关节镜下前交叉韧带重建术后冷疗方法的研究现状

靳美娜，刘春梅，邓 丽，闫秀杰

膝关节前交叉韧带损伤在运动损伤中极为常见，约占运动损伤的40%。在美国的所有骨科手术中排第6位，仅在我国北京市每年接受膝关节前交叉韧带重建手术的病人约6 000例[1]。关节镜下前交叉韧带重建术具有创伤小、恢复快、疗效佳等优点，前交叉韧带重建术后冷疗在临床应用广泛。Müller-Rath等[2]调查表明，96%的骨科医生认为膝关节镜术后冷疗是一种常规标准治疗。在外科围术期止痛非药物治疗方面冷疗被认为是安全的[3]。临床上用于减轻前交叉韧带重建术后患肢的肿胀及疼痛。关节镜下前交叉韧带重建术后冷疗应用时间已久，冷疗方法多样化(液体、固体或气体)，临床上以冰敷法最为常见，冰袋种类也很多，但随着科学技术的发展，加压冷疗及低温冲击疗法等冷疗技术应用于临床，另外，对冷疗时间说法不一，还有联合其他方法进行冷疗。为探索最好的冷疗模式，现将关节镜下前交叉韧带重建术后冷疗方式的研究现状综述如下。

1 冷疗定义及作用机制

冷疗，即冷冻疗法(cold therapy)，是通过局部刺激，使温度一过性降低、血管收缩、神经传导兴奋性降低，从而达到消肿、止痛、减轻炎症反应的目的[4]。冷疗作用机制，冷疗通过低温介质(液体、固体、气体)作用于膝关节周围的皮肤，促使膝关节温度均匀下降，细小的血管收缩，以减少局部血流量及引流量，减轻局部炎症、水肿[2]。

2 单纯冷疗方式

2.1 传统冰袋 前交叉韧带术后易出现疼痛、肿胀等不适，临床工作中多采用传统冰袋冰敷，但冰袋种类和制作方法各不相同，清水冰袋硬度高，不易塑形，易溶解。柏亚妹等[5]认为芒硝属于盐类物质，具有盐的特性，利用芒硝的理化性质，在水中加入一定量的芒硝制成芒硝冰袋，松软易于固定，并可延长冰袋的低温持续时间，研究表明，芒硝冰袋的消肿止痛效果优于普通清水冰袋。丁素萍[6]认为在静脉营养输液袋(长34 cm、宽23 cm)中注入75%乙醇，按1∶3或1∶4比例兑水1 500～2 000 mL，冷冻成沙冰样冰袋，保鲜膜包裹后置于患膝具有压迫和冰敷作用。高珞珞[7]等自制15%乙醇冰袋冰敷，即75%乙醇20 mL加蒸馏水80 mL加入100 mL空输液袋中，放置-18 ℃冰箱中24 h备用，与100 mL清水冰袋对比研究，降温、消肿、止痛作用优于清水冰袋。王玉静等[8]自制冰水混合物冰袋，用制冰机制成1 cm见方的冰块，以1∶1的比例制成冰水混合物冰袋，其认为，冰水混合物冷敷理论温度为0 ℃，传统冰袋的温度有低于0 ℃的可能，冰水混合物冰袋温度更恒定。陈碧英等[9]自制10%盐水冰袋也使冰袋持续使用时间延长。研究结果表明10%盐水冰袋进行冷疗，可塑性及体表接触面优于普通清水冰袋。

