下咽癌合并糖尿病侵犯颈段食管患者行多学科联合复杂手术的预见性护理

陈立娥，张 颖，李明娥

(滨州医学院附属医院 山东滨州256603)

下咽癌是头颈部恶性肿瘤中较为常见的一种，好发于环状软骨后区、梨状隐窝、咽后壁等部位，易发生局部浸润和扩增，常累及食管及口咽[1-2]。目前，下咽癌侵及食管且无远处器官转移的患者仍以手术治疗为主。该手术涉及颈、胸、腹等多个部位，其风险高、创伤大，有研究显示，此类手术外科并发症发生率高达20.0%～74.3%[3]。2020年5月4日，我院收治1例下咽癌合并糖尿病侵及颈段食管的患者，成功实施了全喉全下咽颈段食管切除+游离空肠切除移植+气管造瘘+双侧颈淋巴结清扫术，围术期实施预见性护理，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

患者女，67岁，因“吞咽阻挡感2年”于2020年5月4日以“喉肿物、糖尿病”收入院。既往糖尿病病史14年，平时规律口服药物治疗，血糖控制理想。外院无痛电子胃镜检查示咽喉-食管早期癌，活组织病理检查示(咽喉-食管入口)高级别上皮内瘤变。入院后行喉镜检查，显示咽后壁菜花样肿物，临近双侧梨状窝后内侧壁黏膜水肿明显，环后区黏膜水肿，病理显示鳞状细胞癌，中分化。颈部及胸部增强CT检查示下咽部-食管上段增厚，颈部肌间隙存在稍大淋巴结影。于5月11日在全麻下行全喉全下咽颈段食管切除+游离空肠切除移植+气管造瘘+双侧颈淋巴结清扫术。本次手术由耳鼻喉科、胃肠外科和显微血管外科医生联合完成。耳鼻喉科医生负责行全喉全下咽+颈段食管切除+气管造瘘+双侧颈淋巴结清扫术；胃肠外科医生负责切除带蒂空肠；耳鼻喉和显微血管外科医生负责将游离切除的带蒂空肠近心端行空肠-舌根吻合，远心端行空肠-食管吻合，肠系膜血管蒂动脉与甲状腺上动脉行端端吻合，血管蒂静脉与颈外静脉分支端端吻合。术中在颈部切口中部上2 cm留一空肠观察窗，并于术后7 d关闭观察窗，术后21 d拔除鼻胃管，经口进食，术后25 d痊愈出院。

2 预见性护理

2.1 术前准备 术前组织多学科团队协作，治疗护理人员以耳鼻咽喉头颈外科医护人员为主，胃肠外科与显微血管外科协助手术，并识别术后腹部及颈部游离空肠相关并发症，内分泌科与营养科医护人员协助控制患者血糖水平并提供术后营养支持。团队成员共同评估患者病情，讨论潜在并发症及其风险，并制订应对方案。护士长及责任护士参与团队讨论，以便术后严密观察病情，预防并发症的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 严密观察患者有无缺氧征象。该手术复杂、创伤较大，术后应予专人护理并持续心电监护，密切关注患者生命体征。患者回病房后每30 min监测1次生命体征，待其平稳后改为1次/h，并保持3 L/min的氧气吸入。患者术后呼吸平稳，血氧饱和度>95%，8 h后停止吸氧及心电监护。

2.2.2 密切关注移植空肠血运 患者需抬高床头30°～45°，头颈部轻度前屈，避免头后仰、后伸等增加吻合口张力的动作[4]，轴线翻身时避免颈部扭曲。术后前3 d是观察患者移植空肠是否存活的关键期。医护人员需每2 h通过颈部观察窗[5]观察移植空肠血运情况，红润为正常，发暗发白为血运不佳。如发现移植空肠血运颜色由红润转为暗红或颜色发暗发白，须立即告知医生并对其紧急处理。术后2 d，该患者移植空肠颜色转为暗红，立即遵医嘱以4100 IU低分子肝素钙皮下注射，以预防血管吻合口继发性静脉血栓形成[6]，6 h后移植空肠颜色逐渐转为红润。术后4 d为减少提拉活瓣等动作对移植空肠的刺激，改为每日2次观察移植空肠血运情况。术后7 d移植空肠成活，关闭颈部观察窗。

2.2.3 监测血糖变化 控制患者血糖在稳定状态，降低手术风险。糖尿病主要病因是胰岛素相对或绝对分泌不足或其生物作用受损。情绪紧张焦虑、手术创伤、术后疼痛、营养物质摄入不足或过多等均会造成患者血糖不稳定。术前责任医生、责任护士需与患者进行有效沟通，使其充分了解手术的必要性、重要性及目前该手术方式的成功率，减轻患者负性情绪。术后采用数字评分法评估患者疼痛水平并合理应用镇痛药物[7]。根据患者营养物质摄入情况及血糖变化调整用药，鼻饲前需在肠外营养液及静脉葡萄糖中加入胰岛素，鼻饲后予以患者诺和灵 R 三餐前+诺和灵N睡前皮下注射。严密监测患者血糖变化，禁饮食期间每4 h监测1次患者末梢血糖，待患者进食后改为空腹及三餐后各测1次末梢血糖，并根据患者血糖变化调整胰岛素用量，使患者末梢血糖稳定在8～10 mmol/L，可减少血糖波动对患者病情的影响[8]。

