探讨DRGs与医院管理的相互关系

李 丰，任俊峰，蒙济民

(1内蒙古医科大学第二附属医院；2.内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特 010000)

我国面临医疗体制改革的问题，大多数城市居民参与医保，城市农村地区新兴医保体系实施中存在很多阻碍，医疗服务价格体系存在缺陷，不同类型的医疗服务供给方面向市场化看齐。造成医疗费用快速上涨的原因是医疗机构存在对患者重复检查等现象，随着国家加速推行破除医药养医机制，医疗改革深入推进，但医疗费用日益上升仍是当前面临的实际问题。“十三五”深化医药卫生体制改革指出医院改革方向，要求实施DRGs，建立完善支付方式、改革相关管理制度。

2019年国务院关于加强三级医院绩效考核工作的意见指出，卫生行政部门监督指导三级医院落实医学名词术语统一要求。鼓励探索疾病诊断分组应用，提高医院管理水平。为控制医疗费用不合理增长，各地采用不同的控制方法。国内三甲医院对DRGs付费方式开始关注，DRGs将疾病花费打包，医保对不同病种额度支付实现医保费用控制。DRGs应用有利于提高医院管理水平，推动医院业务流程变革，使得医院管理决策透明精准。

1 相关概念阐述

DRGs为诊断相关分类，基于患者年龄、住院时间、疾病严重等因素将患者分入相应诊断相关组，决定给予医院费用补偿，其指导思想是通过制定疾病诊断分类支付标准，实现医疗资源高效利用，有助于促使医疗机构主动降低医疗成本，减少过度性医疗费用支付，是目前公认比较先进的支付方式[1]。

DRGs用于医疗费用支付原则是医保支付费用按患者在院花费付账，按患者年龄等条件分入疾病分组付账，根据不同患者治疗手段有不同的DRGs编码对应。综合考虑患者为主要诊断方式，结合个体体征将疾病复杂度相似的病例分入同组，使不同医疗服务有客观对比数据依据。DRGs将患者病情与医疗资源统一病理分类系统，对住院病例医疗费用进行分析，目标是解决群众看病贵的问题[2]。

医院医疗质量管理是按医疗质量形成规律，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素进行管理控制，实现医疗质量持续改进。医疗质量管理是医疗技术及经济效益管理的综合管理体现。医疗管理标准包括医疗工作规则与服务标准。医疗质量管理流程是制定医疗质量管理制度，建立医疗质量保证体系，进行医疗质量改进[3]。

DRGs分类对疾病主要诊断的准确性要求高，主要诊断通常是对患者身体健康危害最大的诊断结果。临床路径对象针对特定诊断执行标准化诊断，降低成本，提高质量。DRGs在临床路径基础上增加并发症等风险因素，不同DRGs分组在治疗成本上有显著差异，使用DRGs时根据情况做住院时间测算，为临床路径完善建立有参照意义的体系标准，在住院天数、费用结构上给出约束。DRGs重点用于医疗成本控制，临床路径是DRGs实施的工具，促进临床路径的完善。

2 DRGs在三甲医院管理中的应用

对某医院DRGs实施情况进行调研，为DRGs在医院管理应用中提供建议。DRGs依据疾病诊断相关信息分组，根据疾病严重度得出相应权重值，制定DRGs付费标准，对医院采取激励约束机制，医疗费用结余部分为医院收入，超支部分医院支付以压力形式推动落实控费[4]。医务人员往往多开检查，DRGs支付方式下，医保机构通过制定不同病种临床路径，确定分组医疗费用价格，支付患者就医费用，超支需要医院补齐。

通过DRGs相关费用标准，医院可以预测医疗资源消耗程度，为获得高于医疗费用平均水平的收入，需将费用控制在DRGs费用标准内，以低于DRGs费用标准向患者提供医疗服务。实施DRGs支付方式促使医院加强医疗费用管理，引导医务人员将工作重心放在医疗质量控制上，找到最佳疾病诊疗措施，提高医院收入与运行效率。DRGs对医疗质量管理研究基于一定标准，确定医疗工作需完成时间，通过数据分析使质量标准化，激励制度得到管理者的认可，过去诊疗经验基础上医疗质量管理缺乏参考标准，采用激励机制，对DRGs数据检查研究，根据个人医疗质量差别工资待遇。医生为患者确诊后按相应病种临床路径实施诊疗。

由于反映医院医疗质量管理指标多，传统指标如患者安全指标等不能准确反映医院真实医疗水平，在医院水平、医疗安全方面反映出医院医疗质量水平。DRGs组数反映治疗病历覆盖疾病类型范围，判断医院开展疾病诊断范围，病例组合指数体现质量病例技术难度水平。通过对医院分类运用DRGs指标对医疗服务能力比较，省级医院入组患者人数高于三甲医院，DRGs组数较高，但CMI值未达到三甲医院平均值，反映出收治病例技术难度水平不高。

