易水学派张元素、李东垣柴胡药论浅析

赵尹铭 王蕾 周波

柴胡为临床常用中药,其功用总结首见于《神农本草经》,谓其:“味苦,平,无毒。治心腹,去肠中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”[1]张仲景应用柴胡,以其透邪、解郁、退热,治疗伤寒少阳病、疟疾、发热等[2]。魏晋至宋,医家对柴胡均有详细的描述,在主治病证及功效方面有所增补。如《名医别录》指出,柴胡之性微寒,可除痰热结实、湿痹拘挛等疾[3];《千金要方》多用其治疗肝胆病变[4];《药性论》提出柴胡“宣畅血气”[5];《太平惠民和剂局方》以柴胡疏肝解郁,用方如逍遥散[6]。至金元时期,易水学派张元素发扬引经报使理论,创立药类法象学说,从药物气味厚薄、升降浮沉、归经等角度对柴胡的性味、归经、功效及运用提出了新的见解,而后其弟子李东垣倡其说,善用柴胡治疗脾胃病。因此,本文对易水学派张元素、李东垣柴胡药论进行探究,既有利于完善易水学派用药特点的研究,又可为医家运用柴胡提供新的思路,以期提高临床疗效。

1 引经报使,归手足少阳、厥阴经

张元素取法《黄帝内经》,发扬引经报使理论,提出柴胡归手足少阳、厥阴四经,其云:“柴胡……此少阳、厥阴引经药也。”[7]51并于《珍珠囊·引经报使》中言:“足少阳胆经:柴胡……足厥阴肝经:柴胡……手少阳三焦经:柴胡……手厥阴心包经:柴胡……”[7]71-72柴胡归经的提出,大大拓展了柴胡在少阳、厥阴经疾病中的运用。

在少阳经方面,张元素强调柴胡善除少阳头痛,其云:“柴胡……善除本经头痛,非他药所能止。”[7]51又云:“头痛须用川芎,如不愈,各加引经药……少阳柴胡……看何经,分以引经药导之。”[7]24即少阳头痛当加柴胡引经,并在天麻半夏汤方论中指出:“偏头痛乃少阳也,非柴胡不能治。”[7]61

李东垣将柴胡入少阳经与其上升之性相结合,引胃气上行,升腾而行春令,行于阳道,并配伍补气药,治疗脾胃不足之证。此外,李东垣治疗中风、大头瘟及疮疡侵及少阳经分等病证时亦用柴胡引药祛少阳之邪。

在厥阴经方面,李东垣认为肝木易克脾土,在健运脾胃时当留意疏肝。肝性条达,柴胡以其归肝经且具启发肝胆春升作用而助疏泄。若肝气横逆犯脾,弦脉见于脾胃本证中,此为“肝之脾胃病”[8]37,李东垣主张肝脾同治,即在益气健脾的同时加用味薄辛散之风药以疏泄肝气。如肝木妄行,治疗以柴胡为君药,泻肝以实脾[9]。补中益气汤中已有升麻升提脾胃之气,但因肝气之郁来克,提气不力,而李东垣必用柴胡以舒肝,使肝不克土,则土气易于升腾,是以佐升麻之不及[10]。

李东垣疏肝解郁所用药物以柴胡为最,肝气郁结,往往郁久化热,此为气不流通的一种聚集状态,运用理气药只是将郁热散开,热仍存于内,而柴胡能使郁遏之肝气升散,并将郁热透达肌表,给热邪以出路,用方如散滞气汤[11]。但与常用的香附、青皮等疏肝理气药不同的是,柴胡仅具顺举之性,并无理气之力,以其升散之力较强,故李东垣常将柴胡用于木郁不升、肝郁湿阻等病证[12]。

此外,足厥阴肝经循行所过部位的病证,如带下、前阴臊臭、目疾,李东垣治疗用药俱加柴胡入肝为引。

2 法象风气,具升散、胜湿之性

药类法象即用药法象,是中医学用以探索药物作用和疗效机制的一种理论模式,初步形成于宋代,易水学派将之发挥完善[13],其创始人张元素旨承《黄帝内经》,发展气味厚薄、升降浮沉理论,并结合五运六气,将药物类分为五大类,即“风升生”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”。其中柴胡等味之薄者列入“风升生”药物(即李东垣所言“风药”)条下,认为柴胡:“味微苦,性平微寒,气味俱轻,阳也,升也,少阳经分药,能引胃气上升,以发散表热。”[7]51提出柴胡法象自然界风气,具有升散生发之性,可治疗脾胃疾病,并创加减冲和汤,以柴胡、升麻同用,疏泻风木、升提脾胃阳气,使气机冲和。李东垣在此基础上对其进行拓展,具体如下。

