国家纵向结构对公共卫生法制构建的影响——美国经验与教训

田 芳

国家纵向结构体制对公共卫生法制构建起着非常重要的作用，在面对公共突发卫生事件时，国家纵向权力结构的设置将直接影响到国家应对事件的能力。美国是一个典型的联邦制国家，公共卫生事务传统上一直是由州负责管理的，联邦只是负责资金的支持和药物的研发，这种事务管理体制是基于传统社会而设计的。传统上公共卫生事务主要是生活卫生事务，但是随着科技与经济的发展，大市场的建立，人与货物的流动性急剧增加，公共卫生事务早就不是局限于某一个地方的事务了。社会经济卫生事务已经发生了巨大的变化，但是美国联邦制国家结构并没有发生相应的改变，传统的国家结构导致在面对突发公共事务时，国家没有一个统一的核心，没有一个统一的行动，大家各自为政。这次美国应对新冠疫情不力，有着多种原因，但是国家纵向结构过于强调分权是最主要的原因。本文将首先回顾美国公共卫生体系的构建历史，接着分析其公共卫生体系构建背后的权力因素，这其中有着立法机关、行政机关和司法机关的权力角逐，也有着个人自由主义的渗透，分权和个人主义导致了国家纵向权力结构无力应对突发公共事件。

一、美国公共卫生体系构建的三个历史阶段

联邦制国家结构是美国制宪会议上两大相冲突政治派系妥协的产物。参加制宪会议的一些殖民地代表主张，建立一个松散的以各党派诚信为基础的联合政府，持这种政治理念的人被称为联邦党人。而另一派则主张建立一个强有力的中央政府，能有效地控制各个州和地方政府，这一派被称为反联邦党人，也被称为国家主义者。宪法要获得通过必须使双方都满意，因此拟议中的宪法既不是国家主义的也不是联邦主义的，而是两者的结合。最终美国宪法对联邦政府的权力予以了明确规定，而后来的第10修正案规定，没有授予联邦的权力由各州保留。联邦主要是负责州际之间的事务，而在当时的社会经济背景下，公共卫生事务一直都被认为是属于州的管理事项。因此早期的公共卫生立法都是由各个州来完成的。

(一)早期的公共卫生立法及公共卫生体系的初步构建

弗吉尼亚殖民地早在1631年通过了一项《卫生统计法》来追踪社区居民的健康状况。1648年由于西印度群岛的疫情暴发，马萨诸塞州通过了《海事检疫法》。而1639年的弗吉尼亚、1649年的马萨诸塞和1665年的纽约和新泽西分别通过了有关药物管理的法律。1752年的费城和1771年的纽约建立了志愿医院。1784年的马里兰、1789年的新罕布什尔、1792年的弗吉尼亚、1793年乔治亚、1795年的康涅狄格和1797年特拉华州分别通过了与出入境船只有关的检验检疫法律，因为这些船只满载货物，经常携带疾病。

随着各个州公共卫生立法的颁布，各个州公共卫生管理机构也应运而生。第一个地方卫生委员会于1793年在马里兰州的巴尔的摩成立，一年后费城也效仿设立了这一机构。1797年马萨诸塞颁布了一项法律，规定在所有的城镇设立卫生委员会，并将制定规章的权力下放给委员会。随后各州纷纷效仿马萨诸塞州的模式，在城镇设立卫生委员会。直到1855年路易斯安那州才第一个成立了州级的健康委员会。可见早期的公共卫生事务主要是由州以下的地方政府承担的。

联邦政府最早开始对公共卫生实施管理是建立海洋医院服务部，该部设立的目的是为没有州公民身份而不能享受州公共卫生服务的海员提供医疗服务。1879年新建立的国家卫生委员会接管了海军医院服务部的职责，但由于各州的反对，该卫生委员会于1883年就被解散了。1912年海洋医院服务部更名为美国公共卫生服务部。

