1例猫肾上腺皮质癌脾转移的病理及免疫组化分析

邓朝阳，王 峥，张佳韧，何希君，郑家三*

(1.黑龙江八一农垦大学动物科技学院，大庆 163319；2.中国农业科学院哈尔滨兽医研究所 兽医生物技术国家重点实验室，哈尔滨 150069)

肾上腺皮质癌(adrenocortical carcinoma,ACC)是一种罕见且具有高度侵袭性的内分泌恶性肿瘤，为肾上腺肿瘤的一种。肾上腺肿瘤的来源包括皮质、髓质以及其他器官的转移，发生率约占猫肿瘤的0.03%。在猫肾上腺肿瘤中，来源于肾上腺皮质的约占30%[1]。根据是否分泌过量肾上腺皮质激素分为功能性与无功能性两种。猫的功能性肾上腺肿瘤多与糖皮质激素分泌过多有关[2]，临床表现为肾上腺皮质亢进。脾转移癌(metastatic carcinoma of the spleen，MCS)是指来源于上皮的恶性肿瘤转移到脾，但是不包括造血系统的恶性肿瘤，发生率低，临床十分少见[3]，查阅国内外文献尚未有猫肾上腺皮质癌脾转移的病例报告，特将1例猫肾上腺皮质癌脾转移的病理学分析报告如下，以期对临床上该类疾病的诊断、治疗提供参考。

1 临床资料与检查方法

中华田园猫，10岁，公猫,体重4.55 kg。主诉患猫腹部疼痛，频繁呕吐，食欲废绝、机体虚弱、消瘦。问诊得知曾有慢性肾上腺功能损伤病史、低血钾症。对患猫进行血液学、影像学检查后对症治疗，各项指标稳定后手术摘除脾，固定于10%福尔马林溶液中，石蜡包埋，HE染色，常规切片，获得病理组织学切片，光镜下观察。对样本组织经过脱蜡、TBS浸洗、封闭、加一抗、二抗、DBA显色、复染、封片等获得免疫组化切片。免疫组化所用一抗分别为synaptophysin(abcam ab32127)、S-100(abcam ab34686)、GATA4(Affinity Biosciences AF5245)、pancytokeratin(abcam ab34686)、vimentin(Boster BM0135)。

2 结 果

2.1 血液学检查

血常规检查白细胞、嗜酸性粒细胞、粒细胞数、粒细胞数百分比、红细胞分布宽度数值上升，血红蛋白、红细胞压积、淋巴细胞百分比数值下降，其他均在正常范围内。提示炎症、贫血。血液生化显示肾生化检查中对称性二甲基精氨酸数值升高，其他数值均在正常范围内，提示慢性肾病。血气检查血钾、红细胞压积，剩余碱数值下降，其他均在正常范围内。提示低血钾、贫血、代谢性酸中毒。

2.2 影像学检查

超声检查发现肝切面形态大小正常，包膜光整，边缘锐利，肝实质回声均匀，肝内未见明显异常回声,管道结构清晰。胆囊切面形态大小正常，壁薄光滑，其内未见异常。脾形态异常，包膜不完整，内部可见多个大小不一的无回声和低回声的空洞结构(图1A、B)。膀胱壁连续，光滑，未见明显异常。左、右肾皮髓质交界异常明显，髓质边缘回声增强(图1C、D)。

A、B图脾内可见多个大小不一的“空洞状”低回声结构(红色箭头)；C、D图左右肾皮髓质交界异常明显，髓质边缘回声增强(红色剪头)A,B.Multiple "cavity-like" hypoechoic structures of varying sizes are seen in the spleen (red arrows);C,D.Abnormal medullary boundary between the left and right kidneys with enhanced medullary margin echo (red clippers)图1 B超检查Fig.1 B ultrasound examination

2.3 病理学检查

肿瘤细胞以含有血管的纤维组织分隔呈腺泡状、巢状和索状、弥漫性密集性增殖，呈现两种形态。一种肿瘤细胞具有丰富的脂质样空泡，细胞体积大，细胞核浓染(图2A、B)，另一种肿瘤细胞边界不清，细胞质含量少，呈嗜酸性，细胞核呈圆形或类圆形，核仁清晰(图2C、D)，有丝分裂象多见(图2E)，且肿瘤细胞已发生血管侵袭(图2F)。

