医务人员对结核病患者筛查和管理肝炎病毒感染的认知调查

詹淑华 金小琳 杨智彬 马万红 朱丹 殷水泽 彭劼 马世武

【摘要】目的了解国内医务人员为结核病患者进行诊疗时对肝炎病毒感染筛查和管理的认知意向。方法2019年6月，采用电子问卷的形式对国内参与结核病诊疗的医务人员进行抽样调查，分析被调查者的人口学特征、结核病诊疗经验、所在医院相关检验，以及对肝炎病毒筛查和管理的意向选择的情况。结果在纳入分析的2155份问卷中，被调查者对结核病患者肝炎病毒感染筛查和管理的认知总分为8分，平均得分（6.21±2.11）分，有21.1%的医务人员的认知总分低于5分。在抗结核治疗前，对抗HCV筛查意向的比例明显低于HBsAg（52.8% VS 71.1%，P<0.001）。被调查者对结核病患者筛查和监测肝炎病毒的意向，与其所处地区、医院等级、科室类别及所在医院是否有相关检验项目存在相关性。结论从事结核病诊疗的医务人员对结核病患者肝炎病毒感染的筛查与监测的意向存在较大差异，提升医务人员在诊疗结核病患者的肝炎病毒筛查与管理认知，将有助于降低結核病患者严重肝损伤的发生。

【关键词】医务人员;结核病;乙型肝炎病毒;丙型肝炎病毒;认知调查;药物性肝损伤

中图分类号：R512.6文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2021.11.001

Survey on medical workers' cognition of hepatitis virus

screening and management in tuberculosis patients

ZHAN Shuhua1， 2， JIN Xiaolin3， YANG Zhibin4， MA Wanhong5，

ZHU Dan1，3， YIN Shuize3， PENG Jie6， MA Shiwu1，3▲

（1. Graduate School， Kunming Medical University， Kunming 650223，Yunnan， China; 2. Department of Respiration， People's

Hospital of Aba Tibetan and Qiang Autonomous Prefecture， Maerkang 624000， Sichuan， China; 3. Department of Infectious

Diseases， 920th Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese People's Liberation Army， Kunming 650223， Yunnan， China;

4. Department of Infectious Diseases， Yuxi People's Hospital， Yuxi 653100， Yunnan， China; 5. Department of Infectious Diseases，

People's Hospital of Dali Bai Autonomous Prefecture， Dali 671000， Yunnan， China; 6. Department of Infectious Diseases，

Nanfang Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510515， Guangdong， China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the cognition of medical workers about the screening and management of hepatitis virus infections in tuberculosis patients. MethodsIn June 2019， an electronic questionnaire was used to conduct a sample survey of domestic medical workers engaged in tuberculosis diagnosis and treatment. And the demographic characteristics of the respondents， tuberculosis diagnosis and treatment experience， relevant lab tests in their hospitals， as well as their intention to choose hepatitis virus screening and management were analyzed. Results 2155 questionnaires were included in the analysis. The total score of respondents' cognition for screening and management of hepatitis virus infection in TB patients was 8 points， the mean score was （6.21 ± 2.11） points， and the total score of 21.1% of the respondents was less than 5 points. Before anti tuberculosis treatment， the proportion of anti HCV screening intention was significantly lower than that of HBsAg （52.8% vs 71.1%， P < 0.001）. The intention of respondents screened and monitored for hepatitis virus infection in TB patients was associated with their hospital departments， hospital's grades and locations and the availability of appropriate laboratory supports. ConclusionThere is substantial betweenworker variation in the cognition and practice of screening and monitoring of hepatitis virus infections in TB patients. Improving the cognition of hepatitis virus screening and management in tuberculosis patients will help reduce the occurrence of severe liver injuries in TB patients.

【Key words】medical workers; tuberculosis; hepatitis C virus; hepatitis B virus; cognitive survey; drug induced liver injury

结核病（tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染引起的全球流行的感染性疾病，全球每年约有1000万新发活动性结核病病例，其中三分之二集中在发展中国家，特别是印度、中国和印度尼西亚[1]。中国等结核病高流行国家往往还是肝炎病毒感染高流行国家[2～3]，因此临床上非常容易见到结核合并肝炎病毒感染的患者[4～6]。合并肝炎病毒感染是抗结核治疗患者发生药物性肝损伤（drug induced liver injury，DILI）的易感因素[7～10]，并且进展为严重肝损伤和死亡的风险增加[8，11]。2019年之前，关于结核病患者诊疗指南中很少提及对合并肝炎病毒感染的筛查和管理[12～16]，近年的国内外指南越来越重视肝炎病毒的筛查[8，17]。我们前期调查了云南省参与结核病诊疗的医务人员对于结核合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染的认知意向[18]，为了解国内医务人员对此领域的认知背景，随继开展了本项问卷调查研究，以期对这一特殊疾病人群的科学管理提供依据。