1906年国会通过了首个重大公共卫生立法——《食品和药品法》，规范食品的生产、注册和销售，同时成立了联邦最重要的公共卫生机构——食品药品管理局。

1887年联邦政府在位于纽约的斯塔顿岛海军医院成立了国家卫生实验室，1930年该卫生实验室搬迁到了华盛顿，并更名为美国国家卫生研究院。

1914年的《钱伯兰-卡恩法》建立了美国跨部门社会卫生委员会，在军队推行一项全面的性病控制计划，同时为各州提供资金以隔离受感染的平民。

1922年《妇幼保健法》通过，这是第一个为公民健康提供联邦资金的法案。该法案由劳工部下设的儿童局负责执行，负责调查婴儿死亡的原因和儿童卫生问题。该法案还设立了联邦妇幼保健委员会，专门向各州提供资金，以开展妇幼保健项目。获得联邦资金的各州必须按照要求制定产科服务计划，专门为孕妇生产健康等提供服务。联邦政府通过设立这种专项资金资助计划，引导各州执行联邦的公共卫生政策，使得联邦政府参与到了广泛的公共卫生管理活动中。

(二)罗斯福新政之后的公共卫生立法及公共卫生体系的发展

1933年罗斯福就任总统的头一百天内，国会通过了15项联邦法案，拉开了“新政”立法序幕。这一系列的立法很大程度上是以宪法所规定的州际贸易条款、联邦政府的财政支出条款和必要与适当条款为基础的。

其实在罗斯福新政之前，联邦政府已经不断地在尝试扩权，20世纪30年代的经济大萧条为联邦政府更多地介入公共生活提供了现实基础。内战之后第13、14、15修正案获得通过，尤其是第14修正案，将联邦宪法基本权利条款吸收适用于各个州政府，州的权力受到进一步的限制。紧接着第16修正案通过，允许联邦政府征收个人所得税，联邦政府的财政收入获得极大提升，使得联邦政府有更大的能力关注社会民生问题。这样联邦政府的扩权不仅有了现实需要，也有了宪法基础，更有了财力基础。

新政之后联邦在公共卫生领域的立法日益突出，尤其在疾病控制、流行病学研究等方面起着越来越重要的作用。这一时期，联邦政府制定了大量的公共卫生立法并建立了大量的公共卫生管理机构，为现代化的公共卫生体系构建了坚实的基础。

1935年《社会保障法》通过，联邦政府运用财税权来管理一般社会福利事务。该法设立了众多的联邦补助金计划，鼓励各州建立公共卫生服务部并免费为各州培训公共卫生人员。1966年修订后的《社会保障法》，第一次构建了全方位的联邦医疗保险和医疗补助计划，根据该计划老年人的医疗保障由联邦资助，穷人的医疗服务由联邦和州联合资助。

1938年国会通过了《性病控制法》，作为1914年的《钱伯兰-卡恩法》的附属法案，为各州提供调查和控制性病的联邦资金。1966年《健康伙伴关系法》为州和地方的公共卫生发展提供联邦资金，以鼓励其发展公共卫生服务。1967年的《综合健康规划法》允许联邦政府资助社区或街道卫生保健中心，这些中心虽然由地方委员会管理，但却执行联邦政府的政策和计划。新政之后州和地方公共卫生当局的活动日益受到联邦计划、拨款、政策以及法律的影响甚至直接被联邦替代。联邦法律涉及到公共卫生的各个方面，如空气和水质、食品和药品安全、烟草广告、农药生产和销售、消费品安全、职业健康和安全以及医疗保健等。

而联邦政府的公共卫生服务机构也逐步扩张和完善。联邦政府最重要的社会福利机构是美国健康和人类服务部，该机构下设美国公共卫生服务部，专门负责国家公共卫生事务，该机构又下设疾病控制中心；美国国立卫生研究院；美国食品和药物管理局；卫生资源和服务管理局；酒精、药物滥用和精神卫生管理局；有毒物质和疾病登记处。而健康和人类服务部还下设卫生健康资金管理局，负责管理医疗保险和医疗补助计划。

而国家卫生研究院职能也进一步扩张，不再局限于对性病的研究，而扩展到对所有疾病的研究和调查。1937年国家癌症研究所成立，成为美国国家卫生研究院中第一个致力于癌症研究的专门机构。1946年的《国家精神卫生法》在美国国立卫生研究院下设立国家精神卫生研究所，专门负责资助精神卫生专业人员培训和地方社区精神卫生服务的发展。

随着联邦层面公共卫生法律的制定，公共卫生理念也发生了根本性的改革。即公共卫生管理不再限于对疾病的控制和研究，而扩展到了所有影响公共卫生的条件和因素。这种改变也是和国家结构理念的改变相辅相成的。联邦政府在公共卫生领域的作用逐渐取代了州政府，成为主要的政策制定者和决策者。

