乙型肝炎病毒感染产妇母乳喂养失败原因的质性研究

王文慧，鲁桂兰，夏春香，张利君，曹 慧

我国是乙型肝炎病毒高发地区，母婴传播是除血液传播外主要感染途径，约40%乙型肝炎病毒携带者为母婴传播所致[1]。现阶段通过采取母婴阻断措施，即对乙型肝炎孕产妇进行围生期抗病毒治疗及对婴幼儿采取正规联合免疫预防，母婴传播的风险已明显降低。国内外多项指南提出无论乙型肝炎孕产妇乙型肝炎e抗原(HBeAg)是否呈阳性，均可直接母乳喂养[2-6]，不增加新生儿乙型肝炎病毒感染风险[7]。母乳中富含婴幼儿需要的各种营养物质，可增强婴幼儿的免疫力，母乳喂养可促进产妇产后康复、降低产后出血、产后抑郁及乳腺癌等发生风险[8-10]。世界卫生组织(WHO)婴儿喂养策略建议纯母乳喂养率应达到6个月[2]，添加辅食后母乳喂养应持续1年或更久。《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》也提出此类目标，纯母乳喂养未达6个月者称为母乳喂养失败[11]。乙型肝炎产妇母乳喂养现状不容乐观，调查显示乙型肝炎产妇母乳喂养率为45.85%，其中纯母乳喂养率仅为26.91%[12]，远低于目标值。本研究应用现象学研究方法，制定访谈提纲，对母乳喂养失败的乙型肝炎产妇进行半结构式访谈，探讨影响母乳喂养的阻碍因素，为后续采取针对性干预措施、提高乙型肝炎产妇母乳喂养率和纯母乳喂养率提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究应用立意抽样法，选择2019年11月20日—2019年12月10日在江苏省某传染病专科医院足月生产且母乳喂养失败的乙型肝炎产妇为研究对象，对其进行访谈，样本量以访谈时不再有新的主题出现即资料饱和为标准。共确定研究对象12例，年龄(28.17±2.12)岁；一胎7例、二胎5例；顺产8例、剖宫产4例；本科及以上文化程度者6例。

1.2 研究方法 本研究的理论依据为质性研究中的现象学方法[13]，通过一对一的半结构式深入访谈收集资料。咨询2名乙型肝炎病毒母婴阻断领域具有资深经验的产科医生、2名产科护理专家、1名心理学专家后，拟定本研究的访谈提纲。向研究对象介绍本研究的目的、访谈所需时间，并就录音问题征得其同意。预访谈2名乙型肝炎产妇后进一步完善本研究访谈条目。为保证访谈质量，选择私密、不受干扰的独立房间作为访谈场所。研究对象的姓名以M1～M12代替，访谈时不加引导和暗示。及时进行记录，并对研究对象的感受及时澄清及确认，注意研究对象的情绪变化，及时给予安慰与保护，或根据其意愿适时退出研究。如此循环提问直至获得的资料达到饱和，从语词、语义、语境、主题等层面进行分析，并做同步录音，研究对象如拒绝录音，由1名研究者进行访谈，另1名研究者负责记录，以获得全面信息。访谈时保持好奇心，尊重访谈者，不将个人的意愿强加给研究对象，每例病人访谈20～30 min。具体访谈内容包括：①您确诊乙型肝炎多久？进行了怎样的治疗？最近一次病毒DNA载量是多少？②您在生产前，考虑采取何种喂养方式？为何决定此种方式？③您生产后，采取了何种喂养方式？为何选择此种方式？家庭成员对此是什么态度？④您知晓母乳喂养的优势吗？未坚持母乳喂养的原因是什么？您希望得到哪些支持/帮助？