2.1 升引脾胃清气

《脾胃论》言:“凡十一脏皆取决于胆也。胆者,少阳春生之气,春气升则万化安。故胆气春生,则余脏从之。胆气不升,则飱泄、肠澼不一而起。”[8]33阳之性主升,春为阳生之季,气机上升主要赖于春之升发。肝胆与春相应,禀少阳春生之气,主上升,脾胃之气升散依赖于肝胆之升。

张元素强调柴胡入肝胆经,李东垣[8]50认为其可助胆气春升:“少阳行春令,生万化之根蒂也。更少加柴胡,使诸经右迁,生发阴阳之气,以滋春之和气也。”王好古[15]则谓柴胡:“能去脏腑内外俱乏,既能引清气上行而顺阳道,又入足少阳,盖以少阳之气,初出地之皮为嫩阳,故以少阳当之。”故胆气升,则能引脾胃清气上升。

而马英华等[16]据此认为柴胡入脾、胃经,但张、李二人俱以柴胡入少阳、厥阴,且未言柴胡可直接升提脾胃清气,而用一“引”字,“引”即引领、引导,言柴胡起“向导”的作用[17]。《素问·阴阳应象大论篇》提出:“故善用针者,从阴引阳,从阳引阴。”[14]31-32李东垣将之变通于用药,以柴胡从阴引阳,其谓:“清气在阴者,乃人之脾胃气衰,不能升发阳气,故用升麻、柴胡助辛甘之味,以引元气上升,不令飱泄也。”[8]51又言:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升……引清气上升也。”[8]11柴胡实为疏肝,使肝木通达调畅,肝木升发则脾气升清,启阴交阳[18]。其弟子罗天益指出:“升麻、柴胡苦平,上升生发不足之气,故以为使,乃从阴引阳之谓也。”[19]198因此,李东垣创补中益气汤治疗脾胃不足之证,方中加入柴胡,引脾胃清气,行少阳之气上升。清阳之气上升,则浊阴自降。清升浊降,万物化而安[20]。

柴胡提引脾胃清气有两大特点:其一,柴胡本身有提气之功,并助参、芪、术等补气之药益气升阳。《本草新编》曰:“柴胡提气,必须于补气之药提之,始易见功,舍补气之药,实难奏效。盖升提之力,得补更大,非柴胡之不提气也。”[10]其二,与升麻提气不同的是,柴胡可疏肝,使肝不克土,土气易于升腾。《本草新编》曰:“补中益气汤之妙,全在用柴胡,不可与升麻并论也。盖气虚下陷,未有不气郁者也。惟郁故其气不扬,气不扬,而气乃下陷,徒用参、归、芪、术以补气,而气郁何以舒发乎。即有升麻以提之,而脾胃之气,又因肝气之郁来克,何能升哉。得柴胡同用以舒肝,而肝不克土,则土气易于升腾。”[10]

2.2 发散中焦郁火

火郁原指自然界火气之郁,天人相应,人体亦可出现火郁,在治疗上内经提出“火郁发之”的原则,张介宾谓:“发,发越也……凡火所居,其有结聚敛伏者,不宣蔽遏,故当因其势而解之、散之、升之、扬之,如开其窗,如揭其被,皆谓之发,非独止于汗也。”[21]即因势利导治疗火郁。

李东垣依据内经“火郁发之”之理,结合张元素指出的柴胡善去脏腑之火的理论[7]49-51,对柴胡升散之性拓展运用,以柴胡发散中焦郁火,治疗饮食伤脾而成虚火、郁闭于内的火热之证;或是外感六淫邪气所致的郁而化火之证。

柴胡为风药。风药之气四达,有上下内外四周宣布发散之功,故能发越郁火,使郁火开解,热有出路,外达而散。且由于火性炎上,与风升暗合,可顺应火之性,因势利导,效果显著。火郁本质在于气郁,气郁致火邪藏于内,故治疗须先疏通气机;肝主气机,故顺气以顺理肝气为先,柴胡入肝,具疏畅气机、条达肝木之功,可助郁火发越。柴胡助脾升发清阳亦是其治疗火郁的特点。

