章勤教授论治多囊卵巢不孕症经验

陈赟

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是以雄激素增多症、无排卵和多囊性卵巢形态为基本特征的综合征，容易合并月经紊乱、不孕、胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病[1]843。不孕症是指有规律性生活、未采取任何避孕措施至少1年仍未受孕，多囊卵巢综合征所致不孕症(以下统称“多囊卵巢不孕症”)多因排卵障碍导致，其在女性无排卵性不孕中占75%，且妊娠后早期流产率高达30%～50%[2]，给育龄期女性患者的生活及健康带来极大困扰。

章勤教授为浙江何氏妇科流派第五批代表性传承人，全国第六批名老中医药专家学术经验传承导师，博士生导师，长期致力于妇科内分泌疾病、不孕症的临床及研究工作，有着丰富的临床经验。本文就章勤教授诊治多囊卵巢不孕症的经验作一介绍。

1 历代医家对多囊卵巢不孕症的认识

多囊卵巢不孕症在传统中医中并无该病名。根据临床症状，可归属于“不孕症”“闭经”“月经后期”“月经过少”“崩漏”等范畴，历代医家对其论述则散见于“种子”“求嗣”“嗣育”等篇章。

《丹溪心法》中论及：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎”[3]，提出肥胖痰湿可致妇人月经不调、不孕。而肥胖型多囊卵巢不孕症的临床特征常表现形体肥胖、不孕、月经失调等，此与《傅青主女科·种子》中“肥胖不孕”类似[4]。傅山在书中云“人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎……不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也”[5]38，言其“治法必须以泄水化痰为主，然徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺，湿痰不去……方用加味补中益气汤”[5]38。而非肥胖型多囊卵巢不孕症临床特点如身瘦不孕，心烦易怒，月经量少伴后期等，则与《傅青主女科》瘦人不孕类似：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育，一交男子，即卧病终朝……人以为气虚之故，谁知是血虚之故”[5]31，病机为肾虚血亏，肝木失养，治以养精种玉汤补肾和血,养精平肝。明代张景岳在《景岳全书》中提出调经助孕的理念，书中云“妇人所重在血,血能构精,胎孕乃成”[6]899“女人以血为主,血旺则经调,而子嗣、身体之盛衰,无不肇端於此,故治妇人之病,当以经血为先”[6]837。其重视从脾肾入手调经种子，认为“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室”[6]838“调经种子之法,亦惟以填补命门,顾惜阳气为之主”[6]899，其治疗选用左归丸、左归饮、右归丸、右归饮、毓麟珠、赞育丹等不孕名方，至今广泛使用于妇科临床。

2 当代医家对多囊卵巢不孕症的探索

《中医妇科学》在闭经一节中提及本病责之肾、肝、脾三脏，主要有肾虚、痰湿阻滞、气滞血瘀、肝经湿热四证[7]129。在不孕症一节中提及不孕可分为肾虚、肝气郁结、瘀滞胞宫、痰湿内阻四个证型[7]325。可见肾虚、痰湿、血瘀、气滞为两者共同的病因病机。近期国内专家共识[1]认为PCOS排卵障碍其主要证型有肾虚、肝经郁热、脾虚痰湿三大证候。针对肾虚症，采用右归丸、滋肾育胎丸补肾调经助孕；针对肝经郁热，用加味逍遥丸加减疏肝清热，调经助孕；针对脾虚痰湿证，用补中益气汤加减健脾化痰，体现中医药的个体化治疗特色。

近年来另有国内妇科专家明确指出卵巢胰岛素抵抗贯穿于PCOS发生发展始终，是其核心病机[8]。脾虚不运，痰湿阻滞，壅滞胞宫，则病发卵巢胰岛素抵抗，卵巢局部胰岛素抵抗是PCOS发病根本[9]，脾虚痰湿是肥胖的根本，也是胰岛素抵抗导致代谢异常的根本[10]，“强脾健胃”是治疗脾虚不运、痰湿壅滞型PCOS患者胰岛素抵抗所致代谢异常及内分泌紊乱的关键[4]。亦有学者认为，PCOS为痰瘀壅于胞宫，使卵巢体积增大，包膜增厚，呈多囊性改变，导致卵巢功能紊乱，排卵障碍及激素分泌异常，导致闭经、不孕[9]。而肾阴虚型PCOS病人睾酮程度较其他型PCOS病人明显升高[11]，滋肾泻火法能有效降低睾酮,减轻高睾酮的临床表现,且在促排卵方面具有优势[12]。

