健康战略背景下我国医养结合政策新进展

王莉莉

“七普”数据表明，截至2020年11月1日，我国60岁及以上老年人口已达到2.64亿，人口老龄化程度已经达到18.7%，且高龄老年人口的数量和比例进一步提高。以往的研究表明，人口平均预期寿命的延长与自理能力的下降紧密联系，即老龄化与失能化往往同时发生(1)谷应雯、尚越：《中国失能老人照护模式选择及其影响因素分析——基于非正式照护与正式照护的关系》，《卫生经济研究》2021年第1期。，老年人的养老服务需求和健康服务需求与日俱增。从国际历史经验来看，推进以人为本、适应多元化需求的整合型连续型服务，是各国发展健康养老服务之本。因此，利用政策创新与模式创新，实现医疗和养老资源的有效整合，推动“医养结合”服务体系的建设，已经成为新形势下我国积极应对老龄化、满足老年人群美好晚年生活的重要举措。尤其是在积极应对人口老龄化和“健康中国”的国家战略背景下，我国医养结合政策密集出台，医养结合模式不断创新，渐成体系。

一、医养结合政策密集出台的现实背景

(一)老龄社会背景下人的需求更加多元

我国不断提高的人口老龄化与持续较低的生育水平表明，我国将在较长一段时期内处于快速发展的老龄社会已成为基本国情。这一基本国情对我国政治、经济、社会、文化的影响是全面、深入且持久的，具体在服务供给方面，则更加复杂与多元。日益增长的老年人群在规模不断扩大，需求不断增加的同时，也面临着需求层次的变化与升级。对于中高龄老年人群来讲，健康、医疗、康复、护理等服务已经成为刚性需求，他们不仅需要生活照料、长期护理，对医疗卫生服务的需求也更加强烈。而对于低龄老年人或者即将进入老年期的准老年人来讲，他们在筹谋晚年生活时，更加需要的是健康管理、疾病预防、慢病管理等服务，他们对于老年生活的品质需求更高，对相关医疗卫生服务的需求更加多元。因此，早在2011年国务院印发的《中国老龄事业“十二五”规划》中，就已经明确提出要“推进养护、医护型养老机构建设”，即已经开始在老龄服务中强调医疗和养老的服务结合。

(二)医疗与养老服务的融合发展与供给是必然趋势

从供给端来看，为了满足人们老年期的医疗、养老服务需求，目前我国老年健康服务与养老服务都在快速发展。但一方面，医疗结构在开展养老服务方面“捉襟见肘”。许多医疗机构本身业务工作繁忙，无力开展养老服务，而老年人长期住院造成的“压床”现象也会造成医疗资源的过度占用与浪费，他们亟须向专业的长期照料机构分流“压床患者”，以提高病床的周转率和机构效益。另一方面，养老机构在提供医疗服务方面却“有心无力”。对于大部分养老机构、特别是中小型养老机构来讲，拥有专业的医疗设施与医护人员队伍是需要投入较大成本，且存在一定实际困难，大部分医护人员并不愿意到养老机构工作。此外，养老机构对纳入医保定点和对医疗卫生机构的专业服务指导与绿色服务通道需求强烈。因此，在老龄社会不断发展、老年人口的医疗、照料、康复需求日益增长的背景下，医疗与养老服务资源的融合发展已经成为大势所趋。

(三)“医养结合”是“健康中国”战略下积极应对人口老龄化的重要内容

根据以往学者的研究，目前我国老年人口的残障期正在不断扩张，功能缺损寿命在余寿中的比重不断扩大，从而使老年人对照料和护理的需求进一步增大。同时，伴随着老龄化程度的不断加深和老年人口数量的不断提高，我国人口的疾病谱系也在发生着重大的变化，已经开始由传染性疾病为主的模式转向以慢性病为主的模式。根据中国老龄科学研究中心2015年“中国城乡老年人口生活状况抽样调查”的数据显示，我国城市老年人当中患有慢性病的比例高达82.0%，农村老年人患有慢性病的比例则高达83.4%，同时患有两种及以上慢性病的老年人比例达50.5%，在80岁及以上老年人中，患有一种及以上慢性病的比例高达88.3%。疾病谱系的变化，使老年人健康管理、疾病预防、康复护理等方面的服务需求不断提高，医疗费用开支不断膨胀，这已经成为大多数国家面临的现实问题。因此，健康国家战略已经成为世界趋势，中国也于2016年 10月25日发布了《“健康中国2030”规划纲要》，提出了普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业等五个方面的战略任务。其中，医养结合已成为其中的重要内容之一。