(三)“911事件”之后美国公共卫生应急立法及应急体系的建立

1.美国联邦政府领导各个州建立公共卫生应急体系

20世纪90年代末美国经济繁荣政治稳定，很少有人正视公共卫生体系中的问题。2001年9月11日世贸中心和五角大楼遭受恐怖袭击，之后不久又发生了炭疽杆菌邮件恐怖袭击事件，2003年SARS爆发，人们才认识到应完善突发公共卫生事件应急体制，以应对生物恐怖袭击以及传染性疾病对公共健康产生巨大的威胁。

根据美国联邦制国家结构，公共卫生是州的管理事务，州政府可以基于公共健康等利益限制公民人身自由财产自由。联邦政府虽然经过新政的扩权，但在公共卫生事务的管理方面主要还是局限于公民健康医疗保险、传染性疾病研究、药品开发等事项。突发公共卫生应急体系涉及到疾病的报告追踪、检验检疫、隔离等限制公民基本权利的措施，而这只能由州政府完成。“911事件”之后人们开始反思公共卫生应急法，构建现代公共卫生应急体系提上日程。

2001年10月美国疾病控制与预防中心(CDC)法律顾问吉恩·马修斯邀请公共卫生学教授劳伦斯·戈斯丁起草《州紧急卫生权力示范法》。(1)Model State Emergency Health Powers Act，Dec. 21，2001，available at http://www.publichealthlaw.net.2001年10月30日卫生与公众服务部部长汤米·汤普森发表了一份声明，解释制定《州紧急卫生权力示范法》的目的是为了提高美国应对突发公共卫生事件的能力，以帮助各州制定新的紧急公共卫生立法。可见该示范法并不是一个真正意义上的法律，只是一个立法建议，但各个州在修订或制定其公共卫生应急法律时都会借鉴这一模式。

2.公共卫生紧急立法基本框架

(1)公共卫生事件的报告制度

《州紧急卫生权力示范法》第301条第a款规定，卫生保健工作人员必须及时报告所有可能导致公共卫生事件的疾病和病例。应报告的疾病名单由州的公共卫生当局确定。第301条第b款规定，药剂师必须报告不寻常的处方药和非处方药的销售和使用情况。第301条第c款规定，报告的内容包括具体的疾病；病人姓名、出生日期、性别、种族、职业及目前家庭和工作地址；提交报告的卫生保健人员的姓名和地址；以及可以找到病人以进行随访(流行病调查)所需的任何其他信息。第301条第d款规定，兽医和动物护理人员必须及时报告患有或疑似患有可能导致突发公共卫生事件的动物疾病。

《州紧急卫生权力示范法》第607还规定，除某些明确规定的例外情况，“未经个人书面、具体的知情同意，不得公开个人相关健康信息。”在突发公共卫生事件中，公共卫生当局可以公布影响公共卫生的非个人信息，这些信息的发布不需要当事人的同意。

(2)公共卫生紧急状态的宣布制度

《州紧急卫生权力示范法》规定州长有权宣布州进入公共卫生紧急状态： 第一，有下列事件产生：(a)生物恐怖袭击；(b)出现新的病原体(新发传染病)或先前已控制或已根除的病原体(传染病)又重新出现；(c)重大自然灾害；(d)化学武器袭击或危险化学物资意外泄露；(f)核攻击或核事故；第二，极有可能产生下列任何一种威胁：(a)受影响的人中会产生大量死亡；(b)受影响的人中会有大量严重或长期残疾；(c)受影响的人中会有大量严重伤害。

一旦进入公共卫生紧急状态，州长将拥有如下权力：(1)暂停一些商业法定条款，如果企业继续执行这些条款会阻止、妨碍必要的救急行动；(2)在“合理必要”的情况下，利用所有可以利用的资源应对紧急情况；(3)动员州的国民警卫队；(4)与其他州合作；(5)向联邦政府寻求援助。(2)MSEHPA § 403(a).

