左心瓣膜置换术后再次胸腔镜下右胸小切口三尖瓣手术

马路遥 郑翔翔 秦建伟 刘鸿 黄浩彬

正中切口左心瓣膜置换术后出现重度三尖瓣关闭不全的病人需再次行三尖瓣手术治疗。目前，传统胸骨正中切口仍是外科医师最习惯使用的手术方式，但是传统二次正中开胸行三尖瓣手术，并发症多、死亡率高、预后差。随着外科技术及治疗理念的不断发展，左心瓣膜置换术后再次胸腔镜右胸小切口心脏不停跳下行三尖瓣手术，近年来受到很多心外科医生关注。我们对28例接受胸腔镜辅助下右胸小切口行三尖瓣手术病人的临床资料进行分析，探索胸腔镜下右胸小切口行三尖瓣手术的安全性、可行性以及临床优势。

对象与方法

一、对象

我院2018年5月～2020年7月收治胸腔镜辅助下右胸小切口行三尖瓣成形或置换的再次手术病人28例，其中男性3例，女性25例，平均年龄(53.9±9.3)岁。所有病人术前心脏彩超检查均提示重度三尖瓣关闭不全，之前都接受过左心瓣膜手术，其中接受二尖瓣置换21例、双瓣置换7例、同期行三尖瓣成形16例，其中Devega成形14例，Kay成形2例。术前心功能Ⅱ级16例，心功能Ⅲ级11例，心功能Ⅳ级1例。

二、方法

常规麻醉时行右颈内静脉或者右锁骨下静脉置管，桡动脉测压置管，插入食管超声心电图以及体外除颤电极贴，同时于右颈内静脉置入17F上腔静脉引流管。病人取右侧抬高20°～30°，双腔气管插管，右侧锁骨中线至右侧腋前线第4肋间切口长约5 cm为主操作孔，右侧腋中线第5肋间1 cm切口为观察孔。通过股动静脉插管建立体外循环，上下腔静脉不套袋阻断，同时应用10～15 cm水柱负压吸引辅助引流，在心脏跳动下直接切开心包及右房壁，使用4-0 Prolene悬吊右心房切口便于暴露，小纱布填塞上下腔静脉开口，行三尖瓣置换时保留三尖瓣全瓣，使用2-0 Ethibond换瓣线间断缝合。当行三尖瓣成形术时，使用3-0无损伤线间断固定三尖瓣人工成形环。三尖瓣手术操作完毕后使用4-0 Prolene连续关闭右心房切口。于第5肋间观察孔放置胸腔引流管。成功脱离体外循环机后，严密止血，常规关胸。

结果

所有手术操作过程都在体外循环、心脏不停跳下完成，术中无病人中转正中切口，术中及术后无股动静脉插管并发症。19例病人接受三尖瓣置换术，全部使用生物瓣，置换27 mm生物瓣3例，置换29 mm生物瓣14例，置换31 mm瓣膜2例。其余9例病人接受三尖瓣成形术，所有病人接受三尖瓣Sorin软环，使用28 mm成形环2例，使用30 mm成形环5例，使用32 mm成形环2例。体外循环时间(78±15)分钟，术后ICU拔除气管插管时间(20.3± 8.6)小时，术后住院时间(8.5±3.0)天。术后无病人出现三度房室传导阻滞，三尖瓣置换术后复查超声心动图提示人工生物瓣膜功能正常且无三尖瓣瓣周漏。三尖瓣成形术后复查超声心动图提示无反流或仅有轻度反流。围手术期死亡1例，该病人三尖瓣置换术后出现急性肾功能衰竭合并严重肺部感染，其余病人术后均恢复良好顺利出院。术后随访12～30个月，所有病人均存活且术前症状都明显改善，复查心脏彩超提示三尖瓣瓣膜功能均良好，心功能较术前明显改善，其中心功能Ⅰ级11例，Ⅱ级16例。

讨论

正中切口左心瓣膜置换术后出现重度三尖瓣关闭不全的病人越来越多，该类病人需要再次行三尖瓣手术。三尖瓣手术风险高，是围手术期的独立危险因素，尤其见于左心瓣膜置换术后再次三尖瓣手术[1]。左心瓣膜置换术后发生重度三尖瓣关闭不全的机制复杂[2]，比较明确的因素主要包括：(1)左心瓣膜术后肺动脉高压持续进展，从而导致右心室不断扩大及右心功能不全，最终引起三尖瓣瓣环严重扩张，导致功能性三尖瓣关闭不全；(2)前期左心瓣膜手术同期未进行预防性三尖瓣瓣环成形环缩，或者未使用成形环修复，术后仍有不同程度的三尖瓣关闭不全；(3)左心瓣膜置换术后风湿活动未控制，导致三尖瓣瓣叶风湿病变不断加重，最终引起三尖瓣瓣叶增厚、挛缩合并重度关闭不全。