二、我国医养结合政策的发展脉络

我国的医养结合政策体系是伴随着中国老龄化进程而逐渐完善的，总体来看，我国的医养结合政策前后大致经历了四个阶段。

(一)酝酿萌芽阶段

随着人口老龄化程度的不断加深，老年人照料和护理问题日渐突出。在家庭养老功能日渐式微的背景下，为了满足人民群众日益增长的养老服务需求，我国于2011年提出了加快建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。并于2011年12月印发了《社会养老服务体系建设规划(2011—2015年)》，提出机构养老要具备为老年人提供突发性疾病和其他紧急情况的应急处置救援服务能力，鼓励老年养护机构中内设医疗机构，并提出重点推进医护型养老设施建设。紧接着，国务院办公厅又印发了《社区服务体系建设规划(2011—2015年)》，指出开展面向全体社区居民的包含医疗卫生在内的服务项目，满足老年人、残疾人等社会群体的服务需求，开展老年人保健服务。

医养结合政策的发展过程，是我国在老龄化进程中对医养结合认识不断深化和细化的过程。2011年出台的这两个政策尽管还未明确提出医养结合这一概念，但是在政策内容中已经开始对满足老年人康复护理的需求予以重视。此时，作为社会养老服务体系建设的起步阶段，满足老年人康复护理需求和开展紧急救援工作被视为机构养老的服务功能之一，其目的是建立与人口老龄化进程相适应、与经济社会发展水平相协调的社会养老服务体系，实现“老有所养”的战略目标和“优先发展社会养老服务”的要求。这两个政策的发文机关都是国务院办公厅，其他政府部门还没有开展医养结合的相关工作，但是可以看出，有关医疗和养老相融合的理念已经处于萌芽阶段，相关工作已在酝酿之中。

(二)正式确立阶段

“十二五”期间，我国社会养老服务体系初步建立，老龄事业和产业取得快速发展。但同时，老龄服务市场化不足、供需失衡等问题也日益明显。同时，老年人在长期照护服务中对医疗卫生、健康服务的需求也愈加突出，养老服务与医疗卫生服务的融合发展呼声日益强烈。在此背景下，国务院办公厅于2013年9月印发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，明确提出将“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”作为养老服务业发展的六大主要任务之一，成为我国医养结合政策的原点。同时，国务院办公厅又印发了《关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确提出要“推进医疗机构与养老机构等加强合作”，并提出应在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗机构和养老机构间的业务协作，增强服务能力，统筹医疗服务与养老服务资源等要求，并鼓励做好健康延伸服务。

随着我国社会养老服务体系的逐步建立，以及医疗卫生体制改革取得的成效，医疗卫生和养老服务相结合已经成为一个正式的命题，并形成指导性意见。此后，有关医养结合政策的出台也大多以2013年这两个文件为指导，从提出鼓励养老机构中设置医疗机构，到正式提出将医疗卫生服务与养老服务相结合、推进医疗机构与养老机构的合作，我国医养结合工作已经更进了一步。养老服务与医疗服务、健康服务已经紧密地结合在一起。将医疗服务与养老服务相结合已经不仅仅是简单地满足老年人的医疗需求，同样也是建设健康中国的题中应有之义。在发文机关上，民政部、国家发展改革委、国家卫生计生委等各个行政部门开始陆续出台或牵头出台相应的政策，落实医养结合工作，教育部、财政部、人力资源社会保障部等部门均有参与。在政策内容上，逐步细化和深化，涉及范围更加广泛，既有宏观性政策，也涉及具体落实方面的政策。关于医养结合的相关概念也在这一阶段得到了明晰和规范，医养结合政策取得了长足发展，相关工作得到了良好落实，为下一步工作的开展奠定了基础。

(三)加速发展阶段

随着我国人口老龄化程度的进一步加深，老年人的医疗卫生服务和养老服务需求的叠加趋势愈加明显，对医疗卫生和养老服务资源的融合发展提出了更为迫切的需求，为此，国家和相关部门出台了一系列推进医养结合发展的政策文件，包括：2014年，国家发展改革委联合民政部、财政部等9个部门共同印发《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》，明确指出养老服务体系包括社区老年人日间照料中心、老年养护院、养老院和医养结合服务设施、农村养老服务设施等4类项目。2015年3月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》，正式明确了“医养结合”的概念，并以专门的篇幅对推进医疗机构与养老机构的合作、发展社区健康养老服务方面提出了明确要求。