(3)公共卫生紧急状态期间的强制隔离检疫治疗措施

《州紧急卫生权力示范法》第602条授权公共卫生当局在卫生紧急状态下，可以对个人实施必要的身体检查或疾病检测。第603条赋予公共卫生当局“为预防传染病或阻止传染病传播，在公共卫生紧急状态下可以强制个人进行免疫接种。”第603条还授权公共卫生当局可以要求“已经感染了传染性疾病的人接受治疗”。对公共卫生当局强制检查、检测，强制接种和强制治疗的限制是，这些措施不能对个人“造成严重伤害”。法律允许公共卫生行政部门，对基于宗教、良心或健康等原因而拒绝接受疫苗接种的个人实施强制接种。第602条和第603条还规定，如果个人拒绝接受强制检查，在他或她是否已经接触“传染性疾病”还不确定的情况下，可以将对其实施强制隔离。第604条和第605条对突发公共卫生事件中的隔离检疫做出了规定。隔离观察和医学隔离是两个经常交替使用的词，但法律意义上两者涵义是不相同的。隔离观察是“对可能携带传染病的人进行强制隔离”，医学隔离是指将已经被感染了传染病的人从人群中隔离开来，以防止传染病的进一步传播。而隔离观察又可以根据可能性的程度，涉及人数进一步区分为，定点隔离、居家隔离、社区隔离、交通封锁。

二、美国联邦制基本内涵及其三个发展阶段

(一)美国建国初期的联邦制及其内涵

1.联邦政府只拥有宪法所列举的权力

作为一项政治制度，联邦制构建了美国政府基本的权力框架体系：联邦政府只享有宪法所明确列举的权力，没有授予联邦政府的权力由各州保留。作为一项法律制度，它构建了两套法律系统，联邦法律和州法律，可见在制宪者的理念中，联邦和州之间的权限和法律是泾渭分明的：各州负责的事项，联邦不能涉足；而联邦的事项州也不能干预。

2.州政府拥有基于主权的一般性治权

根据美国宪法第10修正案规定，州享有宪法未授予联邦政府、也未禁止州政府行使的权力，这是宪法保留给州权力，也是州的主权权力。在美国宪法诞生之前，13个殖民地是作为独立的主权政府存在的，因此从时间上来看，州是先于联邦宪法而存在的。所以联邦政府是联邦宪法创立的，而州政府却不是；联邦政府的权力是联邦宪法的明确列举的，而州政府的权力是源于人民组成政治共同体所让与的权利。

州政府的权力是源于州人民组成政治共同体时所订立的契约——州宪法，州宪法是人民直接订立的契约，人民让与权利构建了一个主权政府；而联邦宪法是各州政府订立的契约，是主权州政府让与权力构建了一个有限政府。因此州宪法是主权宪法，而联邦宪法是有限宪法，这种制度的构建是基于一种普遍的恐惧，即国家政府可能会以普遍福利为借口，尝试行使它没有被授予的权力，制宪者希望，这样的借口永远不会在宪法中找到正当性。所以，制宪者不仅仅是从范围上来限制联邦政府的权力，而且从权力的性质来限制，即联邦政府的权力并不是一种广泛的主权权力。这种一般性的主权权力当体现为对共同体内部事务的管理时，就转化为了治权。

治权起源于必然性法则。当个人行为或其他因素对公共福利构成威胁时，政府应该有能力来减少、阻止甚或禁止由此对社会造成的危害。为了使个人和平而有道德地生活在政治共同体中，政府必须限制个人权利和财产的行使。有效的治权是人民授予州政府的，也是一个政府所固有的对人民的管理权力。因此治权源于主权，治权是政府存在的必要性体现。

(二)新政时期的联邦制内涵：联邦政府拥有了一般性的治权

美国联邦最高法院最初为联邦政府的扩权设置了重重障碍，废除了许多新政立法，如在1936年United States v. Butler(3)United States v. Butler，297 U.S. 1 (1936).案中，法院推翻了1933年的《农业调整法》，认为联邦政府侵犯了州政府的治权，已然演变成为一个中央集权政府。

当罗斯福以“法院改组计划”威胁联邦最高法院时，最高法院被迫放松了对新政立法的司法审查。1937年4月法院支持了《全国劳动关系法》，承认联邦政府有权调控劳资关系。(4)NLRB v. Jones & Laughlin Steel Corp., 301 U.S. 1 (1937).一个月后，联邦政府制定《社会保障法》。法院支持：(1)联邦政府可以根据财政支出权来管理社会福利事务；(2)联邦政府在给予各州补助时，可以强制各州执行国会的命令；(3)宪法第10修正案保留给州的权力并不具有排他性，联邦政府也可以对相关事务实施管理。这些判决实际上否认了传统联邦制中联邦政府和州政府权力相互分割的思想，州一般性治权不再具有排他性。

