周平安教授临证运用细辛经验

谢洁 刘肇恒 王域辰 郝庆勋 李阳 焦扬

周平安(1939-2017)，第四批全国名老中医经验继承指导老师，第三届首都国医名师，著名呼吸、热病、疑难病专家。周平安教授主张在完整继承、熟练运用中医辨证论治思想的基础上，充分借鉴现代医学的知识和方法，发扬中医，创新治法，解决临床疑难问题。周教授常结合中医传统本草理论和现代中药药理学研究成果，发掘中药临床新用，探索药物最适用量，充分发挥中药药效。细辛是一味临床常用中药，周教授有较为深入地研究和广泛的运用。

1 周平安教授对细辛本草药性的认识与剂量研究

细辛(AsarumsieboldiiMiq)是马兜铃科植物辽细辛或北细辛的根和根茎，因“根细而味极辛”而得名，首载于东汉《神农本草经》：“细辛，气味辛、温，无毒。主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年”，被列为上品。 《长沙药解》详述其功效：“细辛降冲逆而止咳，祛寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源。温燥开通，利肺胃之壅阻，驱水饮而逐湿寒，润大肠而行小便，善降冲逆，专止咳嗽。”

周教授认为，细辛正如其名，功效重在一个“辛”字，芳香最烈，善开结气，故辛散温通之效极强，能沟通金水，交通内外，四肢百骸，无所不至，外可入肺经散在表之寒邪，内可入肾经除在里之寒痹，上能祛风外出而通九窍，下能引药直达于骨节。

关于细辛用药剂量的争议很多。《中华人民共和国药典(一部)》中规定细辛每次服用剂量为1～3 g，散剂为0.5～1 g，民间素有“细辛不过钱”之说，医家使用细辛时多很谨慎。“细辛不过钱”之说，始于南宋陈承《本草别说》：“若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞不通者死。”[1]

现代药理研究表明，细辛的毒性主要来源于其挥发油中的黄樟醚，黄樟醚具有呼吸麻痹作用，这与陈承所言“气闷塞不通而死”相符。但当细辛入汤剂煎煮时，挥发油受热易挥发，其毒性成分也会降低[2]，而有效成分挥发得很慢。故而，周教授认为，细辛使用超过一钱并不致命，关键是煎服法和剂型，散剂不超过3 g，水煎服时可以重用，不必拘泥于“细辛不过钱”之说，最多可用到15 g。

细辛剂量与辛散程度呈正相关，用量越大，辛散之性越强。陈士铎治终年累月之头痛，细辛用至一两，便是因为“其邪深入于脑可知，一二钱之散药，安能上至于巅顶，而深入于脑中，必多用细辛、川芎、白芷以大散之”。周教授使用细辛剂量也随病情轻重而变化，大致可分为三类：上热下寒，热象重兼郁而不通者，以细辛小剂量佐之，3 g即可；外感风寒、阳气不虚者，细辛用中剂量温之，6～9 g；阳气虚、寒湿重，则细辛用大剂量散之，10～15 g，使用时关注患者的不良反应，由小剂量逐渐增加，再随证变之，同时中病即止，以防温散太过，化燥伤阴。

2 细辛应用治疗临床诸证赏析

2.1 温阳化气，通窍止涕治疗过敏性鼻炎

过敏性鼻炎(变应性鼻炎)是以突然、反复发作的鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀为特征的Ⅰ型变态反应型疾病。周教授认为“变应性鼻炎为一种过敏性疾病，在辨证论治的基础上，不能忽视其免疫功能紊乱的本质”[3]，主张病证结合，专病专方，临床常用柴胡脱敏汤加细辛、五味子为基础方。柴胡脱敏汤由柴胡、黄芩、白芍、乌梅、防风、甘草组成，周教授认为其既能疏风散邪，又有抗过敏的作用，是治疗过敏性疾病的效方，而细辛味辛性温，能配合柴胡、黄芩、防风通阳疏风；五味子味酸善敛，能配合白芍、乌梅收敛固摄，诸药合用，一散一收，一开一合，肺气得降，鼻窍得通。