2015年4月，国务院办公厅发布了《中医药健康服务发展规划(2015—2020年)》，提出了积极发展中医药健康养老服务，推动中医医院参与养老服务及养生保健、医疗、康复、护理服务，并开展中医药健康养老服务试点项目。同年11月，卫生计生委和中医药管理局又联合发布了《进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》，鼓励社区卫生服务机构与养老服务机构开展多种形式的合作，加强与相关部门配合，协同推进医养结合服务模式。同月，国务院办公厅转发了国家卫生计生委等8个部门联合发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，正式落实对医养结合的相关要求。文件明确提出了“医养结合机构”的概念，并对医养结合发展的原则、目标、重点任务、保障措施、组织实施等进行了明确要求，成为医养结合政策中一个重要的里程碑，极大地促进了各地医养结合服务的发展与模式的探索。

(四)深化完善阶段

进入“十三五”之后，我国着力推进“健康中国”战略和积极应对人口老龄化战略，医养结合政策开始进入正式试点实施阶段。

2016年1月，国家卫生计生委印发了《2016年卫生计生委工作要点》，明确提出启动医养结合项目试点，并将其作为加快推进医药卫生体制改革中的一部分。同年2月，国务院办公厅印发了《关于中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)的通知》，提出发展中医药健康养老服务，促进中医医疗资源进入养老机构、社区和居民家庭，探索设立中医药特色医养结合机构，建设一批医养结合示范基地。同年3月、4月，国家卫生计生委办公厅、民政部等多部门又相继联合下发了《医养结合重点任务分工方案》《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》，进一步推动医养结合工作的落地实施与流程简化。2016年5月，国家卫生计生委办公厅和民政部办公厅联合下发了《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》，正式启动国家级医养结合试点工作。同时，在这一阶段发布的《“十三五”卫生与健康规划》《“十三五”健康老龄化规划》等专项规划中，都对医养结合服务的工作提出了明确要求，特别是从市场的角度提出了发展医养结合等新兴消费，支持社会力量提供医养结合服务等精神。2017年5月，国务院办公厅印发了《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，明确提出推动发展多业态融合服务，促进医疗与养老融合，支持兴办医养结合机构。同年11月，国家卫生计生委又印发《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》，推进医疗领域放管服改革，对部分养老机构内设医疗机构取消行政审批，实行备案管理。2019年10月，国家卫生健康委就进一步推进医养结合工作，专门印发了《关于深入推进医养结合发展的若干意见》。提出了包括强化医疗卫生与养老服务衔接、推进医养结合机构“放管服”改革、加大政府支持力度减轻税费负担、优化保障政策等，进一步加大了对医养结合工作的政策支持力度，政策导向更加明确，政策措施更加具体，极大地促进了各地医养结合工作的开展。

“十三五”之后，我国的医养结合政策的顶层设计进一步完善，政策开始向具体操作层面延伸，可行性、可实施的工作逐渐增多，政策文件的内容与要求也更加具体与细致，包括医养结合的工作重点以及负责单位，医养结合的相关标准、规范、监测、评估等工作也开始逐渐推进，相关部门之间的合作也开始更加频繁，在中医药、膳食营养、慢病防治、医联体建设等方面均开始提出发展医养结合服务。医养结合方面的“放管服”改革进一步加大，相关行政审批程序更加简便，可操作性越来越强，政策指引、支持医养结合服务的效应愈加明显。

三、我国医养结合政策的主要进展

(一)完善顶层设计，从战略高度推动医养结合

一是明确了医养结合是我国养老服务体系的重要内容之一。“十二五”期间，根据《中国老龄事业发展“十二五”规划》的要求，我国不断建立完善了“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”，但在发展过程中，养老对于医疗卫生资源的需求日益明显。因此，在2015年10月30日公布的党的十八届五中全会会议公报上，明确提出了“推进健康中国建设”“积极开展应对人口老龄化行动，推动医疗卫生和养老服务相结合”。2017年2月国务院办公厅下发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，明确提出要构建“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”，这是在我国养老服务体系的内容中首次明确提出“医养相结合”的具体要求。二是将医养结合作为促进健康老龄化的重要举措，体现在“健康中国”战略中。2016年10月25日，中共中央、国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出要“推动医养结合，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务”，并“鼓励社会力量兴办医养结合机构”。2017年10月18日，党的十九大召开，在会议公报中明确提出“实施健康中国战略”，并从国家战略的高度提出要“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。三是全面加快推进医养结合工作。“十二五”后期，我国医养结合的工作加快推动，特别是在国家顶层设计不断提出要加强医养结合工作的背景下，我国医养结合政策进一步加快推动。2015年，国务院办公厅转发了卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，于2016年在全国范围内正式开启了国家级医养结合的试点工作，并于2019年由国家卫健委下发了《关于深入推进医养结合发展的若干意见》。这些文件从发展医养结合的重要性、发展原则与目标、重点任务、重点工作、保障措施等内容，明确了医养结合的路径与步骤，是推进我国医养结合政策与实践的重要文件。