而在1941年United States v. Darby的案中，(5)United States v. Darby，1312 U.S. 100 (1941).最高法院向联邦扩权的道路上迈出了更关键性的一步。法院支持了1938年国会制定的《公平劳动标准法案》，大胆地宣告联邦拥有的州际贸易调控权与州的治权性质相同，具有对一般性公共事务的管理权。这实质上是宣告联邦政府和州政府一样，是一个主权政府，联邦政府不再受宪法所列举权力的限制，对公共事务具有广泛性的立法权。这从根本上否定了宪法所确立的联邦制原则。

(三)分权理念下的联邦制：联邦政府不再拥有一般性治权

自20世纪的90年代开始，最高法院又开始关注联邦和州的权限划分问题，人们称之为新联邦主义。(6)Donald E. Wilkes，The New Federalism in Criminal Procedure: State Court Evasion of the Burger Court, 62 KY. L.J. 421 (1974).这是一项由各州发起的一种小型政治改革运动：联邦政府的权力应该受到限制并归还给各州，各州应有更大的自治权。

伦奎斯特大法官是一位坚定的州主权支持者，在1976年的National League of Cities v. Usery案中，(7)National League of Cities v. Usery，426 U.S. 833 (1976).这位大法官就尝试复苏传统的联邦制，强调联邦政府无权干涉州政府传统的管理事项，但这一意见在1985年的Garcia v. San Antonio Metropolitan Transit Authority案中(8)Garcia v. San Antonio Metropolitan Transit Authority ，469 U.S. 528 (1985).被推翻。1986年伦奎斯特晋升成为了首席大法官，随着联邦党人桑德拉·戴·奥康纳大法官的加入，最高法院开始了联邦制的复兴历程。

1995年United States v. Lopez案(9)United States v. Lopez，514 U.S. 549(1995).意义非同寻常，直接否定了1941年的United States v. Darby案(10)United States v. Darby，312 U.S. 100 (1941).所确立的联邦政府享有一般性治权的观点，联邦政府的扩权终于画上了句号。本案关注的是美国公共卫生领域的一个重要问题：枪支控制。1990年联邦政府制定《无枪校区法案》，规定任何人故意在学校校区范围内持枪，将构成联邦犯罪。(11)18 U.S.C. § 922(q)(1)(a) (1996).Lopez是德克萨斯州圣安东尼奥市一所公立高中的一名未成年学生，在被捕当天携带一支a.38口径的手枪和五发子弹到学校，因此被控违反了枪支管制法案。Lopez认为联邦无权制定该法律，因为州公立学校的管理属于州事务，联邦政府无权干涉。联邦地方法院驳回了Lopez的动议。洛佩兹上诉到第五巡回法院，法院推翻了对其的定罪，认为联邦政府对此事务没有管辖权。(12)Lopez v. United States，2 F.3d 1342, 1367-68 (5th Cir. 1993).最高法院肯定了第五巡回法院的决定。

根据联邦最高法院以往的案例，国会的州际贸易调控权可以对下列三类事项立法：(1)州际贸易通道的管理；(2)州际贸易的手段管理；(3)与州际贸易有实质性关系的活动。联邦枪支的管理是否对州际贸易产生了实质性的影响呢？为该法案辩护的过程中，联邦政府提出了两个理论，认为对枪支的管理与州际贸易有实质性的相关。第一种理论被称为“犯罪成本理论”，枪支与暴力犯罪有关，而暴力犯罪会对国民经济造成直接影响；第二种理论被称为“国民生产力理论”，枪支对国民教育造成的实质性威胁，教育受到威胁的结果就是公民的生产力下降。但联邦最高法院并不接受这两种理论，认为如果接受联邦政府的论点，那么任何活动都可以认定为属于国会的管辖事务，这样国会就拥有了像州一样的广泛的立法权，而这并不宪法的原意。这是最高法院在54年后对州际贸易条款做出的实质性的限制。

三、联邦制国家结构对公共卫生体系的影响

联邦制国家结构其实是一个政治妥协的产物。在当时的制宪会议上，联邦党人希望保留各个州的权力，反联邦党人希望构建一个强大的中央政府，最终宪法规定，联邦政府的权力限于宪法明确列举的范围，剩余的权力由州保留，但是在明确列举的范围内，联邦政府的权力是最高的。美国联邦宪法在确立联邦政府权限范围时，一个基本的原则是，涉及州之间贸易和州之间利益的事务一般都由联邦政府负责，而这一原则本身就具有极大的开放性。事实上，联邦政府也通过州际贸易条款极大地扩张了自己的权力。 但由于联邦制本身是以分权为基础的，联邦政府集权就会受到来自各方基于宪法的挑战。美国纵向国家权力结构在200多年的历史中，有权力向联邦集中的时期，也有权力向州下放的时期，权力在联邦政府和州政府之间的流动，对公共卫生法制体系的构建产生了深远的影响。