1.3 资料分析方法 每例研究对象访谈后即播放录音，整理资料，将其陈述的内容和研究者的现场笔录进行核对。每例研究对象访谈资料整理完毕即开始分析资料，当访谈至第10例乙型肝炎产妇时，经分析访谈资料已无新的主题产生，继续访问2例乙型肝炎产妇，全面分析访谈资料，确保资料已达到饱和，保证研究的全面性。资料分析采用Colaizzi 7步分析法[13]。研究者通过对资料反复阅读分析，总结归纳，提炼主题，并将结果与多位有丰富研究经验及工作经验的产科医生和护士商讨。

1.4 质量控制 向研究对象介绍本研究目的，用M1～M12代替乙型肝炎产妇姓名，以保护其隐私。研究者本人具有半年及以上产科工作经验，熟悉乙型肝炎产妇及新生儿护理工作，熟悉乙型肝炎病毒母婴阻断方案。研究开始前对小组成员进行统一培训，访谈时表明管床护士身份，以获得研究对象信任，便于访谈时消除戒备感。访谈资料的整理分析由2名研究人员在不同场所各自进行，以避免相互影响及干扰，不一致处向研究对象本人求证。

2 结果

2.1 主题1 不知能否喂养—母婴阻断和母乳喂养知识欠缺 乙型肝炎产妇对母婴阻断治疗现状、自身病情和母乳喂养优势认知不清楚，导致母乳喂养的相关知识缺乏，会阻碍母乳喂养的选择。个案M2：“乙型肝炎是有传染性的，而且也治愈不了，虽然通过服药治疗可以控制病毒，但说不准哪天就再次活跃起来，网上说母乳中也含有乙型肝炎病毒，如果宝宝吃了我的母乳就很可能会得乙型肝炎，他还这么小，怎么敢冒风险让他像我一样带着病毒生活(眼眶湿润)？”个案M5：“我不知道能不能喂母乳，也没问医生，同病房的病友说不可以，安全起见我还是选择了人工喂养。”个案M9：“喂母乳和喂奶粉差不多，现在的奶粉品种多样，好一些的奶粉营养成分肯定足够的，我们家第一个小孩出生后就是喝的奶粉，长得很壮，也省去了喂母乳的麻烦。”

2.2 主题2 不敢喂养—心理压力大、担心新生儿感染 乙型肝炎产妇由于担心疾病传染，往往具有强于普通产妇的焦虑感和抑郁情绪[14]，为此产妇会采取一切可能的隔离措施预防新生儿感染乙型肝炎病毒，使得其不敢进行/坚持母乳喂养。个案M1：“生宝宝之前我就决定人工喂养了，经过母婴阻断后，我还是很紧张。尤其是宝宝出生当天抽血检测乙型肝炎病毒，我特别害怕会是个不好的结果，别说让宝宝吃母乳了，我都不敢亲宝宝，万一感染了，我会内疚一辈子。”个案M2：“我被诊断出乙型肝炎已经很多年了，从我怀孕的时候我就非常担心宝宝会不会有问题，产科医生说通过抗病毒治疗和疫苗注射，宝宝感染的风险很小，也告诉我可以进行母乳喂养，但我还是选择了奶粉喂养，因为我身边有宝宝吃了母乳后被感染的例子。”

2.3 主题3 不能喂养—躯体不适如胀奶、乳头皲裂、乳汁不足等 母乳喂养姿势和方法不当可导致胀奶甚至乳腺炎、乳头皲裂等发生，饮食营养欠佳、情绪焦虑/抑郁会导致奶水不足，以上原因均可使乙型肝炎产妇终止母乳喂养。个案M3：“产后很快就喝了各种下奶的肉汤，母乳很多，但宝宝吃得少，没及时清空乳房出现了胀奶，用了吸奶器、手法按摩多种方法，还是没明显缓解，疼痛难忍，还发了高热，没再继续喂母乳。”个案M7：“生宝宝后，在护士指导下我坚持了几天的母乳喂养，为了防止乳头被咬破，我用了保护性的奶嘴，但是宝宝不喜欢吸，而且生产后那几天因为家里有些矛盾，我心情很不好，母乳越来越少，后面就放弃了。”个案M8：“宝宝夜间经常哭闹，为了不影响大人休息，我就给她含着乳头睡觉，后来乳头就破了，一方面是疼痛，另一方面也是担心破溃处出血混合病毒，就停了母乳喂养。”

