农村脑卒中病人康复期延续服务研究进展

黄丽华，方 芳，蒋红焱，向 平，凌春琼

脑卒中(stroke)是指因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征[1]。2015年美国心脏病协会公布的数据显示，脑卒中已经成为世界范围内的第二位致死原因[2]。在我国脑卒中已超过心脏病成为首位死亡原因[3]，尤其农村地区是脑卒中的重灾区，无论是脑卒中患病率、发病率还是死亡率，农村地区均显著高于城市[4]，因此农村地区脑卒中问题不容忽视。如何有效提高农村脑卒中病人自我管理行为，改善脑卒中病人健康结局，已成为目前研究的重点。现综述农村脑卒中病人康复期延续服务研究进展，以期为农村脑卒中康复期病人延续服务提供依据。

1 延续护理的概述

延续护理是通过一系列行动设计以确保病人的护理从医院到社区、家庭所得到不同水平的协作性与连续性的护理活动[5]，包括由医院制订出院计划、转诊、病人回归社区、家庭后的持续护理与指导[6-7]。脑卒中康复期病人延续服务通常是在脑卒中病人出院后,医疗机构为促进病人康复、预防再发脑卒中而提供的一系列医疗、护理、康复、健康教育等服务,以提高其生活质量。

2 农村脑卒中病人康复期延续服务的必要性

《中国脑卒中防治报告(2015)》指出，我国60%左右的脑卒中病人处于复发高危险状态[8]，脑卒中复发率超30%[9]。调查者发现，农村地区是脑卒中的重灾区，无论是脑卒中患病率、发病率还是死亡率，农村地区均显著高于城市[4]。 目前大多数农村脑卒中病人由于经济条件限制，病情稳定后便回归家庭康复。控制脑卒中危险因素、识别脑卒中发作症状、脑卒中后康复功能锻炼、突发脑卒中事件处理措施等，均为出院后继续关注的重点，成为减少脑卒中复发率、降低再住院率的控制点。但国内外研究报道脑卒中病人及其家庭照顾者对脑卒中自我康复知识、发病的危险因素、药物知识、疾病预防等健康知识知晓率较低[10-11]。但因农村经济条件及医疗资源的限制，在农村卫生服务体系的建立、社区医务人员的资质、设施的完善等方面都存在着空白或薄弱的环节，使得很多农村脑卒中病人不能得到及时、有效、规范的康复[12]。有研究表明，98.3%的脑卒中病人及家属在出院后需要得到规范、系统的医疗健康服务[13]。因此，为农村脑卒中康复期病人提供专业、规范的延续服务，有效提高农村脑卒中病人自我管理行为，改善农村脑卒中病人健康结局已刻不容缓。

3 农村脑卒中病人延续服务模式

有研究显示，中国现幸存脑卒中病人将近700万例，其中致残率高达86.5%[8]。尤其农村地区是脑卒中的重灾区,无论是患病率、发病率还是死亡率，农村地区均显著高于城市[4]。脑卒中的高致残率严重影响病人的生活质量及身心康复，已成为家庭和社会的共同负担[14]。国内外很多学者对脑卒中延续护理进行研究，并有显著成效。

3.1 居家康复护理 居家康复护理是将现代整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下社区护士以家庭为单位、社区为范围，为居家病人提供康复护理活动[15]。延续性康复护理能够提高脑卒中病人出院后的康复效果[16]，这是脑卒中康复至今仍是延续性护理研究者关注的热点的原因。孙林霞等[17]研究显示：成立由神经科医生、护士和康复师组成的延续护理小组对出院的脑卒中病人进行家庭访视和健康指导，证明了延续性护理模式有利于提高病人的日常生活能力，改善其生活质量，提高病人及家属满意度。农村的脑卒中病人因经济条件及医疗资源的限制得不到规范、长期的康复锻炼，家庭则是他们主要的社会支持来源。朱翠平等[18]通过给予农村家庭康复护理干预，提高了农村脑卒中偏瘫病人的肢体运动功能。有研究报道，由经过培训的乡镇卫生院工作人员定期上门随访，由康复科医生对病人在干预前进行日常生活能力评定、制订个体化的康复干预措施，经过6个月的综合干预，显著提高农村脑卒中病人的日常生活能力和生活满意度，促进病人康复[12]。但国内外研究报道脑卒中病人及其家庭照顾者对脑卒中自我康复知识、发病的危险因素、药物知识、疾病预防等健康知识知晓率较低[10-11]，而这方面的延续性护理干预研究报道尚少，尤其是农村地区。