对于左心瓣膜术后三尖瓣重度关闭不全的病人，其手术时机选择直接影响最终预后。目前，对于左心瓣膜术后重度三尖瓣关闭不全病人再次行三尖瓣手术的时机暂无明确说明。如果左心瓣膜术后重度三尖瓣返流的病人在没有出现严重右心功能障碍、肺动脉高压及心源性恶液质前，及早进行外科手术干预，其死亡率明显下降，总体预后好。如果手术干预偏晚，待病人发生不可逆性右心功能衰竭、肺动脉高压及其他相关合并症，例如肝肾功能不全、血红蛋白低下、血小板下降、低蛋白血症、凝血功能异常等，则手术死亡率可高达30%以上。高危病人可在术前给予强化的强心利尿治疗，同时配合营养支持，改善病人术前全身功能状态，可提高手术成功率。Hamandi等[3]提出院中康复理念 ，对于严重三尖瓣返流病人术前静脉使用米力农和强化利尿改善病人右心功能状态，可挽救一部分原本手术指征不明显的高危病人。右心室功能评估对手术时机选择同样重要。术前评估右心室功能除了射血分数和肺动脉压力,三尖瓣环平面收缩位移在超声心动图也帮助确定三尖瓣手术时机，尤其是在无症状病人功能性重度三尖瓣关闭不全[4]。除此之外，通过心脏磁共振成像对右心室容量的估计也可以帮助确定哪些病人可以从三尖瓣手术中获益[5-6]。

对于三尖瓣关闭不全再次手术，传统正中开胸创面大，劈开胸骨、分离胸骨后粘连以及心脏粘连必然会导致出血多，并且该类病人多存在肝肾功能异常及凝血功能障碍，导致术后出血引流多。术后出血是引发术后并发症，如急性肾功能衰竭、低心排综合征等，甚至死亡的主要因素之一。对于腔镜右胸小切口，我们的手术习惯是使用主操作孔为右侧锁骨中线至右侧腋前线第4肋间5 cm切口，通过F17颈静脉插管联合F21股静脉插管，同时配合负压引流设备。也有报道使用单根 F24双级腔静脉插管直接由股静脉插入至上腔静脉引流，在心脏跳动下不分离心脏粘连，无需游离上下腔静脉并套带阻断，无需阻断升主动脉以及无需插冷停跳液灌注管，使用尖刀直接同时切开心包及右心房，如果右心房仍有大量血液影响三尖瓣暴露则可考虑使用小纱布填塞上下腔静脉开口，从而减少回右心房的血液。也有报道使用Foley导尿管阻断上下腔静脉开口。在三尖瓣置换过程中，我们建议不切除三尖瓣的瓣叶，其目的是类似于二尖瓣置换理念，尽可能保留三尖瓣装置的结构完整。关闭右心房时连同心包壁一起缝合，能够有效减少右心房切口的出血风险。另外，采用心脏不停跳的方式，也避免了手术过程中的心脏缺血时间，为减少心肌损伤起到关键作用。三尖瓣外科治疗理念及技术上的大幅度改进为再次三尖瓣手术提供了一种简单有效且安全的微创外科治疗方式[7-8]。

有学者提出外周体外循环存在股动脉相关并发症风险，如动脉夹层、逆行栓塞等。但大多数报道显示，股动脉插管的中风发生率较低。我们中心微创手术中常规行股动脉插管，在本系列中并未发生任何股动脉相关并发症。Lamelas等[9]评估了过去6年来所有使用股动脉插管的微创心脏手术，并报告了完全可接受的低中风发生率(1.17%)和周围动脉创伤。

有研究表明，三尖瓣关闭不全外科治疗首选三尖瓣成形术[3]。但对于存在明显的三尖瓣瓣叶风湿性病变挛缩增厚、右心室或三尖瓣环严重扩大考虑修复困难时，行三尖瓣生物瓣置换术可能是更好的选择。总之，置换和成形的选择需要个体化处理，在很大程度上取决于解剖因素，包括瓣叶损毁程度和三尖瓣环扩张程度。

Caratti等[10]回顾了关于三尖瓣置换机械瓣和生物瓣的长期结果，发现远期生存率和再手术率没有差异。从临床实际出发，我们倾向于选择生物瓣。主要基于以下三方面因素：(1)右心室压力及血流速度明显低于左心室，机械瓣血栓发生率增加，需要增加华法林抗凝剂量，从而增加潜在出血风险；(2)目前介入技术已经日趋成熟，选择生物瓣则可以考虑介入瓣中瓣技术来治疗远期生物瓣衰败；(3)三尖瓣置换术后可能会发生三度传导阻滞，生物瓣更便于起搏器安装。

左心瓣膜置换术后再次胸腔镜下右胸小切口行三尖瓣手术安全可行。再次手术的时机和手术方式对病人的预后有极其重要的影响，应当在发生不可逆性右心功能障碍之前，尽早行手术治疗。