2.4 主题4 不让喂养—家庭成员反对 乙型肝炎产妇配偶及其他家庭成员的反对意见往往也成为产妇进行母乳喂养的阻碍因素。医务人员告知母乳喂养的安全性后，乙型肝炎产妇也常持不确定态度，当家属提出反对观点时，产妇的立场易被动摇；且产妇为减少家庭矛盾，也多倾向于选择更为安全的人工喂养方式。个案M2：“我是想喂母乳的，我知道母乳喂养对宝宝和妈妈都很好，但是孩子爸爸不是很同意，他坚持买贵一点的奶粉给孩子喝，也不想冒着风险喂孩子母乳。”个案M4：“我喂了两天的母乳，婆婆来照顾我之后，怎么都不愿意让我继续喂，我跟她解释过母乳喂养很安全，宝宝有乙型肝炎抗体，也麻烦了医生跟她解释，但她依然坚决反对，我也不想因为这件事导致婆媳关系紧张，最后就放弃了母乳喂养。”

3 讨论

3.1 乙型肝炎产妇母乳喂养现状不容乐观 据WHO报道，全球约有20亿人曾感染乙型肝炎病毒，其中2.4亿例为慢性感染者，每年因乙型肝炎病死者高达65万例[4]。我国是乙型肝炎病毒感染重灾区，调查显示我国乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性率为6.89%[15]，乙型肝炎病毒主要通过血液、母婴途径传播，现阶段通过母婴阻断措施母婴途径的传播已得到极大控制。母乳喂养可促进产妇各器官系统的复旧，且可增进母婴感情，使产妇能更好地适应母亲角色，获得更高的价值感，减轻产后抑郁情绪，研究显示进行母乳喂养的乙型肝炎产妇生存质量高于人工喂养者[16]。然而，乙型肝炎产妇母乳喂养率却仍然不容乐观。岳彩虹等[12]调查乙型肝炎产妇母乳喂养现状，结果显示进行母乳喂养的乙型肝炎产妇占45.85%，其中纯母乳喂养率仅为26.91%，远低于WHO和中国推荐的50%纯母乳喂养率的目标，影响因素主要为应用抗病毒药、担心母婴传播和家人反对等[16]，与本研究结果相似。乙型肝炎产妇的母乳喂养现状亟须关注，并应针对母乳喂养失败的原因采取针对性的措施以提高母乳喂养率和纯母乳喂养率。

3.2 乙型肝炎产妇的心理压力及负性情绪亟待关注 本次访谈显示，乙型肝炎产妇的心理压力较大，分析原因可能为：由于疾病的传染性、慢性病程、症状复杂多样、药物副作用、预后等因素，乙型肝炎病人生存质量普遍较低，超过80%的病人存在心理困扰，且女性高于男性[17-18]；乙型肝炎产妇除承担乙型肝炎疾病的困扰外，还经历妊娠、分娩、产褥期这一女性独有的时期，各器官系统发生巨大改变，产后伤口愈合、子宫复旧、适应哺乳等均需一定时间，生理负担较重；乙型肝炎病毒可通过血液、母婴、性等多种方式传播，乙型肝炎产妇担心传染给家人和新生儿，易导致其焦虑、抑郁水平均较一般乙型肝炎病人和正常孕产妇高[19]，而较大的心理压力又会反之影响疾病的病情及产后康复和产后乳汁分泌，进而形成恶性循环。提示医护人员及乙型肝炎产妇家属应重视产妇心理状态，发掘导致产妇负性情绪的主要原因，并针对此原因采取有效处理措施，如指导产妇个人纾解、介绍母乳喂养成功案例以引起共情、加强相关知识宣教、调动家庭成员以提供更多的情感支持等，进而缓解乙型肝炎产妇的焦虑/抑郁情绪。

