慢性阻塞性肺疾病病人衰弱评估的研究进展

杨 婧，郭洪花，李敏香，张彩虹

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)的病程长，病情反复发作，病情持续性加重[1]，患病率会随着年龄的增长而增加。我国COPD病人的数量约10 000万例，其中，20岁及以上人群的患病率为8.6%，40岁以上为13.7%，60岁以上达27.0%[1]。由于COPD病人普遍存在气促症状，加之，COPD病人在活动方面的动机缺乏、意识不足[2]，导致病人的活动量减少、活动时间缩短、活动强度降低，进而全身的骨骼肌，尤其是下肢的骨骼肌发生萎缩、肌肉力量下降，进一步加速运动障碍的发生，可能加速衰弱的发生以及衰弱程度的加重[3-8]，而衰弱又增加病人发生跌倒、残疾、感染、再入院等不良结局的概率，进而增加病人死亡的风险[9-12]。由此可见，尽早识别与干预COPD病人的衰弱情况则显得尤为重要。但是，由于现有的衰弱评估工具主要针对老年人，未能与慢性疾病相结合，缺乏针对COPD病人衰弱的评估工具，国内外的研究者只能采用不同的普适性的衰弱评估工具进行评估，结果发现COPD病人衰弱的发生率存在低至4.7%，高达75.5%的现象[3-4，13-21]，这可以反映出衰弱评估工具的不一致，可能会导致COPD病人的衰弱筛查或评估结果不准确，进而为临床上科学地开展COPD病人的衰弱筛查与干预带来了一定的困扰。由此可见，编制具有特异性的、专门的COPD的衰弱评估量表，有利于准确评估COPD病人的衰弱情况，对于制定针对性的干预措施的意义重大。本文对衰弱在慢性阻塞性肺疾病中的研究进展进行综述。

1 衰弱的概念与内涵

“衰弱”最早出现在20世纪60年代，O′Brien等[22]认为，衰弱的特征表现为老年人对不良事件的反应能力降低，因而，衰弱逐渐被用于评价老人的健康状况。在1978年，衰弱被用来描述老年人存在着健康相关的问题，需要照顾性的服务[23]。在2001年，衰弱被认为是一种临床的综合征，表现为生理储备功能的下降、多个系统功能的失调、对不良事件的易感[24]。在2004年，美国老年学会提出了衰弱的定义，老年人群体发生的，因正常生理功能的下降，抗应激能力的减弱，造成神经肌肉系统、内分泌系统、免疫系统等发生病理生理改变的一种非特异性状态[25]，增加失能、死亡等不良事件的发生风险[26]。

目前，衰弱尚无统一的定义。国内外学者普遍持以下两种观点：狭义上的衰弱是指生理衰弱[27]，广义上的衰弱是指生理、心理和社会的衰弱，表现为营养情况、行动能力、躯体活动、力量、耐力、平衡功能、认知功能、感觉功能、情绪、应对能力、人际交往以及社会支持的下降[27-28]。

2 慢性阻塞性肺疾病与衰弱之间的联系

衰弱与COPD之间存在着互为因果的关系。Marengoni等[2]关于COPD与衰弱关系的Meta分析结果表明，衰弱者发生COPD的风险更高，22.0%的衰弱人群合并COPD。同时，COPD病人发生衰弱的风险及衰弱发生率显著高于非COPD者，56.0%的COPD人群处于衰弱前期，COPD病人发生衰弱的风险是非COPD者的2倍[2]。也有研究发现，COPD病人发生衰弱的风险高于非COPD者[29-31]。沈研交等[32]的研究发现，衰弱与老年住院COPD病人之间存在较强的相关性，且其相关性大于冠心病、糖尿病、高血压等其他种类的慢性疾病。由此可以看出，衰弱与COPD之间的发生可能存在互为“因”和“果”的关系。究其原因，衰弱导致的骨骼肌质量、力量的逐渐减退，以及出现的全身炎症的活化与COPD的发生密切相关[29，33]。同时，COPD病人经常因呼吸短促，导致活动减少甚至不动，使得骨骼肌质量和力量下降，而活动少又反过来加速骨骼肌的肌肉力量、质量和功能的下降，导致COPD病人出现步行速度减慢甚至活动障碍，进而促使衰弱的发生[9，34-35]。并且，COPD病人常伴有食欲下降，进食量减少，摄入的能量不足，加之疾病会增加病人的能量消耗，易使病人形成能量消耗与摄入失衡的状态，进而出现体重下降，发生营养不良，进一步加速衰弱的发生和发展[33，36]。此外，由衰弱所引起的COPD病人不良健康结局的风险也会增大[14]，研究表明，衰弱会导致COPD病人各种并发症的发生，会加大COPD病人发生跌倒、感染、残疾、再入院等的不良结局风险，会增加死亡风险，影响病人的生活质量[3，14，37]。由此可见，结合COPD的疾病特点，编制衰弱评估量表，对COPD病人进行衰弱评估在理论上具有一定的可行性。