现代药理研究发现，细辛有很好的抗过敏作用，针对过敏性鼻炎模型大鼠，既能抑制鼻黏膜腺体分泌[4]，又能减轻鼻黏膜上皮组织破坏，改善毛细血管充血和嗜酸性粒细胞浸润的程度[5]。

周教授认为，过敏性鼻炎辨证应首辨寒热，《诸病源候论》曰：“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢不能自收。”临床病机往往寒热错杂，互相转化，如兼见外感风热，或久病风寒郁而化热，此时许多医家常不敢使用细辛，而加大量清热之品，周教授则认为，“细辛主痰结湿火，鼻塞不利”，临证如配伍精当，治疗寒证最佳，热证也可以反其道而行之，在清肺的基础上稍稍用一点，用量要小，一般不超过3 g，去性存用。单单鼻塞严重者，也可单用细辛研末吹鼻，通窍取嚏，也不超过3 g。其他过敏性疾病亦可辨证使用细辛。

2.2 温肺散寒，止咳平喘治疗咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘属于慢性咳嗽的范畴，大多患者无喘息、气急等症状，却存在气道高反应性，临床主要以阵发性、刺激性干咳为突出表现，常遇凉风、油烟、灰尘、说话则咳，咳声剧烈而无痰，反复发作，迁延不愈[6]。

周教授认为咳嗽变异性哮喘的总病机是肺失宣肃，肺气上逆，用药以宣畅气机为主，因其突出表现为咽部干、痒、异物不适感，故治疗关键在于消除干咳诱因，要加强咽喉局部辨证。咽喉干、痒在寒热虚实证候中均可出现，切不可概以津亏肺燥而投凉润，必查舌之色质以辨真伪。

《内经》云“形寒饮冷则伤肺”“病痰饮者，当以温药和之”，周教授认为，一切咳嗽证属肺寒者，全身症状表现为怯弱怕风，舌淡红苔薄白，局部咽喉证见咳嗽感寒而发，遇凉风加剧，早晚或夜间严重，干咳无痰或伴咯少量稀白泡沫痰，必以细辛散肺中寒邪，干姜温肺以化饮，辛散温化并用，使寒饮顿消。经方小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、厚朴麻黄汤等方中均见此配伍。现代药理研究亦表明，细辛能明显松弛气管平滑肌痉挛，延长柠檬酸诱导的豚鼠咳嗽潜伏时间和潜伏次数[7]，镇咳效果显著。寒饮伏肺，凝滞不行，肺气不布而上逆，逆则咳，喘则胀，肺叶肿胀而不得收，可导致寒邪虽去而咳不止的情况，故亦常佐以五味子敛肺气摄肾气，三者同用，有散有收，肺肾同治，是为善后，与仲景“若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两”之意同。周老常用细辛6～9 g、干姜9 g、五味子10 g，并酌情加减使用疏风解表、化痰止咳、润肺健脾等药。

2.3 温肺化饮，温肾散寒治疗支气管哮喘

支气管哮喘是由多种炎症细胞及其组分共同作用的气道慢性炎症，存在气道高反应性，临床以呼吸急促，喉间哮鸣为特征，甚则呼吸困难，肩抬鼻煽，不能平卧，常反复发作，不易根治[8]。

周教授认为，一方面支气管哮喘常感受外寒而诱发，长期反复发作更耗伤阳气，细辛则“味辛而热，温少阴之经，散水气以去内寒”；另一方面，哮喘发作过程中的变应原、理化因素等均可以视为传统中医所讲的外邪贼风，现代医学之气道高反应性与传统中医所论的风盛挛急亦有相通之处[9]，治疗支气管哮喘急性发作时，一味地化痰止咳只能暂时缓解临床症状，更应重视缓解气道痉挛状态。现代药理研究表明，细辛能松弛支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，辅助重塑小气道[10]，故细辛是治疗哮喘的要药。

周教授临床见喘咳不能平卧，痰液清稀多泡沫，喉中痰鸣有声，胸中满闷如窒，面色晦暗清冷者，为水饮内停兼有表寒，常予小青龙汤加减。细辛用量常为6～10 g，外与麻黄、桂枝配伍解表散寒；内与干姜合用温肺化饮、润肾行水；又有芍药，五味子敛气养阴；半夏降逆止咳，治疗寒饮喘咳，疗效甚好。