(二)注重实践总结，加快推进医养结合试点工作

为了进一步鼓励和推动地方进行医养结合的模式创新与探索，国家于2016年开始在全国范围内开展国家级医养结合试点工作，并于2020年启动了老龄健康医养结合远程协同服务试点工作。这些试点机构的选择，在很大程度上推动了地方先行先试，积极探索、创新医养结合的政策与实践，包括：一是体制机制创新。特别是在医疗卫生机构和养老机构分属于不同部门管理的情况下，如何构建有分有合、统分结合的共同管理监督模式，是各地医养结合试点的体制机制创新的重要内容。此外，深化医养结合机构“放管服”改革，简化医养结合机构审批登记，放开市场、鼓励社会力量积极参与发展医养康养产业等，都是地方试点在医养结合实施中的重点内容。二是政策创新。特别是医养结合的优惠扶持政策，包括保障土地供应、加大投入支持、拓宽投融资渠道，特别是在支付端，许多地方都加大了医保支持力度，并结合长期护理保险试点，协同推进医养结合的政策扶持力度。三是模式创新。在原有比较多的医办养、养办医的基础上，进一步创新医疗卫生服务与养老服务资源的融合模式，鼓励更多基层医疗卫生机构拓展、推进康复、护理服务，鼓励公办医院转型、拓展康复、护理服务，鼓励社会力量举办医养结合机构，鼓励在社区、居家层面上的医养融合服务，推进基于信息技术、互联网的远程协同医养结合服务新模式等。

(三)加大扶持力度，进一步放开医养结合市场

在“健康中国”和“积极应对人口老龄化”的国家战略中，健康产业和“银发经济”已经成为重要内容。十九届五中全会明确提出要加快发展健康产业、发展“银发经济”，医养结合作为兼具健康产业和老龄产业特点的重要领域，已经成为目前政策扶持和社会力量普遍关注的重要板块。一是在发展理念上，已经明确树立了政府主导、市场发展的方向。在《健康中国“2030”规划纲要》《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》《国务院关于加快发展健康服务业的若干意见》等涉及健康、养老的重要文件中，均对发展健康产业、健康养老服务等内容进行了专门部署，并在投融资政策、土地供应政策、税费优惠政策、补贴支持政策、人才培养和就业政策等方面均做出了具体安排。二是加大“放管服”改革，加快促进医养结合发展。为加快推进医疗领域“放管服”改革，国家卫生计生委于2017年11月发布了《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》，明确要求养老机构内部设置诊所、卫生所(室)、医务室、护理站，取消行政审批，实行备案管理。并于2019年又联合民政、发改委、财政部等相关部门联合下发了《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，进一步提出推进医养结合机构“放管服”改革。鼓励社会力量举办医养结合机构，明确提出政府对社会办医养结合机构区域总量不做规划限制，按照“非禁即入”的原则，不得设置并全面清理取消没有法律法规依据和不合理的前置审批事项，没有法律法规依据不得限制社会办医养结合机构的经营性质，极大地促进了社会力量兴办医养结合机构的积极性。三是进一步加大产业发展的政策扶持力度。鼓励公立医院通过招标方式确定养老服务的收费标准，提高公立医疗机构开展相关养老服务的积极性。在企业所得税、房产税、城镇土地使用税、小微企业财税、水电气热、行政事业性收费等方面都给予了相关机构一定的优惠政策。不断加大财政投入，将社会福利事业的彩票公益金用于适当支持医养结合服务，并且不断加大金融支持力度，鼓励各地探索不同方式的投融资渠道，用于支持医养结合领域的发展。

(四)推动服务下沉，更加注重社区层面的医养融合

社区一直是我国养老服务体系和医疗卫生体系的重要阵地，但从整体来看，无论是在我国的社会养老服务体系，还是在医疗卫生体系建设中，基层社区的养老服务和医疗卫生服务一直没有得到充分的发展。因此，如何更好地融合社区基层卫生服务机构和养老服务机构的服务资源，一直是政策和实践不断探索完善的方面。一是进一步推进社区卫生服务能力。持续推进以健康档案、健康管理、家庭医生、康复护理等为主要内容的基层医疗卫生服务，明确提出每千常住人口基层医疗卫生机构床位数达到1.2张的目标，实施社区卫生服务提升工程和基层中医药服务能力提升工程等。二是持续加强社区和居家养老服务能力。目前，我国的社区养老服务已经基本达到了基本养老服务全覆盖，基本养老服务设施在城市社区实现全覆盖。2016年民政部等部门开始在全国范围内进行居家和社区养老服务改革试点，进一步探索和完善居家与社区养老服务模式。此外，在税费减免、资金支持、水电气热等优惠措施方面政府也给予了有力保障。在政策鼓励支持下，北京、上海等地在居家、社区养老支持政策以及服务模式等方面都有了许多创新的做法与经验。三是积极推进医疗卫生服务资源和养老服务资源在社区层面的融合发展。包括为65岁以上老年人提供健康管理服务，为困难老年人提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务等。