3 衰弱对COPD病人预后及转归的影响

3.1 衰弱加大COPD病人发生合并症的风险 衰弱者合并其他疾病的风险增加[18]。衰弱的COPD病人合并心血管疾病、糖尿病、骨质疏松症和骨关节炎的比例更高，最常见的是合并高血压和高胆固醇血症[38]。Ziere[14]的调查研究显示，46.5%的稳定期COPD病人及71.4%的急性加重期病人存在2个或2个以上的合并症。衰弱的COPD病人合并症多，并且比未合并衰弱的COPD病人使用的药物更多[38]，这可能与衰弱使疾病的易感性增加有关。

3.2 衰弱可预测COPD病人预后情况 衰弱可以在一定程度上预测COPD的再入院风险、失能风险、死亡风险等。Kennedy等[10]对文献进行回顾性分析后发现，合并衰弱的COPD病人的住院时间长、再住院率高、死亡率高、生活质量低。衰弱的COPD病人发生日常生活自理能力困难的风险明显升高[32]。Aimee等[11]对10 235名住院的COPD病人的实验室检查指标进行分析，结果发现，衰弱的程度越重，COPD病人的预后效果越差。衰弱是影响COPD急性加重而入院的主要因素[12]。Bernabeumora等[39]的研究表明，衰弱可以作为COPD病人病情急性加重而再次住院的预测因素，衰弱程度越重，再入院风险也越高。一般情况下，COPD病人在出院后3个月内再次入院的风险为21.7%，然而，轻度衰弱的COPD病人再入院风险为25.0%，中度衰弱的COPD病人的再入院风险为27.8%，严重衰弱的COPD病人的再入院风险高达66.7%[39]。在调整年龄增长等COPD的高危因素之后，衰弱仍是3个月内再入院的独立危险因素，不仅会导致住院的次数增加，还会导致住院天数的延长[39]。此外，衰弱可以预测COPD病人的不良出院倾向，以及1个月内的再入院风险[40]。由此可见，做好衰弱评估，将有利于判断COPD病人的预后。

3.3 衰弱加大COPD病人的死亡风险 衰弱对COPD病人死亡的综合影响大。衰弱评分还能预测COPD病人的死亡风险[23]。Meldrum[41]发现，衰弱的程度与死亡的风险之间呈正相关关系，即衰弱水平越高，死亡的风险越高。合并衰弱的COPD病人发生死亡的风险比非衰弱的COPD者高4倍[23]。Galizia等[42]开展为期12年的随访后发现，老年COPD病人在无衰弱时的长期死亡率为54.3%，而在合并衰弱时的长期死亡率高达97.0%。可见，对COPD病人进行衰弱评估能在一定程度上反映病人死亡的风险，尽早采取干预措施逆转衰弱，能够减少死亡结局的发生。

3.4 衰弱干预对COPD病人的预后具有促进作用 虽然COPD是不可逆的，但是，衰弱具有可逆性[13]，特别是在衰弱前期进行干预可以有效地延缓衰弱的进程，甚至可能逆转至无衰弱阶段，对COPD病人的预后具有促进作用[43-45]。Gobbens等[46-47]的实证研究证明，干预衰弱对慢性疾病的不良结局具有调节作用。Maddocks等[48]对合并衰弱的COPD病人进行衰弱干预后，61.3%的病人衰弱得到逆转而不再符合衰弱的评估标准。苏丽等[49-54]对COPD病人的ICU获得性衰弱进行干预，在衰弱干预后可以较好地改善COPD病人的预后、提高英国医学研究学会呼吸困难指数(British medical research council,MRC)的评分、降低并发症的发生率、提高日常生活活动能力、降低失能的风险。此外，张霞等[50，55-57]的研究发现，肺康复是COPD病人衰弱的有效干预方式，可以降低COPD病人衰弱的程度，而衰弱又能改善COPD病人的疾病症状，提高体力活动水平。由此可见，做好衰弱干预，有利于改善COPD病人的预后。

4 COPD病人的衰弱评估方法

4.1 COPD常用的衰弱评估工具 自提出“衰弱”至今，已经研发了不同的衰弱评估工具[58-59]，主要适用于老年人群，且受慢性疾病的影响，非老年的慢性病群体对COPD病人的衰弱评估缺乏针对性和特异性，导致对COPD病人衰弱发生情况的评估不够准确。