周教授认为，哮喘阳虚较甚，寒痰胶滞而兼有表寒者，可取麻黄附子细辛汤，单刀直入，温肾平喘，有立竿见影之效，其中麻黄6～10 g、附子6～10 g、细辛6～10 g，水煎服。取附子温肾阳，散陈寒；麻黄宣肺窍，平喘逆；细辛通肾阳，化寒饮；三药配伍，相得益彰，少阴心肾阳虚而喘息剧烈者，非此不克。

周教授曾诊治顽固性哮喘，端坐呼吸，夜以继日，用大量激素而难平者，投麻黄、附子、细辛各9 g煎服，却获良效。

细辛对辅助哮喘患者撤激素也有奇效。周教授根据临床观察，发现哮喘患者服用激素时常表现为阴虚阳亢，减激素和停激素时常表现为肾阳虚，或阴阳俱虚。用补肾益气法治疗，可逐渐撤除激素，消除患者对激素的依赖性。对于已经使用激素治疗哮喘，并表现以阳虚为主的患者，用细辛入肾经，与炮附子、巴戟天、锁阳等温补肾阳药合用，可逐步减少激素使用，最终撤除激素。

2.4 温阳散结，温通经络治疗硬皮病

硬皮病是一种以皮肤各系统胶原纤维硬化为特征的异质性疾病，可见局限性或弥漫性皮肤增厚硬化和肺、肾、心脏等内脏器官结构功能异常，并常伴有免疫异常及微血管病变[11]。大多数患者以雷诺现象为首发症状，即指(趾)端遇冷或情绪激动时出现发白—青紫—变红三相改变，保暖后缓解；病情进展则出现局部皮肤硬化、萎缩、麻木不仁、关节僵硬、活动受限，舌质红苔白，脉沉细等症状。

周教授根据硬皮病的疾病、症状特点，将其归属于痹症之肌痹，实为脾气亏虚，运化无力，则阴阳气不相顺接，卫外不固；又兼风寒湿热等邪气侵袭，阻于皮肉筋骨之间，使气血凝滞，经脉闭阻而发，故以益气养血通络为基本治则。临床上寒证多，热证少，即使部分寒热错杂证，也表现为整体偏寒局部化热，故周教授以当归四逆汤合当归补血汤化裁，结合现代药理学，组成治疗硬皮病的经验方：生黄芪20～30 g，桂枝10～15 g，细辛3～6 g，当归、赤芍、白芍、羌活、独活、威灵仙、皂角刺各10 g，苍白术各15～30 g，鸡血藤20 g，红藤、积雪草、毛冬青各15 g，白芥子6 g，炙甘草6～10 g。其中，黄芪主“死肌”，为益气健脾要药，用量宜大；细辛“一茎直上，下禀少阴，上交太阳”，通肾气，温肾阳，以辛味助桂枝益气补阳、温通血脉，专门针对局部皮肤发硬发凉，具体剂量随症调整：如双手怕冷厉害，遇冷则变白、发紫者，可加大剂量到桂枝15 g、细辛6 g；当夏暑炎热之时或郁久化热者，细辛需减去不用，以防温阳太过[12]；当归、赤白芍养血活血而补阴，并制约细辛、桂枝的燥性，羌独活、威灵仙、皂角刺等祛风除湿、通络散结，总体辛温以散之，甘温以补之，使血气充足，自然经脉通而风湿除。

2.5 下温肾元，上发火郁治疗口疮

口疮为口腔黏膜最常见疾病，表现为口腔黏膜上的圆形或椭圆形溃疡，局部灼痛、痛感突出，具有复发性、自限性特征，常常反复发作、久治不愈[13]。

周教授认为口疮病机关键在于脾胃不和，升降失常，火邪循经上攻熏灼口舌，临床常以甘草泻心汤化裁治疗，处方：生甘草10 g、半夏9 g、黄连6 g、黄芩10 g、干姜6 g、细辛3 g。其中，炙甘草改为生甘草，以其“生用大泻火热”，且能清热解毒；去原方人参、大枣，是因口疮发作期以标实为主，恐滋腻碍脾；细辛作用有三：一者，味厚辛温能散浮热；二者，入少阴经能引火归元；三者，长于止痛。细辛为很好的黏膜表面麻醉药，对口腔黏膜有一定的麻醉作用，可以迅速缓解口腔溃疡引起的疼痛[14]，临证时常配伍白芷止痛并促进创面愈合。

