宫腔镜下刮匙刮除术和电切除术治疗子宫内膜息肉的效果及安全性分析

张翠兰 张晓梅 徐荣荣 崔晓明 张小月

子宫内膜息肉是一种常见的子宫慢性炎性疾病，指子宫内膜的基底层增生，使内膜间质及内膜腺体之间有蒂，在宫腔外部突出，患者的主要表现为经量增多，经期延长，此病容易复发，是影响女性不孕的关键因素之一[1]。常规的临床诊断中容易误诊，而采用止血、激素等方法治疗，效果不佳且会加重病情，严重的会导致贫血，甚至部分患者可能需将子宫切除，剥夺其生育权利，影响女性的身心健康。因此手术治疗是首选的方法，以往临床多给予患者非直视的盲刮宫腔，存在较多漏诊或误诊。宫腔镜检查和手术近几年得以发展，其具有复发率低，创伤小，恢复快的优点，如今针对子宫内膜息肉患者临床多通过宫腔镜下刮匙刮除术或宫腔镜下电切除术治疗[2]。本文比较宫腔镜下刮匙刮除术和电切除术治疗子宫内膜息肉患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年5月本院77例子宫内膜息肉患者。纳入标准：（1）确诊为子宫内膜息肉[3]；（2）有生育要求的患者其配偶精液的检查结果正常。排除标准：（1）研究前2个月进行过激素治疗；（2）有精神病史；（3）合并子宫内膜癌或子宫肌瘤；（4）有手术禁忌证；（5）合并血液或免疫系统疾病；（6）合并输卵管梗阻；（7）身体重要器官存在严重疾患；（8）合并认知、语言障碍；（9）合并代谢性疾病。按照随机数字表法将患者随机分为研究组（n=39）和对照组（n=38）。研究组有生育要求的27例（原发不孕9例，继发不孕18例），无生育要求12例；月经量120～320 ml，平 均（236.82±12.56） ml，年 龄 22～49岁，平 均（35.71±3.33）岁。对照组有生育要求的28例（原发不孕8例，继发不孕20例），无生育要求者10例；月经量 120～320 ml，平均（246.16±21.51） ml，年龄23～48岁，平均（34.57±2.59）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经伦理委员会批准，患者均签订知情同意书。

1.2 方法

两组均于月经结束后的3～7 d进行手术，膨宫液：0.9%氯化钠注射液，膨宫压力：90～100 mmHg，流速：100～200 ml/min，采用硬膜外阻滞麻醉，体位为膀胱截石位。常规消毒后，予宫颈钳夹起患者的宫颈前唇，对宫颈前后仔细探查，扩张子宫颈到大于镜体外鞘直径半号，常规置入宫腔镜。对照组应用宫腔镜下刮匙刮除术治疗，通过宫腔镜，在直视状态下，探查息肉的位置、数量、大小，之后依据患者的实际病情，选择合适的型号，刮出息肉，之后进行检查，确定将息肉刮净。研究组应用电切除术治疗，通过宫腔镜，在直视状态下，应用环状电极，经电切方式对息肉的基底部进行切除，控制电切功率为70～80 W，电凝功率为50 W，依据患者的实际病情，对疾病的周围组织进行切除，通过刮匙搔刮子宫腔四壁特别是宫腔镜下的息肉所在位置之后进行检查，确定息肉完全清除。

1.3 观察指标

（1）比较两组术前及术后6个月排卵期的子宫内膜厚度及月经量。通过彩色多普勒超声仪在治疗前后给予患者阴道超声检查，确定其排卵期时的子宫内膜厚度；通过称重法计算患者的月经失血量[4]。（2）比较两组术前及术后6个月子宫动脉血流情况，包括阻力指数（RI）、脉搏指数（PI），通过多普勒超声仪诊断[5]。（3）比较两组并发症发生情况、术后6个月复发情况及妊娠情况。并发症包括宫颈粘连、颈管狭窄、低钠血症。术后6个月后通过B超检查发现存在宫内占位病变即代表复发。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前及术后6个月子宫内膜厚度及月经量比较

术前，两组子宫内膜厚度及月经量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，研究组子宫内膜厚度均厚于对照组，月经量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术前及术后6个月子宫内膜厚度及月经量比较（±s）

表1 两组术前及术后6个月子宫内膜厚度及月经量比较（±s）

组别 子宫内膜厚度（mm） 月经量（ml）术前 术后6个月 术前 术后6个月对照组（n=38） 11.62±2.14 6.13±1.24 246.16±21.51 180.34±13.15研究组（n=39） 11.57±2.25 9.12±1.46 236.82±12.56 116.53±10.64 t 值 0.099 9 9.674 0 2.334 0 23.436 0 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组术前及术后6个月子宫动脉血流情况比较

术前，两组RI、PI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，研究组RI、PI均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前及术后6个月子宫动脉血流情况比较（±s）

表2 两组术前及术后6个月子宫动脉血流情况比较（±s）

组别 PI RI术前 术后6个月 术前 术后6个月对照组（n=38） 2.70±0.62 2.59±0.55 0.66±0.18 0.65±0.16研究组（n=39） 2.68±0.31 2.16±0.43 0.65±0.13 0.49±0.19 t值 0.180 4.000 0.280 3.992 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组不良反应发生情况比较

