浅谈《傅青主女科》化裁应用逍遥散的特色和规律

姚睿祺 杨德爽 李玲玲 陈颖 王子涵 孙梓宜 黄力

逍遥散首见于《太平惠民和剂局方·卷九 治妇人诸疾》[1]，是疏肝解郁、健脾养血的代表方，在妇科病的治疗中颇有建树，被誉为“女科圣药”[2]。《傅青主女科》是一部颇具临床价值的妇产科专著，其重视女子以肝为先天的生理特点，故妇人病多从肝论治[3]。傅青主在书中明确指出，逍遥散“最能解肝经之郁和逆”[4]，祁刻本眉批云“若肝气郁抑，又当以逍遥散为主，有热加栀炭、丹皮，即加味逍遥散”[4]，可知傅氏解逍遥散着眼于肝经郁逆，这与妇人病从肝论治的思路是高度吻合的。同时，傅氏又不徒执成方而治病，他基于女性的生理特点及五行生克制化之理，对逍遥散进行了灵活化裁，以更好地应用于妇科诸疾。

笔者系统总结了其从逍遥散化裁而出的方剂，包括带下篇中的加减逍遥散，血崩篇中的平肝开郁止血汤，调经篇中的定经汤、加味四物汤、宣郁通经汤、调肝汤、顺经汤、益经汤，种子篇中的开郁种玉汤，妊娠篇的顺肝益气汤、解郁汤、利气泄火汤，小产篇的引气归血汤，难产篇的舒气散，产后篇的通肝生乳汤、转气汤，共计16首。现将傅氏化裁运用逍遥散的规律归纳如下。

1 重用归芍，养血和营以固本；轻用柴胡，疏肝升阳以解标

“女子以肝为先天”虽首见于叶天士《临证指南医案》[2]中，但其理论渊源实可上溯至《内经》，历代医家多有相关论述[5]。傅氏也十分重视女子以肝为先天的生理特点，一方面肝主藏血，是经、带、胎、产的物质基础，另一方面肝主疏泄，调畅气机，燮理冲任，是调节经、带、胎、产的源动力。肝体阴而用阳，阴血常耗为本，肝气多郁为标，继发乘脾犯胃、烁肾刑肺，故见有月经不调、不孕不育、带下血崩、妊娠恶阻、胞胎不下等诸多病症。

逍遥散是解肝经郁逆之要剂，原方柴胡与当归、白芍等量，意在以柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达为君[6]，归芍养血和营为臣，疏肝和养血并重。傅氏结合妇人血虚为本、气郁为标的特点，在用药上，重在养血柔肝以治本，轻用疏肝解郁以治标。16首方中，白芍共出现16次，当归出现15次；当归补血活血，辛温而走，白芍敛阴柔肝，酸凉能守，二药合用，互纠其偏，补血而不滞血，行血而不耗血[7]，用量多则1两，少则3钱，理营和血之功最良。反观柴胡仅出现8次，其用量多不过1钱，少则5分，既取其疏肝解郁之功，又杜绝量大劫阴之弊。生姜嫌其温燥，基本不用。

例如，平肝开郁止血汤，主治郁结血崩，“治法宜以开郁为主，若徒开其郁，不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣[4]”，方中仅用柴胡1钱、荆芥2钱以疏肝开郁，重用醋白芍1两、酒当归1两以理营和血，血足则气不郁，养肝即为平肝，终收“郁结散而血崩止矣”[4]的功效，充分体现了傅氏治病求本、重补益而轻攻伐的学术特色。

2 治木勿忘滋水，补肾填精，生血最速

人是一个有机整体，以五脏系统为中心，相互促进、相互制约，共同维持生命活动的正常进行。肝、肾同居下焦，两者关系密切，一方面，肾藏精，肝藏血，精血同源；另一方面，肝主疏泄，肾主封藏，共司冲任胞宫之开阖。傅氏认为妇人以血为根本，但“夫经出于肾，而其流五脏六腑之血皆归之[4]”“妇人受妊，本于肾气之旺也”[4]“精满则子宫易于摄精”[4]，五脏六腑以肾为大主，妇人之病穷必及肾，因此，傅青主在辨证论治上高度重视肝肾同源，其借鉴黑逍遥散之意，化裁时多加入熟地、萸肉、菟丝子等补肾填精之品，肝肾同调，16首方中，补肾药共出现10次之多，用量轻则5钱、重则1两，味厚量大，直入下焦，补肾填精力胜。

例如，定经汤，主治经水先后无定期，证属肝郁肾虚，傅氏形象地解释为“子母关切，子病而母必有顾复之情[4]”，方中除疏肝升阳、养血柔肝之药，更加菟丝子1两、熟地5钱、山药5钱大补肾水，即“舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也，肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也”[4]。