(一)当权力向联邦政府集中时，公共卫生立法及体系的构建会加快

正如我们前面所阐释的，美国公共卫生体系的发展阶段与联邦制的发展阶段大致吻合。在联邦制的初期，由于社会经济生活条件的限制，很多事务的管理主要由州负责。公共卫生事务传统上就是由州政府负责的，因为当时的交通和人员流动并不频繁，传染性疾病一般局限于某一个地方，很多疾病甚至被称为地方性疾病。但随着社会发展，人员的流动，公共卫生事务不再是一个地方性事务，传染性疾病往往很快就会在更大的范围内传播开来，因此联邦政府扩权本身也有着客观而迫切的现实需要。

美国在经历20世纪30年代的经济大萧条之后，联邦政府权力的集中有了强大的现实基础和动力，在这种背景下，联邦政府权力的扩张达到了一个空前的水平。联邦政府权力的扩张也极大地推动了公共卫生立法和公共卫生体系的构建。《社会保障法》《性病控制法》《健康伙伴关系法》《综合健康规划法》都是在20世纪30年代之后构建的，而联邦的公共卫生管理部门也是在30年代之后迅速地构建起来。美国健康和人类服务部、公共卫生服务部、疾病控制中心、美国国立卫生研究院、美国食品和药物管理局、卫生资源和服务管理局、酒精药物滥用和精神卫生管理局、有毒物质和疾病登记处、卫生健康资金管理局等机构都是在联邦政府扩权的背景下建立的。这些机构为美国的公共卫生管理提供了强大的行政支撑。

(二)当权力向州政府下放时，公共卫生立法及体系的构建会受阻

联邦制本身是以分权为基础的，而且由于美国特有的司法审查制度，当联邦权力过于集中时，联邦最高法院往往会干预。20世纪90年代开始，由于冷战的结束，美国再次成为了世界霸主，在外部威胁消退的情况下，联邦集权的现实基础也消失了，各州分权的呼声逐渐高涨，而联邦最高法院也在这一背景下推动了分权运动。

1991年的Gregory v. Ashcroft案就改变了1941年United States v. Darby案所确立的联邦法律当然优占州立法规则，也极大地影响了联邦社会立法，这些立法都与公共卫生有着一定的联系。密苏里州宪法实施法官强制退休制度，该州的几位法官挑战该宪法条款，认为其与1967年的《联邦雇员年龄歧视法》相冲突。奥康纳大法官认为州法官并不属于《联邦雇员年龄歧视法》所适用的对象，密苏里州宪法相关条款有效。

联邦最高法院认为联邦制是一个关于国家权力如何构建、国家政府体制如何设计的制度，这一制度要求联邦政府和州政府之间的权力应该适当平衡。联邦法律并不是在任何情况下都自动成为最高法律，尤其是涉及到州传统的管理事项时。如州对其官员资格的规定，就属于州的保留事项，如果允许国会干涉这一事务，将打破联邦和州权力之间的平衡。因此联邦政府必须适用“明确声明”规则，即国会必须在法律中用准确的语言明确无误地表明其意图，在该领域优占州的法律。

1992年的New York v. United States案则要求国会不得强制各州执行联邦法律。纽约州对1985年《低放射性废物政策修正案》的若干条款提出质疑。国会为鼓励各州执行其政策，提供了三种“物资激励”，第一种是“金钱激励”，在限期内服从联邦政策的州，将得到联邦资金；第二种是“反向激励”，不服从联邦政策，逐渐增加其处理费用；第三种是“所有权”获得，如果州对其境内的低放射性废物未能及时做出处理，那么应这些废物的制造者和所有者的要求，州将拥有这些废物的所有权，并对这些低放射性废物造成的损害负责。原告纽约州认为第三种激励方式违反了宪法第10修正案。

联邦最高法院再次回到了传统的分权式联邦制：如果宪法将一项权力授予了国会，那么各州就不再保留该项权力；如果一项权力由宪法第10修正案保留给了各主权州，那么宪法必然没有将该权力授予国会。因此凡是没有授予联邦政府的权力都由各州掌握。“所有权”获得条款，是国会直接命令州立法机关如何制定法律，而国会并没有权力直接命令州。国会可以通过财税权提供资金激励，只要条件与联邦资金支出的目的有实质性的关系，但是国会不能强制州按照联邦的方式制定法律。