1资料与方法1.1问卷的设计和构成本横断面研究调查从2019年6月6日开始至2019年6月15日结束，采用电子问卷的形式，问卷由解放军联勤保障部队第九二〇医院感染科研究者使用问卷星TM（Survey StarTM，https：//www.wjx.cn/）在线自行设计，问卷的内容及形式参考了以往相关的研究[19～20]。该问卷一共包含21个问题：（1）被调查者的人口统计学特征（含10个问题）;（2）被调查者对于结核病诊断和治疗的经验（含2个问题）;（3）被调查者所在医院是否具备相关检验项目（含1个问题）;（4）被调查者对肝炎病毒筛查和监测的意向（含8个问题）。设定认知总分为8分。每份问卷大约需要3分钟时间完成。

1.2研究对象和流程采用多阶段抽样方法对参与者进行抽样。首先，根据大陆地区经济发展状况，分成西部地区及非西部地区，再根据西部地区及非西部地区经济发展状况将县域划分为上、中、下三层，每层随机抽取一所公立性三级及二级医院中从事结核病诊疗的医务人员为研究对象，调查问卷通过手机微信（Version7.0.4， Tencent， China 7.0.4版）平台进行发布。

1.3问卷的信效度检测对200名被调查者进行了预调查，进行问卷的信效度检测（Cronbach’s α系数=0.835，KaiserMeyerOlkin测量值=0.704，Bartlett’s检验值=792.478，df=28，P<0.001）。

1.4质量控制该问卷由参与结核病诊疗的专家讨论其可行性和科学性，并首先在云南省和广东省的医务人员（n=200）中进行预调查。根据预调查的结果，对设计不合理或容易混淆的内容进行更正，并完成问卷的信度及效度检测，最后将修改后的调查问卷通过研究者的手机微信平台发送给被调查者。

1.5统计学方法数据分析软件采用SPSS 22.0，问卷中每个问题的得分设置为“是=1分” ，“否或不确定=0分”。计数资料以例数（百分比）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）M（P25，P75）表示，采用配对卡方检验（McNemar卡方）比较各组间的差异。不符合方差分析条件的采用两独立样本秩和检验（MannWhitney U test）和多个独立样本非参数检验（KruskalWallis H test）比较组间差异。二分类logistic回归分析对被调查者诊疗意向的影响因素进行分析（赋值为：“是=1”，“否或不确定=0”）。以α=0.05为检验水准，双侧检验。

2结果2.1被调查者的人口学特征共收集了来自全国24个省、5个自治区和4个直辖市的2507份问卷，352份问卷被排除，主要原因是被调查者未选择有诊治结核病的经验（n=273），其次被调查者并非在三级或二级医院的固定医务人员（n=79），最后共纳入分析的问卷2155份，有效率为86.0%。纳入分析的2155名医务人员来自371家医院，主要涉及3个专业学科，呼吸科、消化科、感染科（含结核病）等。见表1。

2.2被調查者对结核病患者肝炎病毒感染筛查与监测认知的比较医务人员的认知总分为0～8分之间，平均（6.21±2.11）分，21.1%（454/2155）的医务人员认知总分低于5分。非西部地区、三级医院和感染科的医务人员的认知总分分别高于西部地区、二级医院和其他内科的医务人员。两两比较结果可见，认知得分随医务人员年龄和职称的增长而增加。见表1。

2.3被调查者对结核病患者筛查肝炎病毒意向的比较抗结核治疗前，医务人员在门诊筛查抗HCV的意向明显低于筛查HBsAg。医务人员在住院部筛查抗HCV的意向相对提升，但仍明显低于筛查HBsAg的意向。结核病患者接受糖皮质激素治疗前，医务人员筛查抗HCV的意向也显著低于筛查HBsAg。结核病患者接受糖皮质激素治疗期间，医务人员对结核病患者HCV RNA的监测意向低于对HBV DNA的监测意向比例。见表2。

2.4抗结核治疗前对门诊结核患者筛查肝炎病毒意向的影响因素通过二分类logistic回归分析发现，来自三级医院、感染科，且该单位拥有相关实验室检测项目，是医务人员在门诊抗结核治疗前筛查抗HCV意向的独立影响因素。来自非西部地区、三级医院、感染科且年龄大于50岁，是医务人员在门诊抗结核治疗前筛查HBsAg意向的独立影响因素。见表3。