3.2 出院计划模式 出院计划是延续性护理的一种主要模式。是由一个跨专业、多学科的团队小组从病人入院即进行干预，依据需求制订个性化干预内容，同时在出院前将病人病情资料共享到社区，出院后开展随访[19]。完整的出院计划可以分为4个阶段[20]。①评估阶段：对病人及家属的问题及需求进行评估。②计划阶段：根据评估结果制订个案出院计划内容。③执行阶段：依据需求提供个性化服务，如指导病人、家属及照顾者护理相关知识及技巧。④追踪及效果评价阶段。出院计划服务对象主要是具有高风险、高再住院率或出院后有较多健康护理需求的老年病人及慢性疾病病人等[21]。出院后的康复治疗能提升病人的自我护理能力，对降低再住院率、改善生活质量具有重要意义。在英国、美国、澳大利亚、加拿大、日本等将出院计划列为医院服务体系中内容之一，目的在于使病人做好充分准备后再出院，同时确保治疗和护理不会因为出院而中断[22]。我国出院计划应用最早的是我国香港和台湾地区。我国香港有学者报道：出院计划模式显著降低了病人对住院服务的利用度[23]。我国台湾地区出院计划准备从入院时就有计划地向病人提供适当的健康照护，整合其所需的健康资源，让病人在照顾环境的转换中得到完整且持续性的照顾[24]。我国大陆的学者从对脑卒中病人出院后延续护理需求进行了调查分析[25]、探讨脑卒中病人应用出院计划的方法[26]的逐步尝试后，开始深入地对出院计划改善脑卒中病人预后的护理研究。许多研究证明：出院计划模式能减轻脑卒中病人的抑郁症状[27]，提高对脑卒中疾病和康复知识的认识[28]，改善脑卒中病人出院后的健康行为[29]，减少病人住院时间及提高自理能力[19]，降低脑卒中病人再发率[30]，证实了出院计划是一种可行的临床护理模式。我国大陆地区脑卒中出院计划模式尚处于起步阶段，具体实施还在探索中，而出院计划模式应用于农村脑卒中的延续护理尚无报道，这将成为研究的方向。

3.3 个案管理模式 个案管理模式由多学科沟通协作的过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价来选择医疗服务，以满足病人的健康需求，通过多种交流和选择治疗条件而达到高质量的医疗服务，收费又合理的结果[31]，是院内护理服务的拓展和延伸。目前，我国人口老龄化形势严峻以及病人平均住院日的缩短，脑卒中出院病人对社区和家庭护理的需求将增加，如何改善脑卒中病人出院后康复疗效及长期的生活质量是医患共同关注的问题。据报道，脑卒中的高致残率,已成为家庭和社会的共同负担[14]。在现有的医疗条件下使有限的照护资源整合运用，为脑卒中病人提供高质量的健康照护服务，同时又有效降低医疗费用，已经成为当前的迫切需求。有研究证明,个案管理在促进病人康复和降低医疗成本方面起到了重要作用[32]。王蕾等[33]根据脑卒中分为急诊、病房、社区三阶段开展个案管理，将院前急救、院内系统化治疗护理、院外康复三阶段服务体系有效衔接，为病人及家属提供持续性的照护服务，促进脑卒中病人神经功能的恢复，缩短住院时间，提高其生活质量。有多名学者报道个案管理模式改善了脑卒中出院病人的日常生活能力和功能结局；实现了脑卒中病人出院后信息、资源、人员的连续性，协调多学科管理，保证医疗资源的合理利用，是一种有效的健康照护方式[34-36]。