研究组宫颈粘连、颈管狭窄、低钠血症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

2.4 两组复发情况、妊娠情况比较

研究组妊娠率为14.81%（4/27），对照组妊娠率为14.28%（4/28）。两组妊娠率比较，差异无统计学意义（χ2=1.001，P＞0.05）。研究组复发率为5.13%（2/39），低于对照组的21.05%（8/38），差异有统计学意义（χ2=4.319，P＜0.05）。研究组复发时间为（3.34±1.23）个月，长于对照组的（1.25±0.46）个月，差异有统计学意义（t=15.037，P＜0.05）。

3 讨论

子宫内膜息肉是一种良性病变，是主要的导致不孕的原因，目前临床中暂时没有明确的发病机制，主要与增殖凋亡机制紊乱、炎症增生、局部内膜雌激素分布不均等有相关性[6]。依据其对卵巢激素的反应，将子宫内膜息肉分为功能性息肉（内膜会发生周期性的变化）和非功能性息肉（没有周期性的变化）两类，此病多发于围绝经期或生育期的女性。临床中暂时没有子宫内膜息肉的明确的致病因素，通常认为此病的发生与内分泌紊乱、雌激素增高有关，可以通过超声进行诊断。目前临床中认为，确诊子宫内膜息肉疾病的金标准就是宫腔镜[7]。治疗中，医师应根据患者的年龄，生育要求，实际病情等因素，选择合适的治疗方法，在保证将息肉清除干净的同时，降低患者的经期血量，改善其疾病症状，同时尽可能地保留其子宫。

相关研究证实，息肉周围的组织中，内膜表皮的雌激素受体以及生长因素等水平的表达相较于正常的组织均有所升高[8]。因此，如果患者有生育要求，需要在切除息肉的同时，降低功能层内膜薄化，有利于受精卵的着床，提高其妊娠率；如果患者没有生育要求，医师可以建议患者，彻底清除其子宫周边的内膜组织，从而降低复发率。

以往针对子宫内膜息肉患者，多给予刮宫，同时辅助药物治疗的方法，但复发率高，容易残留，也会影响患者的生育需求[9]。当下，宫腔镜技术不断发展，不仅提高了疾病的诊断准确率，还可以通过宫腔镜，掌握患者疾病的病理改变情况及生理情况，明确子宫内膜息肉的颜色、位置、大小、形态等。现阶段，临床中多通过宫腔镜下刮匙刮除术或宫腔镜电切除术治疗子宫内膜息肉，通过宫腔镜可以准确地定位病症位置，不仅利于将息肉彻底清除，还可以有效保护子宫内膜相关组织的完整性[10]。但其无法彻底破坏病灶的基底层，容易导致息肉间基质残留，因此具有较高的复发率[11]。电切术是效果较为突出的一种方式，其创伤小，并发症少，治疗时间短，复发率低，复发时间长，适用于年龄较大，手术耐受性差，有生育要求的患者[12]。以往常规刮宫术均在盲视下操作，无法保证将息肉完整切除，因此对患者的康复不利，而通过宫腔镜的合理运用，能充分暴露手术视野，借助电切术，可提高治疗效果。此方法可以将息肉的周围组织以及息肉彻底清除，不仅可以有效改善患者的疾病症状，还可以降低患者治疗后的复发率，延长复发时间[13]。

本结果显示：术后6个月研究组子宫内膜厚度、月经量情况均优于对照组（P＜0.05），表明电切除术治疗可以将息肉全面、彻底的清除，从而有效改善患者的疾病症状，减少月经量，改善子宫内膜厚度。影响囊胚着床的关键因素是子宫内膜的容受性，子宫内膜容受性重要的指标就是子宫动脉血流。有研究证实，反复流产患者其子宫动脉的RI、PI明显高于正常的妊娠者[14]。结果显示：术后6个月，研究组RI、PI均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组妊娠率对比差异无统计学意义（P＞0.05），表明电切除可以有效改善治疗后患者的动脉血流情况，有利于患者的康复。结果还显示：研究组宫颈粘连、颈管狭窄、低钠血症发生率低于对照组，复发率低于对照组，复发时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明电切除可以降低患者并发症的发生率及复发率，延长复发时间。分析原因：导致复发的原因就是息肉或其周围的内膜处于过度增生或其增殖活动异常，电切除可以完整地将息肉和增殖的内膜去除，而刮匙刮除无法彻底刮除息肉和周围的内膜[15]。

实际操作中，需要注意以下几点：（1）针对多发性息肉患者，操作时需要较多切除子宫内膜，因此针对有生育要求者，术后建议给予雌激素，加速内膜修复，必要时可放置节育器，或使用防止宫腔粘连的药物避免发生宫腔粘连[16]。（2）手术中动作应轻柔，严格对其生命体征进行监测，依据手术的实际情况，对电极功率进行调整，保证顺利切割息肉，若有火花应降低功率。（3）需要立即排空进入过程中膨宫液产生的气泡，避免发生空气栓塞。（4）电切时，总深度不能过深，避免损伤内膜和子宫[17]。

综上所述，子宫内膜息肉均可以应用宫腔镜电切除术治疗及宫腔镜下刮匙刮除术治疗，但相较而言，电切除效果更佳，可以有效改善患者子宫内膜厚度、子宫动脉血流情况和月经量，降低并发症发生率及复发率，延长复发时间，值得推广和应用。