(五)提升服务质量，加强完善相关标准与规范体系

一是在全国范围内开展养老院服务质量建设专项行动。为落实习近平总书记关于提高养老院服务质量的重要指示精神，自2017年以来，民政部会同有关部门在全国范围内连续实施养老院服务质量建设专项行动，专门下发了《关于开展养老院服务质量建设专项行动的通知》《关于做好2020年养老院服务质量建设专项行动工作的通知》等文件，围绕养老院的服务质量、医疗服务、安全管理、服务人员素质、服务监督、业务管理等各个方面进行了持续的专项行动，有效地提升了养老机构的养老与医疗服务能力与水平。二是不断完善老年人需求评估与失能评估标准。2019年，国家卫生健康委员会等部门联合下发了《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》，明确了老年人能力评估的标准、护理需求等级评定、护理服务需求评定等标准。2020年，民政部等相关部门又联合下发了《长期护理失能等级评估标准(试行)》，从日常生活活动能力、认知能力、感知觉和沟通能力等不同方面对老年人的失能等级的标准进行了统一规定，建立了全国统一的长期护理失能等级评估标准，为精准服务与精准保障提供了重要的基础。三是不断规范医养结合机构的建设与服务标准。包括国家卫生计生委发布的《养老机构医务室基本标准(试行)》《养老机构护理站基本标准(试行)》《关于印发康复医疗中心、护理中心基本标准和管理规范(试行)的通知》，国家卫生健康委发布的《医养结合机构服务指南(试行)》《医养结合机构管理指南(试行)》，民政部等部门发布的《民政部关于加快建立全国统一养老机构等级评定体系的指导意见》《养老机构生活照料服务规范》《养老机构服务标准体系建设指南》《养老机构老年人健康档案管理规范》《养老机构社会工作服务规范》《养老机构服务安全基本规范》等系列文件，都分别从机构建设、机构管理、服务项目、服务内容、服务流程、服务监督、服务满意度等不同方面进行了标准与规范的统一，对建立起精准、有效的医养结合服务体系提供了坚实的保障。

(六)积极鼓励支持，充分发挥中医药在医养结合中的作用

一是将发挥中医药作用提高到“健康中国”战略内容中。近年来，国家开始更加重视发挥中医药在疾病预防、治疗以及康复中的重要作用，《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出要充分发挥“中医药在治未病中的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用”。并且从提高中医药服务能力、发展中医养生保健治未病服务、推进中医药继承创新等不同层面进行了战略部署。二是将中医药服务项目作为医养结合的重要服务内容之一。《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中明确指出了在医疗卫生机构和养老机构开展合作时，鼓励医疗卫生机构为养老机构的入住老年人提供包含中医养生保健等在内的多种健康服务，并且鼓励“有相关专业特长的医师及专业人员在养老机构规范内开展疾病预防、营养、中医调理养生等非诊疗行为的健康服务”。并且鼓励养老机构根据需求和自身能力，申办中医医院等医疗卫生机构。三是更加注重中医药在医养结合中的疾病预防、健康管理、康复护理功能。包括发展中医非药物疗法、健全中医医疗保健服务体系、鼓励中医医院与养老机构开展合作，提供中医特色康复服务等，都是政策鼓励和引导的方向。