这些判决都极大地影响到了联邦政府对公共卫生管理的立法。

(三)无论纵向权力分配如何变化，州始终是公共卫生管理的主要负责者

传统联邦制认为，州拥有治权，对州领域内的一切事务拥有立法权，而不用受到联邦政府的限制。检验检疫法规、各种卫生法规都是州众多立法事务的一部分。州的治权是一项巨大的权力，没有这项权力政府的目的就无法实现。因此州的治权如果运用得当，这是一种至高的影响力；如果运用不当，它将使主权意志成为一个破坏性的暴君，并使自由宪法秩序中最宝贵的原则变得无用。(13)Mehlos v. Milwaukee，146 N.W. 882，884 (Wis. 1914).可见治权是州政府权力中最广泛的受约束最小的权力，但也是最危险的权力。

公共卫生和健康管理长期以来一直被视为州治权最主要的体现。提供和保护公共卫生是州政府最基本的和固有的权力，因此公共卫生领域的立法主要由各州或地方政府来完成的。

“911事件”之后，联邦政府制定了《州紧急卫生权力示范法》，这是联邦政府指导各州进行公共卫生紧急立法的基本规范。虽然联邦政府不可以直接命令各个州制定这一法律，但是联邦政府可以是否提供联邦资金为条件，鼓励各州制定相关法律。这部法律的制定也是如此，如果各个州制定了紧急卫生应对法，就会获得联邦资金。可见州始终是公共卫生管理的主要负责者。

四、经验与教训

(一)以分权制衡为基础的国家结构阻碍国家的统一行动

联邦制强调联邦权力与州权力相互制约，防止权力的集中而导致的权力滥用，这也是自由主义宪法观中限权理念最重要的体现。这种以限权为基础的自由主义宪治观产生于英美的政治经验，在英美的政治实践中具有强大的说服力。

这种分权制衡的国家权力观可以很好地解释，当国家威胁是源于社会自身内在矛盾时，国家的权力应当如何构建。但当一个国家受到的威胁更多是源于外部时，上述隐喻就失去了其基础。当一个国家面对的威胁更多是源于社会外部时，这个国家的人民就可能不关心国家权力如何受到限制，而更关注于如何构建国家权力，以应对外来威胁。这种外在的威胁不仅仅限于国际军事上、经济上、政治上的打压，还包括发生于本国领域内的紧急事务。如国内自然生存环境的压力，饥荒、流行病、自然灾害；国内治安环境的压力，犯罪的猖獗，贫穷，暴力事件都可能使这个国家的人民渴望国家权力的强大，而不是限制国家权力。因此内部威胁外部威胁的界定，并不是以某个具体时空为标准，而是以国家公权力的运作为标准。当一个国家面临外部威胁越大时，该国人民越希望国家权力强大。当一个国家面临外部威胁越小时，该国人民越希望限制国家权力。

美国联邦制国家权力结构的发展也很好地说明了这一点，当美国面对外部威胁较少时，国家权力结构就会倾向于分权，而当受到较强的外部威胁时，如严重的经济危机、恐怖袭击、重大自然灾害、传染病暴发等事件时，国家权力结构就会倾向于集权。

(二)以个人自由为中心的理念阻碍州政府有效地实施隔离措施

自由主义在20世纪末和21世纪初的美国已经成为主流的政治哲学。自由主义者倾向于在规范意义上强调个人自治，强调个人有着绝对自治的领域，在这个核心领域中，个人就是主权者。(14)Bruce J. Winick，On Autonomy：Legal and Psychological Perspectives，37 VILL. L. REV. 1705 (1992).每个自治个体都拥有自我决定权，这种自我决定领域由自己的欲望和偏好所决定，这种个人偏好和欲望应该得到尊重。自由意志主义的批判者总是喜欢将个人利益描述为“权利”，喜欢强调个人权利的绝对性、高度的个人主义、孤立主义，而对个人、公民和集体的责任保持沉默。所以在反对政府限制和政府监管时，自由意志主义总是首先被引用的理论。政府总是被视为谨慎、官僚主义、效率低下。而且自由意志主义者将国家的规章制度、税收视为是强加给公民的过重负担的，是对公民个人自由的过分干预。