《脾胃论·君臣佐使法》言:“以柴胡、苍术、黄芪、甘草,更加升麻,得汗出则脉必下,乃火郁而发之也……风药升阳以发火郁,则脉数峻退矣。”[8]40易水学派治疗火郁的经典方剂为升阳散火汤,其以柴胡等味薄气轻之风药,升散中焦郁热,使阳气伸展、清气上浮。《医方集解》言:“柴胡以发少阳之火为君……此皆味薄气轻,上行之药,所以升举其阳,使三焦畅遂,而火邪皆散矣。”[22]

2.3 升内停湿邪

“湿伤肉,风胜湿”[14]27首见于《素问·阴阳应象大论篇》,湿盛于地,风能干之,自然之理;《医宗必读》言:“湿为土病,风为木气,木可胜土,风亦胜湿。”[23]五行相胜之理。李东垣以此为基础,提出“湿气大胜,以所胜治之,助甲风木上升是也”[8]239,以风药胜湿,将之运用于临床[24]。

李东垣认为,脾主运化、主升清,若脾胃虚损,水谷不能化生精微气血,清阳不升而浊阴不降,反内聚生湿,湿停胃肠,可致泄泻、腹满等内湿诸证。针对脾虚湿盛所致泄泻,若用淡渗泄下之品,则更伤脾胃,李东垣主张在调理脾胃的同时运用风药,胜湿止泻,兼以升清[25]。其言:“今客邪寒湿之淫……用淡渗之剂以除之,病虽即已,然是降之又降,是复益其阴,而重竭其阳气矣……反助其邪之谓也。故必用升阳风药。”[8]62李东垣将此止泻以风药胜湿而非淡渗利湿之法称为“因曲而为直”[8]62。久泻当升,不可降利,在此柴胡等风药既胜湿,又升引下陷之清气,功兼两用[26]。

此外,李东垣认为,湿气大胜“当先调和胃气,次用白术之类以燥其湿而滋元气”,如不凑效,当“用风药以胜湿,此便是大举、大升以助春夏二湿之久陷下之治也”[8]239。因脾胃主运化水湿,脾胃不足,运化失司,则水湿停滞中焦,故当先调和脾胃,使中焦运化正常,升降得复,水湿得去。若湿邪仍存,其为阴邪,趋于下行,停聚下焦,当以所胜治之,使用柴胡,既助少阳甲胆风木上升以胜湿,又以其疏泄助脾运化水湿。

2.4 临证剂量较小

《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》三书记载方剂共388首,除去重复方一共350方,其中共有151方使用柴胡,占比43.1%,可见李东垣对柴胡的重视[12]。

易水学派重视柴胡的应用,其临证剂量较小,如益气升阳的经典方补中益气汤中,柴胡引脾胃清气上升,用量只有二分或三分。此源于张元素药类法象理论,柴胡作为风药具风药升散之性,用药贵在轻灵,且性味偏燥,容易损伤正气,故不宜大剂量使用。

但东垣遵天地四时升降浮沉,结合时令运用柴胡。柴胡为风药,春季应风,生长升发之气盛,人体与之相应,使用柴胡可稍加用量而不损元气,如通气防风汤中柴胡用量为一钱。而且春季多风,易袭人体,或夹寒湿,柴胡用量过小则可能不足以祛除外邪[27]。

3 总结

综上所述,自《神农本草经》之后,医家对于柴胡的认识,多在功效、主治病证方面进行增补,至张元素有了新的突破。张元素开创易水学派,在药性理论上有了很大的发展。其从气味厚薄角度,阐发柴胡的升浮发散之性,将柴胡归为手足少阳、手足厥阴四经,为弟子李东垣以柴胡引脾胃清气、行少阳之气上升,运用柴胡治疗脾胃病证奠定了理论基础。“风药”概念的提出,使“风胜湿”理论运用于临床,李东垣受此启发,针对中阳不足、湿陷内停之证,运用柴胡等风药,升阳发散以除湿。内经提出“火郁发之”,李氏结合张氏所言柴胡善去脏腑之火,对柴胡升散之性拓展运用,以柴胡发散中焦郁火。柴胡作为风药使用,以其发散之性而少量取效。诸多临证经验皆有鉴于后世。