3 章教授对多囊卵巢不孕症的见解

章教授认为育龄期妇女的多囊卵巢不孕症，其本质为多因素引起的“心-肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”功能紊乱，病位在胞脉，病性属虚实夹杂证。

3.1 肾虚乃发病关键

《素问·上古天真论篇》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。冲任之本在肾，胞脉系于肾，女子先天肾气不足或后天肾气受损均影响顺利受孕。

肾中精气充盛是实现正常排卵的物质基础。卵泡期以阴长为主，阳长为辅。肾阴足，卵子生长发育所需精微物质充盛；肾阳温煦，促进优势卵泡发育，同时使子宫内膜逐渐增厚，且与卵泡发育呈同步性；排卵期，经生殖之精充养成熟的卵子，在肾阳的进一步鼓动下顺利排出。若肾阴亏虚，则易引起卵泡缺乏精微物质的濡养而发育失常，引起成熟障碍；若肾阳亏虚，则导致卵泡启动困难，或排出障碍，同时阳虚无力推动气血运行，气滞血瘀，瘀滞冲任，受孕难成。

同时，肾为生痰之本，肾虚气化不利，水湿聚而生痰，痰涎壅盛于冲任，则胞宫不启。肾虚亦可与心火、痰湿、气滞、瘀血、肝火等实邪并现，导致“心-肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”功能紊乱，从而造成闭经、不孕、癥瘕、肥胖、痤疮、多毛、脱发、卵巢呈多囊样变等诸症出现，即PCOS的发生。

3.2 肾虚常合并脾虚

肾为生痰之本，脾为生痰之源。脾虚是多囊卵巢不孕症的另一重要病因病机。脾气健运，则水谷精微得以运化，气血得以生产；若脾运失健，则易水湿内聚，痰涎壅盛，滞于冲任，表现为月经稀发、闭经、不孕，常伴形体肥胖、肢软乏力、头身困重、带下量多、胸闷泛恶、喉间多痰、舌质淡苔薄腻或有齿痕，脉细滑或沉涩等脾虚湿困表现，该证型临床上也较为多见。

3.3 重视情志因素

多囊卵巢不孕症患者大多存在精神心理方面的问题，其中以抑郁、焦虑为主，痤疮、多毛症、不孕症和BMI增加与PCOS患者的不良情绪和痛苦增加可能有关[1]845。临床就诊的患者常伴有焦虑、多思、失眠等表现。思虑过度伤及心脾之血，阴血不足，心气郁结，同时肝之疏泄异常，胞脉气滞血瘀，生殖轴功能紊乱，导致不孕症发生。章教授在临诊时往往重用理气解郁之剂，同时配合语言宽慰、心理疏导，开心结，理肝郁，以利病情。

4 调治经验

4.1 多囊不孕，调肾为先

多囊卵巢不孕症临床症状多样性，均为肾虚引起的排卵功能异常。章师诊治多囊卵巢不孕症以治肾为先，灵活化裁何氏妇科经验方“何氏育麟方”(药物组成：菟丝子、仙灵脾、枸杞子、巴戟天、肉苁蓉、覆盆子、当归、川芎、熟地、川芎、蛇床子)。药味选用常以仙灵脾、菟丝子、覆盆子、肉苁蓉、巴戟天等温煦肾阳，以助卵泡发育，枸杞子、天冬、黄精、玉竹等充填肾阴，当归、白芍、熟地养血调肝，配合香附、砂仁、川芎等理气流通之品，动静结合，以制补肾药之滋。对于肾精亏甚，损及奇经者，以鹿角、紫河车等血肉有情之品温补疏通奇经，促其优势卵子发育，同时又有温通畅络之效。