4 移动医疗应用程序(APP)在脑卒中康复期延续服务中的应用

世界卫生组织将移动医疗定义为使用移动通信技术如掌上电脑, 移动电话和卫星通信提供医疗服务和信息支持一种服务方式[37]。移动医疗的信息化突破了传统医疗服务在时间和空间上的限制，扩大了医疗服务的潜能[38]。 2016年《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》中提出：规范和推动“互联网+健康医疗服务”，要求全面建立远程医疗应用体系，发展智慧健康医疗。国家力推“互联网+”的发展，而智能手机作为移动医疗新的载体已经成为民众生活必需品。截至2017年6月，我国网民达到7.51亿人，手机上网比例达96.3%[39]。APP开发和应用是目前国内外研究的热点，目前，在脑卒中病人延续服务中的应用已经开始被关注和研究。

有研究证明，智能手机和 APP 在脑卒中病人管理中发挥多重作用，能改善病人健康结局，并能提高照顾者的健康水平、影响其他同伴，改善社区健康大环境[40]。荆瑶等[41]将康复助手APP应用于脑卒中病人出院后居家康复护理，应用APP推送脑卒中疾病相关知识、康复知识、用药注意事项等并及时指导康复锻炼，通过3个月的干预，脑卒中病人自我管理能力和锻炼的依从性显著提高。常红等[42-43]研发并应用手机APP完成脑卒中病人的延续护理，实现了住院模式到居家模式的无缝对接，及时对病人进行相关专业指导及连续性的照护，脑卒中病人专业康复指导获得感好，提高病人生活质量。钟代曲等[44]采用脑卒中网络化管理平台对脑卒中出院病人实施网络化远程管理，提高了病人脑卒中高危因素管控达标率,减少了脑卒中相关护理并发症。综上所述，移动医疗APP开发和应用与脑卒中延续服务，其社区推广具有重要意义。目前，国内未见采用移动医疗APP对农村脑卒中病人开展延续服务的报道，尚待探索。

5 医疗联合体在脑卒中延续服务模式中的作用

从实践看，医疗联合体主要是指将相对统一管理体制下不同级别、性质或者管理体制、隶属关系下的大中型医疗机构和基层医疗卫生机构进行优化整合，形成统一规范管理的服务模式，达到集预防保健、卫生服务、医疗救治全程服务一体化[45]。医疗联合体是构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗模式的有效举措。国务院《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》提出：要鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭，完善治疗—康复—长期护理服务链。医疗联合体是推进建立大医院带动基层医疗机构的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系,在医疗联合体模式下, 作为大中型医疗机构的优势资源，在做好临床护理的同时，还应探索构建三级、二级、社区、居家连续性的护理照护，拓展慢性病延续服务管理模式[46]，如脑卒中。研究显示，98.3%的脑卒中病人及家属有延续服务需求[13]。胡世红等[47]报道，基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式可以为脑卒中病人提供全程、连续、规范的康复服务，可以有效提高脑卒中病人的运动功能和日常活动能力。在医疗联合体模式的脑卒中延续服务的研究才刚起步，作为医疗联合体主体单位，应深入探索、构建病人照护一体化的同质化的模式，更好地满足农村群众就医需求。

6 展望

延续服务模式是一种将医院医疗护理服务延伸至社区和家庭的新型的模式，但医院与基层医疗机构的衔接仍不完善，有待寻找更适合的方法。近年来更多学者开始重视脑卒中病人的延续护理[48]。但对脑卒中病人康复期延续护理的研究目前依然较为浅显，研究方法比较简单[49]，而对农村脑卒中病人延续服务报道较少。在大数据、移动医疗等信息技术快速发展之时，采用“互联网+”在脑卒中延续性护理领域的应用研究，是大势所趋，也是延续性护理的研究热点和发展趋势。