2.2.4 气道造瘘口管理 保持呼吸道通畅，防止气道出血、感染等并发症发生。责任护士每班进行造瘘口皮肤及气道湿化状况的评估。观察造瘘口周围皮肤有无红肿、破溃，保持其清洁并按需换药。观察患者痰液黏稠度，性状及患者清除分泌物的能力，选择合适的湿化液及湿化频次。若患者痰液黏稠，无法清除，则在原有气道湿化的基础上采用吸入用乙酰半胱氨酸[9]雾化吸入，确保患者气道湿化[10]状态满意。气道湿化满意是气道护理的关键，湿化不足或湿化过度均会引起患者刺激性咳嗽。术后早期频繁刺激性咳嗽可引起患者切口及气道出血，需引起重视。护士按需吸痰，过程中需严格遵循无菌原则，动作要轻柔。待患者病情稳定后，鼓励患者进行有效咳嗽，并予翻身拍背，促进痰液排出，以防止呼吸道感染等并发症发生。

2.2.5 肠内营养(EN)联合肠外营养(PN)干预 防止患者术后营养不良。头颈部恶性肿瘤患者易出现营养不良，其可降低患者治疗耐受性，增加病死率[11]。术前采用病人提供的主观整体营养状况评量表(patient generated subjective global assessment，PG-SGA)评估患者营养状况[12]，该患者评分4分，诊断为中度营养不良。根据患者身高、体重计算总热量，予口服整蛋白肠内营养粉600 kcal/d，补充总热量。术前1 d为患者静脉置入中长导管，术前30 min为患者置入鼻胃管，以确保患者术后营养正常供给。患者术后早期禁饮食并持续胃肠减压，护士需告知患者将唾液吐出，不做吞咽动作，避免刺激创口。期间采用PN输注1440 ml脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，提供非蛋白热量900 kcal。术后3 d患者肠蠕动恢复后行PN+EN营养支持方式，肠内营养制剂品牌与术前相同，由临床营养科配制。为避免患者对营养液不耐受，营养液浓度从0.6逐渐增加到1，营养液量从150 ml逐渐增加到350 ml，由护士经鼻胃管缓慢少量推注，每次间隔4 h。进食前护理人员注意回抽患者胃液，监测胃残留量，进食时需抬高床头30°～45°[13]，以防患者误吸。进食后观察患者有无腹胀、食物反流等不适情况。每日评估患者EN营养热量，若低于营养目标量，则采用PN进行补充。术后14 d该患者EN营养量达标，术后3周予拔除鼻胃管经口进食，患者无进食疼痛、进食困难等不适反应[14]。

2.2.6 加强管路护理 及时排查引流异常情况。患者术后引流管多，护士需将引流管按目视管理要求，采用不同颜色标识(鼻胃管为紫色，引流管为红色，导尿管为黄色)区分标记，妥善固定各引流管，并保证其引流通畅。注意观察引流液的颜色、性质和量，若发现引流管堵塞或引流液异常应及时告知医生进行处理。需保持颈部创腔引流管负压引流，术后早期引流出少许血性液为正常现象，24 h后血性液体逐渐减少，颜色逐渐转为淡红、淡黄色。若短时间内引出大量血性液体或颈部突发青紫肿胀应警惕术腔出血；若引出乳白色液体，进食脂质类食物后加重则警惕乳糜漏。该患者术后4 d，鼻饲饮食1 d，左侧颈部创腔引流管引流出乳白色液体30 ml，考虑患者发生乳糜漏,予暂停鼻饲饮食改PN营养，并局部加压包扎，沙袋压迫。术后7 d引流液转为淡黄色，量明显减少，予恢复鼻饲饮食。

2.2.7 加强功能锻炼 尽早下床活动，预防肠粘连、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。术后患者有气管造瘘、各种引流管路，其存在恐惧、焦虑心理，不愿活动。责任护士需及时进行病情评估，严密关注患者有无腹胀、腹痛等不适；有无双下肢肿胀及皮温、皮肤颜色的改变，警惕肠粘连和下肢深静脉血栓形成。术后当日采取主动与被动结合的功能锻炼方式，鼓励患者翻身、握拳，协助患者进行肢功能锻炼，术后2 d协助患者进行下肢踝泵运动，3次/d，每次8～10 min。术后3 d协助患者于床上坐起，双足下垂着地，逐渐行床边活动。该患者住院期间未发生肠粘连、下肢深静脉血栓形成等并发症。

2.3 出院指导 出院后注意有无进食梗阻、困难等情况发生，警惕远期吻合口狭窄。遵医嘱按时复查，第1个月每周1次，后每2～3个月1次，如发生出血、进食困难或颈部淋巴结肿大等情况需及时来院就诊。

3 讨论

预见性护理是一种新型护理干预模式，在充分评估患者病情的基础上，针对潜在问题提前采用预防性措施以避免危险因素及并发症的发生[15]。该患者下咽癌合并糖尿病，侵犯颈段食管，其手术风险和护理难度高。我院医护人员术前精心准备，充分讨论围术期潜在并发症及危险因素，采取针对性、预见性护理，有计划地对患者进行病情观察、气道管理及营养支持，尽早发现问题并进行有效处理。该患者未出现肠管坏死、咽漏、肺部感染、出血等严重并发症，顺利康复出院。