2.5抗結核治疗前对住院结核患者筛查肝炎病毒意向的影响因素logistic回归分析发现来自三级医院、感染科以及在结核病管理方面有更多经验、并且该单位拥有相关检测项目，是医务人员在抗结核治疗前筛查住院结核患者中抗HCV意向的独立影响因素。来自非西部地区、感染科以及在结核病管理方面有更多经验，是医务人员在抗结核治疗前筛查住院结核患者中HBsAg意向的独立影响因素。见表4。

3讨论抗结核治疗中发生药物性肝损伤是影响结核病治疗成败的重要因素[7]，而多项研究表明同时合并肝炎病毒感染与结核病患者发生DILI和产生严重的肝损伤密切相关[21～22]，并且结核病患者合并肝炎病毒感染是否需要抗病毒治疗也是目前临床关注的热点问题[23～25]。我国2019年版的《抗结核药物性肝损伤诊治指南》和2021年《亚太药物性肝损伤指南》，开始增加了对结核病患者肝炎病毒标志物筛查的建议[8，17]。因此，了解从事结核病诊疗的医务人员对肝炎病毒筛查的认知，对于科学管理结核病患者是非常重要的。

由于结核病的发病率高，加上肺外结核病的确诊困难[26～28]，很多结核病患者诊断前可能先诊于临床不同专业学科，所以结核病还是临床各科医务人员经常遇到的患者群。我国较早建立了结核病诊疗专科医院和结核病诊疗科室，主要是设立在人口集中的地区。在综合医院的感染性疾病科，尽管没有组建单独的结核病专科，但在大多数医院结核病患者和肝病患者一直是感染性疾病科住院患者的主要群体，并且结核病的比例还在明显上升[29～30]。

在我们前期的调查中发现，作为西部地区的云南省从事结核病诊疗的医务人员对抗HCV筛查的比例为48.8%，而对乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）筛查的比例也仅为70.7%，并且其中来自三级医院、感染科及高级职称的医务人员的诊疗认知优于二级医院、非感染科及非高级职称医务人员[18]。而通过对全国的问卷调查，进一步证明了我们在云南省内的调查结果，同时我们还发现位于东部地区的医务人员和医院配备有相关检验项目的医务人员，也更能有意识的为结核病患者筛查和管理合并肝炎病毒感染，这提示了硬件条件的提升和相关培训的增加，对于推进医务人员科学管理结核病患者都是很重要的。

在本研究中，我们也注意到了在结核病患者中对HCV相关指标的筛查低于对HBV相关指标的筛查，同时对住院结核病患者更多会筛查这些肝炎标志物，而门诊的结核病患者则筛查的意向明显降低，出现这一现象的原因首先可能是在我国大部分地区，通常门诊诊疗费用无法通过医保报销，很多患者不愿意在门诊进行肝炎病毒的筛查。另外，HCV的治疗常依赖于价格偏高的病毒基因分型的检测，而很多医院尚未独立开展相关检验项目[31]，如朱亭亭等对94家医疗机构的HCV RNA检测能力进行分析，发现仅有14.04%的二级医院可以进行核酸检测，三级医院的核酸检测能力也仅有48.28%[32]。这不仅反映了检验条件对医务人员的诊疗意向的影响，还提示了在临床中可能忽视了一组特别容易发生药物性肝损伤的HCV感染者[33]。值得注意的是，使用糖皮质激素的结核病患者这一类特殊人群在治疗过程中发生与肝炎病毒相关的肝损伤被定义为间接的药物性肝损伤[10]，虽然医务人员筛查肝炎病毒的意向不到90%，但已经开始引起了医务人员的重视。

这项调查也存在一定的局限性，整个研究是基于自我的认知报告，这可能不能完全反映实际临床实践的水平。但是，从这项认知意向调查中，不仅验证了我们在云南省的调查结果，而且提示了影响医务人员认知意向的主观和客观因素。我们的研究发现在中国大陆地区医务人员对结核病患者肝炎病毒感染筛查和监测的认知和意向存在很大差异，表明加强对临床诊疗结核病的医务人员的培训，增加各级医院对肝炎病毒感染实验室检测项目的投入，将有助于减少结核病患者发生严重肝损伤的风险。

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（收稿日期：2021-08-27修回日期：2021-11-02）

（编辑：潘明志）