对紧急卫生权力的主要批评来自自由意志主义者的观点。虽然自由意志主义者并不总是否认公共利益的必要性，但是他们坚称，任何对个人权利限制的政府行为或措施，都必须受到严格标准和严格程序的控制，从而有效地妨碍权力的滥用。

一些强硬的自由主义者走得更远，声称高压政治实际上从来就不利于实现公共卫生目标。(15)George J. Annas, Bioterrorism，Public Health，and Human Rights，21 HEALTH AFF. 94, 94 (2002).他们认为，个人有“基本权利”拒绝诸如检测、医学检查、接种疫苗和治疗等身体干预措施；对自由采取严格限制的隔离和检疫等是不必要的。这些自由意志主义者声称，自愿总是比强制更可取，在个人权利和公共利益之间不需要“权衡”。他们总是以权利的规范性来支持他们的主张，如个人尊严是与生俱来的、是固有的权利，同时还从现实的角度来说，高压政治会使流行病在暗地里传播开来，这样人们就会故意避开医疗保健和公共卫生专业人员，不配合医疗保健和传染病防控。自由主义理念极大地阻碍了政府在多发公共卫生事件时，推行强有力的强制措施。

(三)由司法机关来调控国家纵向权力分配会影响政治判断

法院对州和地方公共卫生法规一般会予以尊重，因为公共卫生利益高于个人权利。因此法院一般不会对州的治权实施司法审查，除非公共卫生官员以保护公共健康为名，任意干涉企业的合法活动，或对个人合法行为施加不必要的限制。1905年的Jacobson v. Massachusetts 案，马萨诸塞州一项法律强制要求公民接种天花疫苗，疫苗是免费提供的，任何拒绝接种的人都会被罚款。Jacobson不愿接种疫苗，也不愿缴纳罚款，因此被州政府告上法庭。Jacobson声称，强制接种疫苗对他的身体构成了侵害，侵犯了他受宪法保障的身体自由。法院支持了州的法律，但是强调，州治权行使必须满足三个前提条件：首先不得越权，这也是州权行使的最低条件；其次，执行公共卫生法的手段必须与保护公共卫生具有某种实质性的关系，即州权的行使不得恣意。毫无疑问在本案中，天花疫苗的接种有助于阻止疾病的传播。第三，法律的实施需要考虑当事人的特殊情况，接种疫苗会是否会对他的身体造成严重的伤害甚至死亡。

法院为政府行使公共卫生管理权力确立最低的标准当然是保护了公民权利，但是如何过多地介入国家权力的分配，就会影响国家事务的管理。

20世纪90年代，美国联邦最高法院不断地干预国家纵向权力分配，判定联邦法律并不当然优占州的法律，联邦政府不得直接命令各州执行联邦法律和政策，这些规定确保了州权，但是也极大地影响到了联邦政策的执行，和国家事务的有效管理。

五、结语：单一制具有制度优势

国家权力的配置是宪法的重要内容之一，无论是以分权制衡为核心的联邦制还是以中央集权为基础的单一制，国家权力的纵向分配并不是恒定不变的，会随着社会经济技术的发展而做出相应的调整。传统联邦制强调州权的主权性独立性，这种理念和体制在现代交通通讯等技术高速发展的背景下，其弊端越来越明显，尤其是面对突发公共卫生事件，需要全国共同努力，统筹协调时，联邦制会显得力不从心。单一制有其制度优势，但是也有其弊端，地方的主动性能动性会受到一定的影响。更好地发挥中央和地方各自的优势，调动两者的积极性和主动性，才是国家纵向权力配置体制终极的追求。中国单一制国家结构能使得全国上下统一行动，凝聚中央和地方的合力，但是也有可能忽视了地方的独特性和能动性。

当然国家纵向权力分配体制的法律规定必须清楚可行，法律规定不能相冲突。比如对于突发公共卫生事件的预警，我国《突发事件应对法》第43条规定，当自然灾害、事故灾难或者公共卫生事件即将发生或者发生的可能性增大时，县级以上地方各级人民政府应当根据有关法律、行政法规和国务院规定的权限和程序，发布相应级别的警报。而《传染病防治法》第19条规定，国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府根据传染病发生、流行趋势的预测，及时发出传染病预警，根据情况予以公布。这样地方人民政府和卫生行政部门都可以对突发公共卫生事件发出预警，那么两者之间预警如何衔接，如何分配，并没有更明确的法律规定。国家权力的纵向配置需要根据实际发展的需要不断地做出完善和调整。