口疮的火分虚、实两类，实火为心火、肺胃蕴热、脾胃积热及外感风热等，表现为口腔溃疡，灼热疼痛难忍，心烦面赤、口干渴饮、舌红苔黄；虚火则多为下焦阳气亏虚，无力潜降而浮动于外，形成的阴火，主要症见反复口腔溃疡，牙痛、长痤疮，却大便稀溏、冷食则泄泻或长期腹泻，腰腹冷或腿足冷，舌胖淡有齿痕。化裁后的甘草泻心汤，辛开苦降，寒热并调，两者均可治。证属上热下寒的口疮患者，若不想服汤药，也可以用一点细辛，碾成面用醋调敷脚心，引火归元，效果也可以，鹅口疮、手足口病同理。若是典型的火热实证，已行清热解毒法颇久，却效果不明显的，可以转换思路，稍稍加用一点细辛，一般用量不超过3 g，取火郁发之之意，使郁火宣畅，给邪以出路。

2.6 散寒透邪，通络止痛治疗头痛

头痛为临床常见病，周教授认为，细辛芳香气浓，性善走窜，尤善走头面，为厥阴、少阴的引经药，厥阴上行巅顶，少阴入肾主骨，细辛能达表入里，作用强烈，有很好的祛风、散寒、通络、止痛作用，治疗全身各处疼痛，尤其是深痛、久痛都有很好的疗效。

临床药理实验亦发现细辛挥发油有极强的镇痛、麻醉作用，对牙痛、头痛、神经性头痛尤其是周围性疼痛疗效显著[15]。

周教授临床常用细辛治疗头痛。陈士铎《本草新编》记载：“细辛气清而不浊，故善降浊气而升清气”，使头目清爽，所以治头痛如神也，其《石室秘录》中有治头痛方：“用黄酒一升，入细辛一两、川芎三两、白芷一两，煮酒，一醉而愈。”细辛、川芎、白芷皆为治疗头痛要药，三药共用，“川芎最止头痛，非用细辛则不能直上于巅顶，非用白芷则不能尽解其邪气，而遍达于经络也”，治疗头痛，尤其是偏头痛疗效显著。川芎活血行气， 善于搜风通络， 上行头目巅顶， 能助清阳之气而利窍镇痛；白芷通经利窍，解阳明头痛之邪，协同增强细辛的止痛效果。周教授临床常用细辛3 g配伍川芎12 g、白芷10 g，水煎来治疗头痛，三经同治，取救破汤之意。若头痛剧烈者，川芎、白芷皆可增至30 g，细辛可增至10～15 g，并加入活血通络、搜风止痛之品。若遇阴天、雨天、大风天头痛加剧，恶寒怕冷者，细辛亦可加大剂量。

3 验案举隅

3.1 外寒内饮之哮喘

患者，男，30岁，2007年7月3日初诊。哮喘反复发作16年余，每年夏季发作，立秋后自行缓解。西医诊断为过敏性支气管哮喘，日常服用氨茶碱，吸入沙丁胺醇气雾剂。一周前遇冷后出现胸闷憋气，咳嗽咯痰，痰白难咯，后半夜严重，喉中哮鸣有声，皮肤起风疹而瘙痒，脉弦细，舌红苔白。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、赤白芍各15 g、甘草6 g、五味子10 g、炙麻黄6 g、白果10 g、桑白皮15 g、紫菀10 g、款冬花15 g、穿山龙15 g、石韦15 g、土茯苓15 g、厚朴10 g、细辛3 g、大枣10 g，14剂，水煎服，日1剂。

二诊：药后患者夜间喘息症状明显减轻，可以整夜安睡，遇冷风仍咳嗽，有少量白痰，舌红苔白，脉弦。处方：上方去五味子、桑白皮、土茯苓，细辛增至6 g，加防风10 g、乌梅10 g、苏叶10 g、半夏10 g，14剂，水煎服，日1剂。患者服药后诸症明显缓解。