3.3 乙型肝炎产妇母婴阻断相关知识宣教和母乳喂养指导亟须加强 调查结果显示，乙型肝炎孕产妇对乙型肝炎疾病相关知识知晓率较低[20]，本次访谈中乙型肝炎产妇知识欠缺主要体现为母婴阻断和母乳喂养两方面。乙型肝炎产妇孕期及产后虽在医生指导下进行了规范母婴阻断治疗，但访谈中多名产妇表示对阻断结果仍持有不确定感，主要原因为乙型肝炎的不可治愈性和传播方式多样性、对母婴阻断原理的不了解、母婴阻断技术开展的时间不长等，这种不确定感使得产妇在选择喂养方式时偏向于安全性更高的人工喂养[21]。对母乳喂养知识的缺乏则体现为对母乳喂养的优势认知不足、母乳喂养的技巧掌握欠妥致胀奶、乳汁不足和乳头皲裂等现象发生，可能的原因为医护人员知识宣教不到位、产妇产后生理不适及角色转变使其未能仔细倾听医护人员的宣教、母乳喂养遇到障碍时未能及时向医护人员求助等，以上原因均可直接或间接导致母乳喂养失败。提示医务人员在进行知识宣教时需根据孕产妇的教育背景，在孕产妇精力充沛的条件下以通俗易懂的语言进行健康知识教育，对母乳喂养进行理论和技术指导后还需进行多次现场查看，以及时纠正不正确的母乳喂养习惯和哺乳技巧。

3.4 乙型肝炎产妇的家庭支持系统亟待调动 女性生产后社交活动范围明显缩小，良好的家庭系统对其生理和心理康复尤为重要。相较于正常产妇，乙型肝炎产妇由于承受乙型肝炎病毒母婴传播的巨大压力，其更加希望得到医务人员的专业指导和家属、朋友的情感支持。Bodhare等[19]研究结果提示，良好的家庭环境和社会支持可减轻乙型肝炎产妇的心理负担，提高其生存质量。本次访谈也显示，乙型肝炎产妇家属的意见会影响其喂养方式的选择，主要与我国传统家庭照护系统有关，女性生产后常由配偶/婆婆照料，而照料者对乙型肝炎母婴传播普遍缺乏深入了解，担心母乳中混有乙型肝炎病毒导致新生儿感染，进而反对乙型肝炎产妇母乳喂养，同时这种决定无形中也增加了产妇的内疚感。提示医务人员在对乙型肝炎产妇提供宣教指导时，需考虑将其照顾者纳入宣教范围，使其共同学习相关知识和技能，提高家属对乙型肝炎疾病和产妇身心情况的认知[19]，此外需以适当方式了解产妇的照料系统，充分发挥照料系统的积极作用，使其认可并不断鼓励产妇，提高产妇的家庭支持度。

4 小结

母乳喂养对产妇和新生儿均有非常重要的意义，乙型肝炎病毒母婴阻断各项措施使得母乳喂养安全性极大提高，然而选择/坚持母乳喂养的产妇比例远低于WHO和我国推荐的目标。本研究采用质性访谈方法深入了解了乙型肝炎产妇母乳喂养失败的心理体验，总结影响母乳喂养的因素，提炼为4个主题：不知能否母乳喂养(表现为母婴阻断和母乳喂养知识欠缺)；不敢母乳喂养(表现为心理压力大、担心新生儿感染)；不能母乳喂养(表现为躯体不适如胀奶、乳头皲裂、乳汁不足等)；不让母乳喂养(表现为家庭成员反对)。提示医务人员在提供医疗护理服务、保障乙型肝炎产妇和新生儿安全的基础上，还需关注乙型肝炎产妇的心理和情绪状态，同时应加强乙型肝炎产妇及其家属的母婴阻断相关知识宣教和母乳喂养指导，调动产妇的家庭支持系统，协同减轻乙型肝炎产妇的顾虑，最大限度提高乙型肝炎产妇母乳喂养率。