(七)提升科技助力，积极发挥“互联网+”在医养结合中的作用

信息化社会的快速发展不断推动着互联网与健康、养老等服务的加速融合。运用互联网、物联网和大数据等信息技术，推动医养结合向信息化、智能化方向发展已成为目前政策引导的又一趋势。一是大力开展智慧健康养老应用试点工作。2017年，工业和信息化部等部门下发了《关于印发〈智慧健康养老产业发展行动计划(2017—2020年)〉的通知》，明确要求推广智慧健康医疗服务，并提出了包括慢性病管理、居家健康医疗、个性化健康管理、互联网健康咨询、生活照护、养老机构信息化服务等在内的智慧健康养老服务推广工程，并随之在全国范围内开展智慧健康养老应用试点工作。二是积极推动“互联网+”健康服务发展。根据《“健康中国2030”规划纲要》和《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，国务院办公厅于2018年下发了《关于促进互联网+医疗健康发展的意见》，明确提出要发展互联网与医疗、公共卫生、家庭医生签约、药品供应保障、医疗保障结算、医学教育和科普、人工智能应用等方面的融合服务。2019年，国家卫生健康委又下发了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，要求在全国范围内开展“互联网+护理服务”的试点工作，重点针对高龄、失能、康复期患者等行动不便人群，依托互联网信息技术平台，由机构注册护士提供慢病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等护理服务，将服务延伸至社区和家庭。三是加快实施“互联网+养老”行动。2019年，国务院办公厅下发了《关于推进养老服务发展的意见》，明确提出要实施“互联网+养老”行动，要求在全国建设一批“智慧养老院”，利用目前的远程智能技术、物联网、互联网等信息技术，建立对老年人“智慧养老”服务模式，提高对老年人服务的效率与安全防护。

(八)多措并举，加快医养结合服务人才培养

一是继续加快养老服务业人才培养。2014年教育部等9部门联合下发了《关于加快推进养老服务业人才培养的意见》，对养老服务业相关专业的教育体系建设、提高教学质量、加强继续教育以及志愿服务、毕业生就业等进行了专门部署，并配套了相应的扶持政策。同年，还在全国范围内遴选全国职业院校养老服务类示范专业点，很好地促进了养老服务业人才教育与培养的发展。二是加强医疗护理员职业培训与管理。在医养结合不断推进的过程中，加强对医疗护理员的培训与管理，是近年来国家卫生健康委在加强医养结合人才培养中的又一举措。2019年，国家卫生健康委下发了《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》，明确了医疗护理员的具体条件与培训内容，要求各地依托辖区内相关机构开展医疗护理员的培训工作，并对培训大纲进行了统一要求。并在《关于深入推进医养结合发展的若干意见》中，明确提出医养结合机构要有限招聘培训合格的医疗护理员和养老护理员。三是不断扩大医养结合服务队伍。除了养老护理员和医疗护理员的专业教育、职业培训之外，政策还积极引导与支持医务人员从事医养结合服务，包括支持医务人员到医养结合机构执业、鼓励退休的医务人员到医养结合机构执业、志愿服务组织与医养结合机构结对开展服务等。

四、目前政策制定和实施中存在的主要问题

(一)对医养结合的认识存在误差

一是对“医”的认识存在误差，认为医养结合中的“医”就是医疗的“医”，就是诊疗的“医”，是疾病罹患之后基于诊断、治疗的“医”。二是对“养”的认识存在误差，认为医养结合中的“养”就是养老的“养”，是针对老年人单方面供养的“养”。(2)李志宏：《医养结合：问题缘起、实践偏差与破解之路》，《老龄科学研究》2018年第12期。三是对“医养结合”的认识存在误差，认为医养结合就是简单的“医疗+养老”或者“养老+医疗”。事实上，在健康中国的战略背景下，这里的“医”已经上升到了健康的范畴，是包含了健康管理、疾病预防、疾病诊治、康复护理等全方位、全周期的老龄健康服务。而对于“养”，普遍地已经认为老年人的“养”不再仅仅是一个经济和照料的问题，而是包含了经济、身体、心理、参与等多方面的老年期服务。因此，对于医养结合的认识就不能简单地等同于目前的医疗和养老资源的叠加，而是需要从更大的范围针对人们在老年期对于健康、养老的服务需求，来进行不同方式、不同程度的服务资源的对接与融合。

(二)政策协调融合性不足

医养结合事实上是一种医疗服务与养老服务资源的深度融合，包括服务内容、管理、标准、人才、服务输送等多方面、多层次的融合，这不仅涉及两个不同体系上服务资源的对接、融合，更涉及政策、标准、规范等方面的衔接与整合，它不仅需要理论、实践上的深层次融合，更需要政策、管理部门上的有效沟通与对接。但从目前的实际来看，医养结合涉及医疗卫生、医疗服务、医疗保障等多块业务，涉及卫健、民政、医保等多个部门，在政策体系、管理理念、服务标准、人才培养、监管体系等方面存在着明显的部门分割与政策碎片，部门间联动机制的形成尚需时日，政策体系间的衔接融合还需要进一步提高。