2.2 加压冷疗 加压冷疗需要借助于冷疗机器，传统冰袋冰敷始终存在温度无法恒定，以及冰块融化后导致冰袋融化后水滴容易污染伤口，有多个报告加压冷疗方法的冷疗效果优于传统冰敷。加压冷疗是借助于循环冷疗设备，使冷感觉神经纤维传导速度较疼痛感觉神经纤维传导速度快。因此，冷感觉强于疼痛的感觉时，病人的疼痛阈值提高，以减轻疼痛。加压冷疗已经成为一项骨科专科护理技术[10]。加压冷疗装置能够与患肢充分接触，冷疗温度精确，与传统冰袋冷敷相比，护士无需反复更换冰袋，方便临床，减轻护士的工作量[4]。苏浩等[11]认为加压冷疗可减轻前交叉韧带重建术后早期的疼痛与肿胀，提高早期的康复训练效果。这与章亚青等[12]研究结果一致，但其又指出，术后应用局部加压冷疗可以有效地减少关节腔引流量。杨雪等[13]采用冰敷机，冰敷机进行冷疗的原理是一个依靠重力加压的冷敷加压袋与一个盛放冰水混合物的冰桶以及一台电动马达相连，冰桶抬高超过患肢水平35～40 cm，也是通过加压冷疗的作用持续加压24 h，减轻患儿关节镜术后疼痛、肿胀、出血。另外也有研究指出，加压冷疗能减少前交叉韧带重建术后病人止疼药物的使用率[14]。兰海等[15]认为全自动冷疗仪相比于手动加压冷疗仪的温度与压力控制方面更为精确。田润溪等[16]将膝关节镜术后病人随机分为试验组和对照组各32例，观察应用循环加压冷疗仪和冰敷冷疗的对比研究，循环加压组采用循环加压冷疗系统(Aricast Cryo/Cuff Systems)治疗，结果表明，循环加压冷疗系统对于膝关节镜术后早期关节疼痛和肿胀的缓解效果优于冰敷冷疗法，利于早期功能锻炼及关节功能的恢复。Ruffilli等[17]将47例关节镜下前交叉韧带重建术病人随机分为加压冷疗组(23例)和单纯冷疗组(24例)，研究显示：术后1 d在疼痛、失血量、肿胀及关节活动度方面，加压冷疗组均优于单纯冷疗组。另外，李玲利等[18]研究膝关节镜术后使用冷加压自动循环系统后病人满意度高于传统清水冰袋冰敷。

2.3 气体冷冻疗法 气体冷冻疗法(gas cryotherapy)指冷疗仪器产生制冷气体，作用于治疗部位，产生冷疗效果。杨茜等[19]在前交叉韧带术后用低温冲击镇痛仪(neuro cryo stimulation，NCS)，也就是神经低温刺激技术，通过喷枪喷射出高压(50bar)超低温(-78 ℃)的CO2，作用于治疗部位，产生“热冲击(Thermal shock)”，将120例膝关节韧带损伤病人采用随机对照试验发现，低温冲击镇痛仪与传统冰袋相比，有消炎、止疼、肌松等治疗效果。制冷快速、方便、可缩短治疗时间等。

3 冷疗联合治疗

有多篇文献报告冷疗联合各种方法对前交叉韧带重建术后有不同的效果。

3.1 冷疗联合外敷贴剂 吴灵等[20]对42例关节镜下前交叉韧带损伤重建术后病人使用肌内效贴结合持续冷疗，肌内效贴每次维持48 h，每2 d 1次，连续1周，同时配合持续冷疗，术后6 h内开始，连续3 d，对照组的42例病人则只有肌内效贴治疗。结果：肌内效贴结合持续冷疗能有效缓解前交叉韧带重建术后疼痛、肿胀，促进膝关节功能恢复。与刘栎威[21]研究结果一致，篮球、排球、足球运动员前交叉韧带损伤术后早期用肌内效贴扎术，可加速膝关节功能恢复。高洋等[22]选取40例前交叉韧带重建术后关节局部肿胀、疼痛的病人，随机分为冰敷加中药蜡疗组和常规冰敷加压包扎组。常规冰敷加压组采用500 mL生理盐水冰袋2个，弹力绷带2卷，间断冷敷45 min，每日4次，弹力绷带持续加压72 h。冰敷蜡疗组采用皮肤表面涂抹药膏，药膏上面裹一层蜡饼，每日4次，每次40 min，于冰敷1 h后进行结果评价：冰敷加中药蜡疗联合应用可有效控制前交叉韧带重建术后早期疼痛和肿胀。周英妮等[23]选取前交叉韧带重建术后肿痛病人100例，随机分为治疗组(外敷三黄散联合间歇性冷疗)50例，对照组(术后常规治疗)50例，研究根据自制三黄散的中药特性及间歇性冷疗的作用原理，外敷三黄散联合间歇性冷疗膝关节镜术后肿痛效果明显，形成了“止血不留瘀”的中医外治护理理论。