A.肿瘤细胞具有丰富的脂质样空泡，细胞体积大，细胞核浓染(黑框)肿瘤细胞以含有血管的纤维组织分隔呈腺泡状(黑色箭头)；B.肿瘤细胞以含有血管的纤维组织分隔呈巢状和索状(黑色箭头)，肿瘤细胞具有丰富的脂质样空泡，细胞体积大，细胞核浓染(黑框)；C.肿瘤细胞的边界不清晰，细胞质含量少，呈嗜酸性(黑色箭头)；D.肿瘤细胞侵袭区域，边界不清(黑框)；E.呈有丝分裂象(黑色箭头)，根据肿瘤细胞的形态和生长方式，判断肿瘤为肾上腺来源(红框)；F.肿瘤细胞发生血管侵袭(黑框)A.The tumor cells have abundant lipid like vacuoles,and the cells are large and the nuclei are heavily stained (black box)，the tumor cells are separated by fibrous tissue containing blood vessels and appear alveolar (black arrow);B.Contains blood vessels and nests fibrous tissue separating funicular (black arrow),tumor cells with rich lipid vacuoles,cell volume is big,hyperchromatic nuclei (black box);C.Tumor cells with poorly defined boundaries,low cytoplasm content,and eosinophilic (black arrow);D.Tumor cell invasion zone,the boundary is not clear (black box);E.Pathological split like (black arrow),according to the morphology and growth pattern of tumor cells,the tumor originated from adrenal gland (red box);F.Tumor cells with vascular invasion (black box)图2 脾病理组织学观察(200×)Fig.2 Histopathological observation of spleen(200×)

2.4 免疫组化检查

免疫组化结果显示，synaptophysin在肿瘤组织中呈阳性表达，且阳性区域广泛(图3A、B)。S-100少量细胞阳性(图3C)。GATA4在肿瘤组织中核染色呈阳性表达(图3D)。synaptophysin、S-100均为为神经内分泌标记物，结果表明，该肿瘤为神经内分泌来源。且synaptophysin、GATA4为ACC的HIC的标记物。pancytokeratin(图3E)、vimentin(图3F)免疫组化结果为阴性。

A.Synaptophysin在肿瘤组织胞质中呈阳性表达，且阳性区域广泛,bar=200 μm；B.Synaptophysin在肿瘤组织胞质中呈阳性表达(黑色箭头)，bar=100 μm；C.S-100在肿瘤细胞中表达为少量细胞阳性反应(黑色箭头)，bar=100 μm；D.GATA4在肿瘤组织细胞核中表达为阳性反应(黑色箭头)，bar=100 μm；E.Pancytokeratin在肿瘤组织中表达为阴性反应，bar=200 μm；F.Vimentin在肿瘤组织中表达为阴性反应，bar=200 μmA.Synaptophysin was positively expressed in the cytoplasm of tumor tissues,and the positive region was extensive bar=200 μm;B.Synaptophysin was positively expressed in the cytoplasm of tumor tissue (black arrow),bar=100 μm;C.S-100 was expressed as a small amount of cell positive reaction in tumor cells (black arrow),bar=100 μm;D.GATA4 was positively expressed in the nucleus of tumor tissues (black arrow),bar=100 μm;E.Pancytokeratin was negatively expressed in tumor tissues，bar=200 μm;F.Vimentin was negative in tumor tissue,bar=200 μm图3 免疫组化结果Fig.3 Immunohistochemical results

3 讨 论

肾上腺皮质癌诊断需要结合临床表现、实验室检查与影像学诊断。病理学检查不仅可以诊断肾上腺皮质肿瘤，还可以鉴别其良、恶性，并评估其预后。Weiss评分[4]是目前用来诊断ACC的最常用的病理学标准，包括核的异型性、核分裂指数≥5/50HP、核不典型分裂、透明细胞数≤细胞总数的25%、弥漫性分布、肿瘤坏死、静脉血管侵犯、窦样结构浸润、包膜浸润情况等9项内容，每项为1分，总分为9分，≥3分即诊断为ACC。