例如，调肝汤，主治行经后少腹疼痛，看似气血之虚，实则肾水下亏，水不涵木，木土交争故作疼，治法必“益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺[4]”，滋水涵木，木土自安，不治而治，较单用逍遥散调和肝脾，更为高明。现代研究表明，中医肾与内分泌腺体如性腺、垂体、肾上腺、甲状腺等密切相关，补肾中药能改善性腺轴的生理功能，提高机体免疫能力[8]。

3 风药升阳，两疏肝脾，升降相须，调气解郁

风药是具有疏散、祛除外风或平熄、搜刮内风，味辛质薄、性升浮且温燥的一类药物[9]，在疏解肌表、宣通肺卫、发表透疹之外，还具有升发肝胆之气、调理气机、升举中气、通利九窍、引血归经、熄风止痉等诸多功效。

风药升阳之说，源于张洁古，继承于李杲，发展于傅山[10]。逍遥散本身即疏肝健脾之良方，傅氏在此基础上，巧妙地配伍柴胡、薄荷、荆芥、葱白等多种风药，用量在5分到2钱不等，取其味薄气轻、辛散轻扬之性，一可升发肝气而解郁，正合肝木春升之性，二可升发脾胃清阳，醒脾悦气。肝木之气开提，疏泄如常，则气血不至妄行，脾土不至被克，脾胃清阳升发，纳运恢复，则湿气自然分消，木邪不至凌侮，一药而兼两疏肝脾之用，大大增强了逍遥散的功效。

例如，荆芥“通经络，则血有归还之乐”[4]“引败血出于血管之内”；柴胡配合补益药“以解其郁，是补中有散，而散不耗气；补中有泄，而泄不损阴”[4]“宣肝经之风郁”[4]；柴胡、荆芥联用“寓补于散之中，寄消于升之内”“使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消”等等。傅氏方配伍之严谨、运用之娴熟，堪称应用风药治疗妇科疾病之典范。

值得注意的是，对于肝气郁滞较重者，单用风药力难为继，傅青主照样配伍香附、郁金等疏肝理气药，绝不囿于风药解郁一途。疏肝理气药性多下行，与风药相配，一升一降，更能斡旋气机，宣展肝经之郁。

例如，引气归血汤，主治大怒小产，病属大怒伤肝，肝经郁滞化火，血不藏经，治疗重在平肝经之气逆，方用香附、郁金疏肝下气开闭，配伍芥穗升阳解郁，升降相合，气郁得开，则血自归常道。除此之外，傅氏还常配伍苏梗、苏子、枳壳等肃降肺气药，一是加强理气的功效，二是取金能克木之意，肺金肃降则肝气自顺。

例如，顺肝益气汤，主治妊娠恶阻，方在补养气血之外，用陈皮、砂仁、神曲行气开胃，更妙在加一味苏子，肃降肺气，以制约肝气郁逆犯胃。以上解郁诸法的应用，充分展现了傅青主不拘一格却又配伍精当的用药风格。

4 清解—开郁—养血三法联用，巧妙清火而不伤正气

妇人病肝血虚而气郁，一方面阴血亏虚、易生内热；另一方面肝气郁滞、易于化火，所以常夹有肝经郁热为患。古贤创丹栀逍遥散一方以治之，以逍遥散养血疏肝，加入丹皮清血中之伏火，栀子凉肝且导热下行，两者皆为性凉轻清之品，泻火之中兼有解郁之功，不同于苦寒直折，较少伤胃之弊。

傅氏充分吸收了丹栀逍遥散的组方思路，针对妇人肝经郁热证，慎用苦寒直折，并从妇人血虚为本、气郁为标的特点出发，进一步采取了清解—开郁—养血三法联用的策略，既用丹皮、栀子等去郁火之标实，又用柴胡、香附等解气郁之成因，还用当归、白芍等顾血虚之体质，环环相扣、配伍严谨、标本兼治，实为治疗肝经郁热证的上策。

例如，宣郁通经汤，主治经水未来腹先痛，证属肝经郁火内炽，治法“似宜大泄肝中之火”[4]，芩连柏栀在所难免，但究其成因是肝气郁滞化热，是故“泄肝之火，而不解肝之郁，则热之标可去，而热之本未除也，其何能益”[4]。本方是由丹栀逍遥散去白术、茯苓加减而来，针对肝经郁火的局面，一是用丹皮、栀子等性凉轻清之品，佐以黄芩1钱、生甘草1钱，以清解郁火，二是加入郁金、香附，配伍柴胡，疏肝解郁、宣畅气机，三是用当归、白芍，养血平肝、敛阴降火，三者配伍精妙，将清火之法发挥得淋漓尽致，即“补肝之血而解肝之郁，利肝之气而降肝之火，所以奏功之速[4]”。