4.2 脾肾同调，利湿畅络

《傅青主女科》云“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病”[13]。章师在临床上注重先后二天共调，在温肾基础上，常加黄芪、党参、炒白术、茯苓、广木香等益气健脾化湿。对于痰湿壅盛严重者，常予苍术、香附、茯苓皮、泽兰、泽泻、白芥子等药味燥湿涤痰，此方对治疗BMI指数偏高的肥胖患者常有较好疗效。同时嘱咐患者适当锻炼，以助脾运，合理膳食，控制体重，多管齐下，以利治疗。

脾虚痰湿性多囊卵巢不孕症偏于实证者，章师习用姜半夏、胆南星、焦山楂、石菖蒲等涤痰祛湿为主；对于脾肾阳虚兼痰湿内阻者，常用紫石英、仙灵脾、白术、陈皮、茯苓皮、香附、郁金等加减出入。所选药味性多平和，通补结合，以不损脾胃为先。

4.3 调畅情志，疏补结合

多囊卵巢不孕症是影响女性心理健康的重要因素，不孕又易导致家庭和婚姻关系紧张，临床就诊的患者常合并焦虑、多思、失眠等表现。思虑过度伤及心脾之血，血虚不能养胞脉，心气郁结，肝气疏泄异常，胞脉气滞血瘀，均导致受孕难成。其临床表现为排卵异常、月经失调，伴有少腹胀痛、乳房胀痛等肝气郁结之证；或心肝火旺，表现为失眠、烦躁易怒、口苦咽干等症。治疗宜疏补结合，常用制香附、郁金、青皮、合欢等疏肝理气而不伤阴之品，焦山栀、淡豆豉、柏子仁等清心养心，皂角刺、鹿角霜、路路通等温通畅络之药。除了中药治疗外，章师尤其重视心理疏导，常予言语宽慰，正面引导，帮助患者建立良好心态，获得满意疗效。

4.4 周期论治，病证结合

多囊卵巢不孕症病程常迁延日久，部分患者常经历数次流产手术史，宫腔操作较频，胞宫为金刃所伤，邪入血络，发为血瘀。同时血瘀常与痰湿、虚火等多重病理因素并见。章教授在调治时加用活血祛瘀畅络之品，结合月经周期治疗，如排卵期予丹参、荆芥、五灵脂、红花以活血通络促排；对于卵泡排出障碍者，在补肾基础上予皂角刺、路路通、鹿角片等助阳通络破卵；经前期及经期，予牛膝、丹皮、赤芍、月季花、蒲黄等祛瘀通络以生新。

临床上小卵泡综合征患者辨证多属精血虚寒型，常于卵泡期重用巴戟肉、仙灵脾、熟地、肉苁蓉、鹿角霜以温肾填精，从根本上充实肾气精血，促进卵泡启动，子宫内膜容受性提高。

对于肥胖型多囊卵巢不孕症患者，此类患者大多为脾肾阳虚兼痰湿内盛，治疗偏于温肾健脾化痰，常用煅紫石英、石菖蒲、姜半夏、胆南星、焦山楂、茯苓皮等，月经期多重用益母草、马鞭草、泽兰、泽泻等利水通经之药。

对于瘦型多囊卵巢不孕症患者，常合并心肾阴亏之证，治疗上需固护心肾之阴，常于卵泡期用覆盆子、葛根、黄精、玉竹等滋阴之品结合温肾涤痰药物。

对于卵泡滞留型或未破裂卵泡黄素化不孕患者，此类患者常因长期不孕而处于精神紧张和应激状态中，或因盆腔炎症粘连等因素导致卵泡不破裂，多偏重于气滞血瘀，宜于卵泡期、排卵期加强理气活血，常用皂角刺、制香附、郁金、丹参、荆芥、五灵脂、红花等以利畅络排卵。

5 结语

多囊卵巢综合征引起的不孕症高发于育龄期女性，病程迁延，较为顽固，严重影响女性的身心健康及生活。中医治疗多囊卵巢不孕症，历史悠久，疗效确切。章师认为其核心病机为“心-肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”功能紊乱，其治疗从肾入手，健脾补肾，祛痰化瘀，理气畅络，用药选用何氏妇科流派经验方“何氏育麟方”加减，同时配合月经周期用药，证症结合，临床疗效满意。