4.1.1 衰弱表型 衰弱表型(FP)[24]属于衰弱的快速筛查工具，通过5项内容即可完成衰弱的评估，分别是体重下降、疲劳感、握力降低、步速变慢。Ziere[14]采用衰弱表型，对COPD病人进行横断面的调查研究，筛查后发现4.7%的病人符合3项以上的衰弱表现，表示处于衰弱期的COPD病人占4.7%；45.2%的病人存在1项或2项衰弱表现，即处于衰弱前期的COPD病人达45.2%。Maddocks等[48]利用衰弱表型开展的前瞻性队列研究，发现约25.6%的COPD病人合并衰弱。Valenza等[9]采用修订后的衰弱表型报告，与普通老年人相比，COPD病人的衰弱发生率高且差异显著，其中COPD急性加重期病人的衰弱发生率高达62.6%，稳定期COPD病人的衰弱发生率达64.8%。利用衰弱表型对COPD病人的衰弱发生情况评估发现，衰弱的发生率较高，如此高的发病率可能与评估的条目过于简单有关。

4.1.2 Frail量表 Frail量表是在2008年由国际营养健康和老年工作组提出的，包括5个条目，分别是疲惫、耐力降低、行动力受限、共病、体重下降[60]。每个条目异常得1分，正常得0分。3～5分表示衰弱期，1～2分表示衰弱前期，0分即为非衰弱期[60]。Ter等[16]采用Fried量表评估COPD病人的衰弱，发现有17.0%的病人合并衰弱。陈培等[19]采用Frail量表，测得COPD病人衰弱的发生率为8.3%。田刚等[61]用Fried衰弱评分量表测得国内COPD病人衰弱发生率为44.7%。利用Frail量表评估COPD病人的衰弱发生情况发现，衰弱的发生率波动较大，这可能与不同研究的研究对象的差异性有关，也可能与量表的条目存在局限性有关。

4.1.3 衰弱指数 2002年，Mitnitski等[62]研发出可以对衰弱程度进行逐级描述的衰弱指数(FI)，其内容覆盖面广，包括共病数量、认知能力、心理状态、营养情况、社会支持情况、实验室检测结果等方面。通常认为FI≥0.25表示衰弱，FI在0.08～0.25之间表示衰弱前期，FI≤0.08表示无衰弱。Gale等[63]利用衰弱指数对社区的COPD病人的衰弱情况进行横断面调查，发现COPD病人的衰弱率高达76%。此外，COPD的衰弱与病人的年龄无关，但衰弱病人的比例在年龄上各不相同，其中，50～59岁的COPD病人的衰弱指数最大且比例最高[17]。衰弱指数条目较多，测评所需时间长，应用不便，临床上很少应用于COPD病人的衰弱评估。

4.2 衰弱评估工具的局限性

4.2.1 评估工具存在年龄限制 自提出“衰弱”至今，已经研制了许多的衰弱筛查与评估工具，适用的对象为老年群体。越来越多的研究指出，受慢性疾病影响的非老年群体也可能存在衰弱[64]。COPD病人合并衰弱的发生率明显地高于非COPD者[29-31]。此外，60岁以下的COPD病人发生衰弱的风险系数也很高[46]，据我国2017年的流行病学调查结果显示，20岁及以上人群的COPD发病率为8.6%，40岁以上则高达13.7%[1]。可以看出，COPD的患病群体越来越呈现出年轻化，60岁以下群体的COPD病人使用现有的衰弱评估量表则显得不合适。由此可见，现有衰弱评估工具在适用对象的年龄方面存在着一定的局限性，可能造成COPD病人的衰弱评估结果的异质性太大，缺乏借鉴的现实意义。

4.2.2 评估内容未纳入疾病因素 国内外学者基于衰弱的五大特征，即体重下降、疲劳感、握力降低、行走速度减慢及活动度降低[58-59]作为依据研制衰弱的评估工具。随着合并慢性疾病的群体越来越大，现有的衰弱评估工具可能不适用于合并慢性疾病病人的非老年病人。因现有的衰弱评估的评估内容未结合COPD的疾病特点，没有纳入COPD衰弱的敏感测量指标，如6 min步行距离、步行后Borg评分、改良MRC呼吸困难指数(mMRC)等，从而无法全面地、准确地评估COPD病人的衰弱情况，这可能会导致衰弱评估结果异质性太大，缺乏现实的借鉴意义。

5 小结

衰弱与COPD的联系越来越紧密，且衰弱影响了疾病的预后，需要尽早对COPD病人进行准确的衰弱评估，但是，缺少统一的、科学的COPD的衰弱评估工具。由此可见，结合疾病特点，构建准确性更高、敏感性更强的适用于COPD的衰弱评估工具将会是未来研究的重点，能够为准确评估COPD病人的衰弱现状，了解COPD病人的衰弱发病情况，探究COPD病人发生衰弱的影响因素，探讨衰弱的程度与病情严重程度的关系，以及探寻衰弱程度与COPD预后之间的关系，为开展COPD病人的衰弱干预提供现实基础。