3.2 冷疗联合药物 杨慧等[24]选取前交叉韧带损伤术后40例病人，随机分为试验组(冷加压循环系统持续24 h)与对照组(传统清水冰袋敷1 h停1 h)，共观察24 h，VAS评分>4分给予塞来昔布联合冷疗，研究结果表明，塞来昔布联合冷加压自动循环系统对缓解术后疼痛有协同作用，增强术后镇痛效果，缓解术后48 h的疼痛，减少塞来昔布的用量。

3.3 冷疗联合其他方法 许世超[25]用低频脉冲电磁场(PEMFs)联合乙醇冰袋治疗膝关节镜术后肿胀、疼痛。车小乔等[26]用局部冰敷加特定电磁波治疗器(TDP)治疗膝关节镜术后病人，TDP照射可产生热效应， 冰敷加TDP照射联合治疗可减轻术后病人疼痛感，增强病人康复信息，有助于膝关节功能恢复。

4 冷疗时间的研究

前交叉韧带重建术后病人有持续冷疗、间断冷疗，持续和间断冷疗对每种冷疗时间有多种观点。

4.1 持续冷疗 柳志远等[27]将80例病人随机分组，对照组为生理盐水冰袋的病人，观察组为持续脉冲加压冷疗组，生理盐水冰袋组每次治疗时间45 min，每天4次，治疗2 d，持续脉冲加压组，日间隔3 h更换1次，夜间4 h更换1次，共计48 h。得出结论：膝关节镜术后实施持续加压冷疗能够使患膝术后早期功能得到明显改善，利于膝关节功能恢复。这与谢琪等[28]研究结果一致。丁素萍[6]将60例关节镜下前交叉韧带重建术后病人随机分为观察组和对照组各30例，对照组给予术后间断冰敷每天3次，每次30 min，持续3 d，观察组术后除康复锻炼外，持续不间断冰敷72 h，结论：术后持续不间断冰敷72 h可有效减轻关节镜下前交叉韧带重建术后病人疼痛、肿胀程度。郭轶含等[29]指出，72 h持续冷敷的效果优于72 h每日2次的间断冷敷。另有报告，持续冷疗相比间断冷疗，减少出血效果明显，可避免“二次出血”，防止深静脉血栓的发生[30]。

4.2 间断冷疗 周研等[31]选取100例膝关节镜术后病人，随机分为两组，每组50例，对照组术后传统冰袋冰敷膝关节2周，每天2次，每次20～30 min，观察组术后早期(1周内)采用冰袋冷敷法，1周后使用冷热交替疗法(即用红外线烤灯照射20 min后进行功能锻炼，锻炼后即予冰水混合物冰敷20～30 min，每天2次)。结果：膝关节镜术后早期采用冰水混合物冷疗，中期功能锻炼，前后采用冷热交替疗法， 其消肿、止痛作用及关节功能恢复程度优于传统冰袋冰敷。膝关节镜术后24 h内进行间断加压冷疗除减轻疼痛、肿胀外可缩短卧床时间，有利于尽早下床活动，促进康复[16]。胡趣儿等[32]也主张间歇加压冷疗。

综上所述，关节镜下前交叉韧带重建术后冷疗应用广泛，冷疗对前交叉韧带重建术后病人有减轻疼痛、肿胀、促进膝关节功能康复等作用，冷疗方法的选择和时间目前各项研究中没有统一规范，还应根据具体条件和个体选择。在冷疗文献的对比研究中大多数还是各种冷疗方式与传统冰敷进行对比，除传统冰敷以外的两种冷疗方式之间的对比研究相对较少。临床中还需进一步的摸索和探讨。