(三)稳定可持续的支付机制尚未建立

目前我国老年人支付医养结合服务中的资金来源主要是自费和医保报销，商业保险所占的比例还比较小。其中医保支付的部分依然主要集中在疾病诊疗阶段，对于康复护理、术后护理的筹资与支付模式依然很不完善。在目前的医养结合运营模式中，对医保的依赖逐渐加重，很多地区的长期护理保险试点与现行的医疗保障制度捆绑在一起，筹资模式单一，资金来源匮乏，可持续性发展不足，不仅给医保制度的可持续运行带来压力，也成为制约医养结合服务长期、稳定、健康发展的重要因素。此外，对于医养结合服务的评估标准、定价机制也缺乏规范，无论是养老机构还是医疗卫生机构，在开设医养结合服务项目时，定价太低，无法兼顾运营成本，特别是难以调动医疗卫生机构积极性，定价太高，大多数老年人及其家庭消费不起，且由于享受的财政补贴不同，是否享受医保报销的情况不同，不同机构在定价方面也缺乏统一规范，整体价格形成机制尚未确立。(3)聂建亮、曹梦迪、吴玉锋：《深入推进医养结合的障碍与发展策略》，《卫生经济研究》2021年第7期。

(四)医养结合服务的模式单一

从目前我国医养结合的发展现状来看，主要的服务模式大都集中在养老机构内设医务室或医疗机构，医疗机构增设长期照护服务或单独开辟养老服务区域，另外一种是养老机构与医疗机构开展服务对接，享受医疗机构给养老机构带来的服务便利。且主要的服务对接更多地集中在急病救治、疾病诊疗过程，针对大多数老年人健康管理、疾病预防、术后康复、长期照护过程中医疗与养老服务融合内容较少，且主要集中在机构老年人当中。对于大多数居家、社区的老年人来讲，面临着居家、社区养老服务本身发展滞后、基层医疗卫生机构延伸服务不足的双重困境。

(五)农村医养结合服务发展滞后

与城市地区不同，农村地区无论是在养老服务还是在医疗卫生服务方面，都存在着明显的短板。这一方面是公共服务体系长期以来的城乡、区域差异累积下来的结果，另一方面，也与目前社会化养老服务的观念还没有得到广泛普及，特别是在农村地区，无论是老年人还是其家庭成员，对社会化养老服务的接受程度还比较低，在农村养老服务本身就存在短板的情况下，再去融合本就薄弱的基层医疗卫生服务资源，更是捉襟见肘，发展明显滞后。

(六)相关标准规范体系不统一

我国的医养结合服务目前尚处于探索、试点的过程，医疗卫生系统的服务标准与养老服务系统的服务标准目前仍然处于两种体系内。(4)郝晓宁、薄涛、塔娜、刘志：《我国医养结合的展望和思考》，《卫生经济研究》2016年第11期。尽管近年来我国在养老服务内容、需求评估、服务标准、管理规范等各个方面不断加强标准与规范制定，但总体来讲，仍然处于不断发展、完善的过程当中。在这个过程中，既要兼顾自身发展，又要兼顾与医疗卫生服务体系的服务融合、标准衔接、规范统一，仍然面临着许多现实问题。此外，医养结合服务过程中涉及不同部门、不同供给主体，在政策衔接、财政补贴、土地供应、医保核算、联合监督、业务管理等方面也存在部门衔接、协调统一的问题，这都给医养结合的深入推进带来了诸多现实困难。

(七)专业化的人才队伍缺失

一方面，专业的养老服务人员队伍一直处于人数少、流动性强的缺失状态，另一方面，随着医养结合工作的不断推进，执业医师、执业护士、专业护理人员的缺失状态也日益明显，特别是具有一定专业技能的养老护理员、医疗护理员也存在水平参差不齐，整体素质较低的状态。此外，在管理人员方面，既了解养老机构运营，又了解医疗机构要求的综合型医养结合管理人才更是比较紧缺，大都需要一定基础的专业素养和较长时间的从业经验，才能满足医养结合服务工作的实际需要。

五、推进我国医养结合发展的几点建议

(一)提高医养服务融合认识

目前对医养结合服务的一个比较大的认识或实践误区就是将医疗和养老简单地叠加或者过于强调对于机构硬件的改造与重建，认为医养结合要么是医疗机构增加养老服务，要么是养老机构内设医疗机构，或者投资新建专门的医养结合机构。要正确认识医养结合的内涵，首先就是要明确医养结合的真正目的在于政策的衔接、制度的完善与服务的融合。一是在“健康中国”战略下，国家明确提出要把健康融入所有政策，即我们在制定任何政策时，都要有全民健康、全生命周期健康的视角。因此，在养老服务的政策制定中要始终有提高老年人健康素养的意识。同样，在积极应对人口老龄化的国家战略内涵中，各项政策的制定也必须有积极老龄观的视角。在这样的背景下，医养结合并不仅仅单纯地是一项具体工作的开展，而是未来较长时间里，相关主要部门在制定、出台政策时，都要有的健康和老龄思维。二是医养结合的本质在于服务的融合，是在现有各类公共服务体系不断发展、完善的基础上，将相关资源整合、服务融合，是在医中养，养中医，要将原有的医疗卫生服务扩大至健康服务，再将健康服务延伸至老年人个体、家庭或机构，在这个过程，医院、养老机构、企业、社区，特别是基层卫生/养老机构等各个主体充分发挥不同作用，共同形成一个完整的医养结合服务链。三是要在现有政策、制度的基础上，根据医养结合服务的需求，完善现有政策、标准、规范，出台新的制度，确保各类服务资源的深入融合。