本病例肿瘤破坏包膜、侵入血管，可见核分裂像多，有广泛而明显的核异型、较大的核仁等特点，根据肿瘤细胞的形态和生长方式[4]，初步判断肿瘤为肾上腺来源。脾肿瘤病理组织镜下可见多发局部至弥漫性结节样生长的肿瘤细胞浸润，符合Wiess评分中的弥漫性分布、胞膜浸润。肿瘤细胞排列成索状、团簇样，细胞间有细的纤维结缔组织分隔。肿瘤细胞呈现圆形至多角形，边界不清晰、细胞核圆形、细胞核仁明显、核染色质浓度、可见有丝分裂相，符合Wiess评分中的核不典型分裂。脾组织病理学检查结果显示肿瘤细胞已发生血管侵袭现象，符合Wiess评分中的静脉血管侵犯，Wiess总评分为4分。本病例患猫出现低血钾症，此前Ash等[5]报道了13例猫原发性醛固酮增多症，2例因全身性高血压而失明，其余11例因低钾血症性多发性肌病而出现虚弱。所有病例均发现血浆醛固酮浓度升高和肾上腺皮质肿瘤。肾上腺腺瘤7例(单侧5例，双侧2例)，单侧肾上腺癌6例。肾上腺切除后5年内可缓解醛固酮增多症[6]，但会出现严重的低血钾。醛固酮是肾上腺皮质激素的一种，其作用在于促进Na+在体内贮留，同时排出K+。醛固酮在肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)[7]中起重要调节作用。患肾上腺皮质癌的猫会引发醛固酮增多症，进而出现低血钾。

Vimentin是正常间叶组织细胞及其来源的肿瘤细胞的特异性标志蛋白，在本病例肿瘤免疫组化结果为阴性，因此可以排除该肿瘤来源于间叶组织细胞。Pancytokeratin的阳性表达见于上皮细胞、间皮细胞、癌、间皮瘤等，在本病例中pancytokeratin为阴性，进而排除了肿瘤的上皮细胞来源。Synaptophysin、S-100均为特异性较高的神经内分泌肿瘤标记物[8]。本病例中synaptophysin、S-100均为阳性表达证明该肿瘤为神经内分泌来源。Weissferdt等[9]研究表明，没有单一的特异性标记物可以准确地将ACC与其他原发性或转移性肿瘤区分开来。Rosol和Meuten[10]研究表明SF1、SRC1、α-inhibin、calreticulin、GATA4、Melan-A和synaptophysin可作为ACC转移的IHC标记物。本病例中肿瘤组织免疫组化结果显示synaptophysin、GATA4为阳性，提示本病例可能为肾上腺皮质来源肿瘤。大量的研究结果表明，synaptophysin不仅在嗜铬细胞瘤中普遍表达，而且在83%的ACC中也普遍表达[11-13]，从而进一步证实了本病例肿瘤的肾上腺皮质来源。

结合病理组织学、免疫组化分析及病史和实验室检查结果，最终本病例确诊为肾上腺皮质癌的脾转移。

可导致脾转移癌变的原发灶多为实质性的组织，如肾上腺皮质癌、胃癌、乳腺癌、直肠癌，宫颈癌等[14]。本病例为肾上腺皮质癌来源的脾转移，为脾转移性的恶性肿瘤。发生脾转移的恶性肿瘤非常少见，可能由于脾动脉从腹主动脉发出，两者血流方向，血管方向间差距较大，癌病变不易随血流进入脾，且脾是存在大量免疫活性细胞及免疫活性物。脾内无淋巴管并存在节律性收缩，使得肿瘤细胞难以停留。脾转移癌的形成途径有血液转移、淋巴道转移、腹腔种植性转移、受邻近器官癌变直接侵犯等4种。本例术中所见肿瘤与周围组织界限清楚，无黏连；脾被膜光滑、完整，且无腹腔种植机会，因此考虑为血行转移。

脾一旦发现肿瘤性病变往往患病动物已经出现较为严重的临床症状，包括白细胞数量紊乱，贫血等。肾上腺皮质癌最有效的治疗方法为手术切除[15]，当恶性肿瘤发生脾转移已属于晚期，一般已经发生广泛扩散，预后不良，本病例术后回访最终以死亡转归。

4 结 论

本文报道了1例猫肾上腺皮质癌脾转移病例，对其进行病理组织学观察、免疫组化分析，并回顾了相关文献，以期对该类肿瘤的诊断和治疗提供帮助。