湿、寒、热、虚、实、瘀，而血瘀是核心病机。张仲景是瘀血学说的奠基人[4]，其所创立的《伤寒杂病论》具体论述了瘀血病的治法方药。张仲景虽然没有提及精索静脉曲张的治疗，但仲景言“虽未能尽愈诸病, 庶可以见病知源。若能寻余所集, 思过半矣”，如以病机为关键，古方今用，将仲景治病思路和处方用于精索静脉曲张的治疗，对于拓展经方在现代临床疾病中的运用具有重要意义。

1 血瘀是精索静脉曲张的核心病机

1.1 血瘀是精索静脉曲张的关键病理因素

精索静脉曲张因其导致不育及睾丸萎缩而受到重视，因此多数医家认为本病病机以肝肾亏虚为本，瘀血内生为标，病位在肝肾，肝肾亏虚为本，兼有瘀血阻络、湿热阻络、肝气郁结等[5-7]。根据精索静脉曲张的体征，可归纳为中医学中“筋瘤”“筋疝”范畴，《医林改错》明确指出：“青筋显露，非筋也，现于皮肤者血管也，血管青者，内有瘀血也。”

精索静脉曲张多发生于青壮年，多数患者并无明显虚象，若是单纯以精液质量差而断其以虚为本显得苍白。王清任认为“本不弱而生病，因病久致身弱，自当去病，病去而元气自复”，精索静脉曲张多是先有瘀，随着瘀血程度不断加深，日久脉络不通，不通则痛，瘀血不去，新血不生，血不养精，血不生精，最终可导致不育。现代医学认为由于精索内静脉瓣膜发育不良或缺失而导致血流瘀滞、压力增高, 血流阻力增大, 睾丸供血减少,影响精子质量而出现不育。秦国政教授[8]结合多年临床实践和中西医理论，认为血络瘀阻是精索静脉曲张的基本病机，并指出不能因本病可能导致不育而被肾主生殖、脾肾相生等理论制约，盲目认为肾虚或脾肾两虚是本病的基本病机。袁少英教授[9]认为“瘀”是精索静脉曲张导致不育的主要病因，瘀血内阻、瘀热伤阴是本病的基本病机。可见血瘀是导致精索静脉曲张的关键病理因素。

1.2 精索静脉曲张有血瘀证的临床特点

血瘀证以疼痛、肿块、局部青紫,舌质紫暗、有瘀斑瘀点、 脉涩等为辨证要点，同时可伴有其他临床表现。现代医学认为，精索静脉曲张是一种血管性疾病，由血液回流受阻，静脉瘀血所致。因血液循环障碍，轻者可通过现代技术发现静脉异常，重者可触及或看到阴囊表面显露的青筋，此乃局部瘀血之征；患者多伴有会阴部疼痛，多因瘀血阻滞，不通则痛。瘀血内停阻滞气、津、液、精的输布运行，血不利则为水，多伴有阴囊潮湿，局部汗出较多。查其舌脉，病情较轻者多无异常，病情较重者多伴有舌质紫暗，舌下络脉迂曲，脉涩。

1.3 瘀血是精索静脉曲张治疗的靶点

《血证论》中提出了“凡血证，总以祛瘀为要”。对于因“瘀”所致的不育，要以祛瘀为主。《儒门事亲》说：“其药之用也，不鹿茸、巴戟，则杜仲、苁蓉；不附子、乌头，则干姜、官桂；不楝实、 香，则金铃、补骨脂。朝吞暮饵，曾无殊效”，在治疗上提出“疝本肝经宜通勿塞”论，单纯使用补肾壮阳之品难以奏效。袁少英教授[10]临床上常运用丹红通精方治疗精索静脉曲张性不育，可明显改善患者精液质量。方中失笑散和水蛭共为君药，皆有活血祛瘀、通经活络的作用。疼痛和不育是患者寻求治疗的主要原因，在治疗上手术结扎血管是现代医学基本治疗方法，而其目的是减少精索静脉的血液，直接改变了瘀血形成的解剖结构，研究表明[11]手术对缓解阴囊潮湿有明显的效果，且能在一定程度上逆转睾丸受损，改善精液质量。基于此，可知本病在治疗中应以祛瘀为要。

2 活血祛瘀是精索静脉曲张的总则

张仲景首次提出“瘀血”这一病名，并描述了瘀血的临床表现并总结出其证治规律。根据《伤寒杂病论》的记载，可将导致瘀血形成的病因归纳为寒、热、虚、实、湿，血液运行需要气的温煦与推动，气寒则血凝，气虚则血停，气滞则血瘀，湿阻则血瘀。仲景就瘀血形成的的不同病因设立了不同的方药，主要包括虚劳干血之大黄蛰虫丸、黄芪桂枝五物汤，瘀血阻络之鳖甲煎丸、下瘀血汤、抵挡汤、抵挡丸，湿瘀互结之桂枝茯苓丸、当归芍药散，寒凝血瘀之温经汤、当归四逆汤，气滞血瘀之枳实芍药散、四逆散，确立了瘀血治疗的多种法则：活血利湿祛瘀、理气活血祛瘀、温经散寒化瘀、缓中补虚以祛干血、活血通络以消癥等[12]。

2.1 活血利湿以祛瘀

精索静脉曲张患者临床多会出现阴囊潮湿[13]，笔者认为此乃仲景所说“血不利则为水”之外象，血运不畅可导致津液输布异常，精索静脉瘀滞则可出现阴汗，对于以阴囊坠胀、局部潮湿为主要表现者可选用桂枝茯苓丸、当归芍药散等方以活血利湿以祛瘀。