3 DRGs在医院医疗质量管理中的应用评价

DRGs在医院应用为医院绩效管理提供了标准，使管理者不断完善管理模式，制定相应评价指标，使医院管理更加透明，迫使医院在医保定额支付下主动降本，减少诱导性医疗费用，在医疗质量管理等方面达到医患双赢的局面。

医院体现公益性同时应参与医疗市场竞争，针对存在的问题及时改进，通过同级医院对比分析，重点分析医院发展中存在的问题，表现为医疗费用管理不足，医疗水平等医疗质量管理不足。提高医院经济效益可通过提高医疗质量实现，医疗安全事故会使材料消耗增加，患者经济负担过重。医院医疗费用管理不足表现为医疗费用控制难度大，收治患者有推诿现象。由于一些原因患者无法支付医疗费用等，进行DRGs分组会影响医院CMI值。部分手术类DRGs组费用依据DRGs组费用平均值，由于材料种类繁多，导致手术费用差异性大。DRGs付费模式有待细化，DRGS费用计算存在缺陷。一些特殊情况患者，如治疗难度高，治疗费用会高于支付标准，医院根据患者病情决定收治，对患者的推诿等无法解决。

三甲医院技术指标与主要综合医院相比DRGs组数不高，主要是医院患者来源单一，覆盖面无法与著名医院相比。时间消耗指数过高，主要原因是平均住院日未达标。诊疗方案考虑不周导致重复检查，对并存疾病忽视导致疾病分段治疗。低风险病例死亡率反映临床死亡率较低病例的死亡率，低风险组对应病例病情不危重，低风险死亡率超过基准值提示临床存在问题。高低风险病例死亡率处于较低水平，说明医院医疗安全工作制度完成较好。

4 DRGs在医院医疗质量管理优化

目前医院医疗水平与同级别医院存在差距，如不提升医疗质量会导致患者流失，难以提高医疗效率，使医院医疗质量陷入恶性循环。目标管理理论强调管理规范性，实现医院客观了解医疗质量管理过程，优化管理使临床科室充分了解自身目标，引导全员关注医院发展方向。

DRGs应用于医院医疗质量管理优化应遵循定性定量结合的原则。对DRGs医疗质量管理优化具有全面性，对策建议具有重点性，由于医院组织结构庞大，对医疗质量管理优化对策全面性与重点性结合。针对DRGs医疗质量管理定性分析相对简单，定量分析结果具有科学性。通过定量指标可直观反映医院医疗质量管理水平，但原始数据获取困难。综合进行定性定量结合弥补原始数据获取的不足。实施中发现DRGs应用有利于医保机构预测医疗费，为医疗质量管理评估提供科学的考核方法。针对医院管理中DRGs应用的不足，建议完善临床路径。

目标管理提倡计划与执行职能分离，医院领导宏观指导督促职能部门落实临床路径。允许职能部门决定实施方案。临床路径工作开展对检验医院医疗能力具有重要作用，对医院管理、服务意识等进行调整。如医护人员不落实相关工作无法发挥DRGs的作用。需要以目标管理为手段加强费用控制，开展临床路径目标成本核算，对付费管理持续改进。PDCA是医院管理基本工具，通过建立统一定额支付标准，通过PDCA循环发现问题，使医院管理处于连续循环中，实现医疗质量管理水平的提高。

DRGs是新的质量管理依据，有利于降低医疗成本，让医生按规范开展诊疗工作提供依据，使得诊疗流程更加顺畅。实施DRGs对医疗质量进行管理，加大对医疗安全效率的控制，引导医院将管理重点放在医疗保障、内部成本控制上，寻找最佳的疾病干预策略。提升医疗水平要落实绩效考核机制，医院以提升医疗质量管理水平为中心建立DRGs评价体系，提升医院无形资产。完善医疗质量管理体系，充分发挥医院质量管理及下属医疗质量等管理委员会与一线科室质量安全管理小组的作用，以系统管理模式推动医疗质量管理，确保医疗水平提高。

完善科室二级质量管理体系，医疗安全管理制度是医疗质量管理的重要部分。院级完善医疗安全管理，院级监控由职能科室检查，主要监控指标为不良事件等，对科室级监控情况汇总评价，定期由院长进行医疗安全考核，科室完善医疗质量管理，设置管理员负责科室内部医疗质量相关指标监督，找出科室医疗安全存在的问题，组织医务人员学习相关安全知识。科主任对医疗安全核心制度执行情况定期检查，如三级医师查房制度、死亡病例讨论制度等。定期考核科室内病例书写质量，院感管理情况分析。

5 结束语

中国式DRGs对医生提供有利于病人健康的医疗行为，DRGs的实施是持续改善的过程，未来要从更高格局认识改革意义，现阶段需要做好成本核算基础工作，为普适性标准病种成本核算建设打好基础。落实DRGs在医院日常监管中的应用，今后逐步将医疗服务费、总体疗效等相关指标评价结果在社会适当公开，使患者在医院就医各流程公开透明。随着医疗政策改变，医院绩效核算方式要不断调整。DRGs客观考核医务人员工作量，对医院评价与付费政策研究及绩效持续监测更加客观，有利于提高医疗服务质量水平。