5 医案举隅

患者，女，40岁。2018年12月31日初诊。因“月经不调3年余”就诊。患者3年前无明显诱因出现月经紊乱，月经周期尚正常，月经量时少时多，少则2日，多则20余日，量多时伴血块，无痛经，月经前后腰痛。2018年11月4号体检B超示：多发性子宫肌瘤，后壁较大者大小约4.1 cm×3.2 cm。子宫内膜0.8 cm，双附件区未见明显异常回声。平日工作压力大，紧张焦虑状态。善太息，经前乳房胀痛。上楼气短、乏力，大腿内侧湿疹。纳可，眠可，大便溏。神清，精神可，焦虑面容，体形肥胖，舌暗胖大苔薄，脉沉细滑。既往史：轻度脂肪肝；空腹血糖受损；乳腺增生。个人史：11岁初潮，月经周期28天，经期2～20天不等，末次月经12月22日～12月30日。中医诊断：月经不调，肝郁脾虚(肾虚血瘀证)；西医诊断：子宫多发肌瘤。治法：疏肝健脾，补肾化瘀。处方：逍遥散合二至丸合桂枝茯苓丸加减，柴胡6 g、升麻6 g、当归10 g、白芍12 g、茯苓30 g、生地20 g、女贞子15 g、益母草15 g、桃仁12 g、丹皮15 g、川芎6 g、桂枝8 g、旱莲草15 g、菟丝子10 g、山药30 g、生黄芪12 g、浙贝母15 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。医嘱：调畅情志，经期忌食生冷。

2018年12月31日复诊：服上方效佳，自行抄方2次，述末两次月经基本正常，经期8～10天，气短、乏力明显减轻，纳可，眠佳，大便成形，大腿内侧湿疹好转，无疖肿，舌淡暗胖大有齿痕苔薄，脉沉滑，仍以前方加减治疗数月，未再复诊。后电话随访得知2020年10月体检B超示：子宫内见边界尚清晰的多个偏低回声，最大已缩小为3.6 cm×2.6 cm，子宫内膜厚度正常，双附件区未见明显异常。

按 患者以“月经不调3年余”就诊，结合患者的四诊、辅助检查，辨为肝郁脾虚、肾虚血瘀证。“女子以肝为先天”，肝藏血、主疏泄，患者素体紧张焦虑，暗耗肝血，肝气郁滞，胞宫藏泻紊乱，故见月经时多时少，善太息，经前乳房胀痛等；经水出诸肾，肝肾同源，患者先天肾气未充，故月经初潮较早，年过四十，肝血肾精益亏，故见月经量少，月经前后腰痛，脉沉细；肝郁乘脾，脾虚湿蕴，故有气短乏力，便溏，湿疹，体胖脉滑，舌胖苔腻，脂肪肝等；肝气失疏，久则血滞为瘀，故见月经有血块，舌暗，子宫肌瘤，子宫内膜增厚等。故仿傅氏予逍遥散化裁，因患者长期焦虑，肝郁较重，故柴胡加量，加升麻以助升阳解郁；肝肾两亏，故加菟丝子、山药、二至丸补肾填精，生血更速，暗含定经汤之意；脾虚失蕴，湿浊不化，加生黄芪、浙贝益气化痰；血分瘀阻，故合入桂枝茯苓丸化瘀消癥。全方立足于肝，充分照顾肝、肾、脾的生克制化，故服后月经复常，临床症状基本消失，客观指标好转。

6 小结

逍遥散是疏肝养血、健脾和中的经典名方，傅青主结合妇人血虚为本、气郁为标的基本病机，巧妙调整了原方比例，轻用柴胡升阳解郁，重用归芍养血敛阴，同时重视肝肾同源之理，每每参入补肾填精之品，养血生血更速。对于肝经郁滞证，傅氏习用风药小剂轻投，以条达肝胆、升发清阳、两疏肝脾，若肝经郁滞重者，更灵活配伍疏肝理气、肃降肺气之品，升降相应，宣展气机。若兼肝经郁热者，仿丹栀逍遥散之意，采取清解-开郁-养血并用的策略，标本兼治。总之，傅氏化裁逍遥散，师古而不泥古，用药不拘一格，却又处处不失辨证之准绳，足见大家功力，探讨《傅青主女科》对逍遥散的应用规律，有助于深入理解傅青主的学术思想及用药规律，能为临床上许多妇科疾病提供很好的诊疗思路，以冀提高临床疗效。