(二)完善医养结合政策体系

一是加快建立长期护理保险制度。目前各地都已经在进行长期照护保险的试点，但总体来讲目前的试点大都与医保捆绑在一起，要加快总结试点经验，拓宽筹资渠道，出台科学可行、稳定可持续的长期护理保险制度。二是完善医养结合服务市场引导与扶持政策。要充分发挥市场作用，进一步放开市场，探索多种方式，包括政府购买、公建/办民营、服务外包等多种形式，鼓励社会力量投入医养结合服务市场，并且在规划、土地、税费优惠等相关政策方面，结合目前已有政策，进一步整合与完善。三是要进一步完善医养结合服务的监督管理机制。进一步明确、统一相关服务内容、服务供给主体、服务需求评估、服务质量评价、服务监督管理的相关标准与规范，责任到部门，不断提高医养结合服务的质量与管理水平。

(三)创新医养结合服务模式

一是要重点推进医养服务资源在社区、居家层面的融合，目前我国大部分老年人实际居住和活动地主要在家庭和社区，居住在医院、养老机构或其他康复护理机构的老年人总体比例还比较少。在健康中国与积极应对人口老龄化战略背景下，政府、市场、社会等需要在政策、产品与服务、宣传舆论与引导等方面发挥作用，但更重要的是要在基层层面提高包括老年人在内的全体居民的健康素养、健康意识，包括营养膳食、疾病预防、健康管理以及老年人术后的康复指导与运动等。因此，要在大力发展居家、社区养老服务、下沉医疗卫生服务资源的同时，进一步加强医疗、养老等各类服务资源在社区、居家层面的融合，这是未来医养结合最重要的内容。二是要进一步发挥地方和基层组织的创新力量，在原有服务模式的基础上，深入发掘不同服务群体的服务需求，整合资源、因地制宜，创造性地探索不同的医养结合服务模式。特别是在农村地区，可以重点依托乡镇卫生院/所、农村敬老院、福利院等机构，扩大健康知识宣讲、提高健康素养认识、加强疾病预防的普及以及慢性病管理的常识宣传，加大对农村地区老年人的术后康复、指导，在提高农村地区医养服务资源的融合上，着力提高农村老年人的健康素养。

(四)加强专业人才培养力度

一是继续加强全科医生、康复师、养老护理、医疗护理等专业人才的教育、培训与就业支持体系，在宣传引导、学费减免、就业扶持、职业发展等方面进一步优化政策，加大支持力度，扩大医养结合方面的专业人才储备。二是进一步优化医养结合机构内医护人员与养老护理人员的职称评审与晋升机制，从职业发展道路上为从业人员创造更好的环境，能够吸引人才、留住人才、发展人才，逐渐形成稳定的人才队伍。三是要进一步打破职业和行业的限制，特别是要进一步放开医护人员多点执业的限制，在符合行业监管原则和服务安全、质量的基础上，进一步灵活机制，放宽限制，创造更好的有利于医疗、养老从业人员便利服务、有效对接的机制环境。

(五)建立多部门联动合作机制

一是要成立以主要业务部门，如卫健委、民政部、中医药局、医保局等在内的相关部门的多部门联动合作机制。(5)郝晓宁、薄涛、塔娜、刘志：《我国医养结合的展望和思考》，《卫生经济研究》2016年第11期。联合协调、统筹管理，确保业务之间的精准对接，服务的有效融合，监管的权威有力。二是要进一步完善医养结合服务的标准化体系建设，包括医养结合服务的服务内容、需求评估、服务管理、服务标准、服务评价等体系、规范的衔接与统一，促进医养结合服务有据可依、有据可评。三是要加大对医养结合服务的监管力度，在多部门联动合作机制的基础上，以卫健委为牵头单位，形成联合监督机制，在标准、规范统一衔接的基础上，通过不同方式加大监督力度，不断提高医养结合服务的服务水平与服务质量。