桂枝茯苓丸治疗癥瘕合并妊娠漏下不止而设，但根据其药物组成，以方测证，方中桂枝温经通络，桃仁、丹皮活血化瘀，芍药配伍茯苓活血利水，方中寒温并用，瘀久郁热，丹皮可凉血散瘀，对于湿瘀互结者效果明显。徐吉祥[14]统计269例采用加味桂枝茯苓丸治疗的精索静脉曲张型不育症患者，有效率达86%。杜宝俊等[15]研究表明桂枝茯苓胶囊能够提高精索静脉曲张性不育患者的精液质量, 缩窄Ⅰ度、Ⅱ度精索静脉管径。

当归芍药散由当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻六味药组成，全方共奏调和肝脾，活血祛湿之效。临床有部分患者饮食不节，脾胃内伤，脾失运化，痰湿内生，阻于精室，血络不通，出现精索静脉曲张。崔云教授[16]认为对于精索静脉由于湿瘀阻络所致者，治疗上可选用当归芍药散健脾化湿，活血通络，治疗后期加入补肾固本之药。

2.2 理气活血以祛瘀

精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2%～10%，表现为患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛[2]。唐荣川认为疼痛是由于瘀血“堵塞气之往来,故滞碍而痛”，治疗上以理气活血化瘀为主。宾彬教授[17]认为阴囊疼痛与肝失疏泄、瘀血阻络有关，临床运用疏肝通络止痛法治疗阴囊疼痛效果显著。研究表明，四逆散可有效改善小鼠耳廓静脉及舌静脉微循环[18]。金保方教授[19]认为精索静脉曲张多因肝经血瘀，临床运用四逆散合金铃子散加减以疏肝活血治疗精索静脉曲张所致腹股沟疼痛。

2.3 温经散寒以祛瘀

杨仁斋《仁斋直指方》中云:“气滑则血滑,气寒则血凝”，患者常表现为形寒畏冷或睾丸冷痛，舌暗，脉涩，临床属于虚寒瘀阻者，可选用温经汤，黄煌教授提出温经汤体质一说[20]，认为此类体质之人多表现为体型瘦弱，肌肉松软，小腹冰凉，喜温喜按，面色少华,皮肤干燥，尤其是口唇、手、脚及下肢皮肤粗糙，虽多见于女性，男性亦不少见。赵淑艳等[21]运用温经汤治疗精索静脉曲张不育证30例，总有效率达到70%。曾庆琪教授[22]在临床中也多运用温经汤治疗虚寒瘀阻型精索静脉曲张。

2.4 缓中补虚以祛干血

精索静脉曲张被WHO列为导致男性不育症的首要因素，而大多数医家基于“肾藏精，主生殖”理论,多从肾论治，用药也多为补肾生精之品，而笔者临床发现中重度精索静脉曲张患者多出现精子质量下降，阴囊表面青筋显露，局部潮湿多汗，睾丸坠胀，性生活后加重，失眠多梦,舌暗淡或暗红，有瘀斑瘀点，舌下络脉青紫，脉虚涩或弦涩等虚劳之象，而血液瘀滞贯穿本病始终，整体符合虚劳干血。以上虚实夹杂之象多是随着瘀血程度的加深而逐渐显现，瘀血既是病理产物，同时也是致病因素，瘀血不去，新血不生，不通不荣，最终形成恶性循环。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇载:“五劳虚极羸瘦, 腹满不能饮食, 食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫俱伤, 内有干血, 肌肤甲错, 两目黯黑, 缓中补虚, 大黄蛰虫丸主之”，本方既可以补虚以缓不荣之虚象，又可攻瘀以化内结之干血。王悦良等[23]研究发现加味大黄蛰虫颗粒可改善精索静脉曲张的“微环境”促进精子发育成熟。

2.5 活血通络以消癥

《灵枢·百病始生》中说：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息……稽留而不去，息而成积，或著孙络，或著络脉”，孙络是脉络末端最小的分支，精索静脉曲张属于脉络末端的血络不畅，且位于少阳肝胆循行部位，病机为瘀阻少阳络脉。

鳖甲煎丸以柴胡剂为基调，主治少阳络脉瘀阻，而血不利则为水，瘀血日久伤正，因此辅以活血利水祛湿及扶正等药物。本方构成精妙，由柴胡桂枝干姜汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤、下瘀血汤等多方合成，王氏《绛雪园古方选注》认为：“鳖甲煎丸都用异类灵动之物，若水陆，若飞潜，升者降者，走者伏者咸备焉”，方中借用鼠妇、蜣螂、蛰虫、鳖甲等虫类药物的蠕动、啖血之本性搜剔祛瘀[24]，具有活血利水、消癥祛瘀、化痰散结、疏肝理气、补肾填精等多种功效[25]，现集中用于肝纤维化治疗，而其关于精索静脉曲张的临床运用研究尚少。笔者认为可将鳖甲煎丸用于精索静脉曲张的临床治疗中，制以丸剂，缓攻缓消。

3 结语

对于精索静脉曲张的治疗，临床主要以改善患者症状和提高精子质量为主。目前精索静脉曲张的中医治疗多为各家经验用方，难以形成体系化。本文立足于“血瘀”病机，从仲景诊治“瘀血”病的思路出发，提倡运用经方。精索静脉曲张为慢性疾病，起病隐匿，病程较长，单纯祛瘀易伤正，治疗上可遵仲景之法，汤药急取，丸剂缓攻，攻补兼施，辨证论治，随机加减，必要时联合手术治疗。为临床构建精索静脉曲张的中医经方诊疗提供思路与借鉴，值得进一步探讨及研究。