按 患者哮喘反复发作多年，肺气虚弱，卫外无力，感受风邪，引动肺络痉挛，肺失宣肃，哮喘急发。此次因遇冷而发，胸闷憋气，哮鸣有白痰，舌红苔白，脉弦细，寒饮症状明显，治当疏风散寒解痉，宣肺化饮平喘，方用柴胡脱敏汤合定喘汤，加用细辛、五味子化饮抗敏；穿山龙、厚朴加强下气平喘；石韦、土茯苓清热祛湿；大枣调补脾胃。二诊喘息好转，仍有遇冷则咳，加重细辛用量至6 g，加用苏叶、半夏来增强温肺散寒之力，同时加用防风、乌梅疏风养血，润燥抗敏。

患者过敏性疾病反复发作，又有遇冷则咳的用药指征，初诊先用细辛3 g化饮抗敏解痉，14剂后痰饮和风邪逐渐化去，夜间喘息症状明显缓解，仍遇冷风则咳，即患者阳虚腠理疏松、寒邪上攻咽喉的表现凸显出来，现代医学看来则是气道高敏感性，故而加大细辛用量，取其温阳散寒抗敏的作用，效果显著。

3.2 血虚寒凝之头痛

患者，男，41岁，2009年8月21日初诊。头痛反复发作多年，平时隐痛为主，每于阴天或雨雪天前，突发剧烈头痛，持续时间不定，自行缓解。现头痛欲裂，形体黑胖，舌质淡黯，苔白，脉弦紧。处方：炙麻黄30 g、桂枝30 g、罂粟壳30 g、甘草10 g、细辛3 g，1剂，水煎服。嘱患者若服药半剂头痛已止，则后半剂不必再服。若一剂不效，亦不可继续服用，需寻他法治疗。

二诊：患者服药1剂后，头痛明显减轻。处方：川芎10 g、赤白芍各12 g、甘草6 g、天麻10 g、钩藤10 g、羌活10 g、白芷10 g、细辛10 g。调理一月余后患者头痛未再复发。

按 患者头痛反复发作，突发突止，实为素体血虚生风，反复感寒，寒入骨髓而发，头痛急性发作时当急则治其标，以温经散寒、通络止痛为法，以大量炙麻黄、桂枝温阳散寒；大量罂粟壳快速止痛；少量细辛辛温走窜，既佐助炙麻黄、桂枝、罂粟壳散寒止痛，又达表入里，引药上行巅顶；甘草甘能缓急止痛，又助桂枝化生阳气。此方药性猛烈有毒，当中病即止。一剂起效，患者头痛缓解后，当缓则治其本，以养血祛风、温阳止痛为法，以周教授自拟活血祛风汤加10 g细辛进行后续调理。

慢性头痛病情复杂多变，必须仔细鉴别虚实寒热，患者头痛皆由雨、雪、阴天诱发且疼痛剧烈，兼之舌脉特征，必是本虚而标实，血虚而寒重。患者初诊仍处于急性发作期，在大量使用温药散寒止痛时，细辛只用了3 g，是因其性温通发散，芳香最烈，直走于头，主要起引药直达病所，并将入骨之寒邪从里向外透散的作用；后期调理时细辛加大用量至10 g，则是针对深重之寒邪，必须大剂量散之才能起效，而患者也耐受良好，最终多年头痛未再复发。

4 小结

周平安教授总结多年细辛的临床运用经验，将中医本草理论和现代药理学结合，认为细辛辛温走窜，温阳化气、温肺化饮、温通经络、散寒止痛，在治疗过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘、硬皮病、口疮、头痛等疾病上都有很好的疗效。

周教授认为，临床用药要全面掌握细辛的药性、药理，要准确、辨证地看待细辛的正面作用和毒副作用，甚至加以利用。细辛有极强的镇痛、麻醉作用，治疗头痛、牙痛等各种痛症效果很好；也可以作为一个中枢镇咳药来治疗久咳、顽咳。但过量使用便会导致呼吸抑制，“气闷塞不通而死”，所以心肺呼吸功能不全，有肺心病甚至呼吸衰竭的患者就要谨慎使用。总之，临床上使用细辛要大胆而谨慎，把握好用药指征，有是证则用是药，剂量由小至大。