关节镜下“隧道式”减压结合Inside-out缝合术治疗外侧半月板囊肿的疗效分析

王志学，姬振伟，吴鹏，张智翔，冯重阳，丁勇

(空军军医大学唐都医院骨科，陕西 西安 710038)

半月板囊肿发病率相对较低，有文献报道其发病率约4%～8%[1-2]。在临床上，外侧半月板囊肿因易于扪及，引起症状相对明显等原因，比内侧半月板囊肿更为多见[3-5]。外侧半月板囊肿通常表现为局部肿块，可导致关节间隙压痛，甚至引起关节交锁，影响日常活动。半月板囊肿的发生通常伴有半月板局部撕裂，关节镜下囊肿减压和半月板修复是被广泛认可的治疗方式[6-8]。但是，半月板囊肿的减压切除通常会造成半月板附着缘和关节囊的分离，导致半月板缺损和不稳定。自2014年12月至2019年12月我科收治外侧半月板前角和体部囊肿患者28例，采用“隧道式”囊肿减压技术，可最大限度地保留半月板组织，并结合Inside-out(由内向外)缝合技术闭合囊腔，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入患者28例，其中男11例，女17例；年龄16～63岁，平均(33.1±13.0)岁。手术前症状持续时间1～26个月，平均(11.0±7.0)个月。

1.2 手术方法 手术由同一位医师完成。硬腰联合麻醉，患者仰卧位，患侧大腿根部绑气囊止血带。常规建立膝关节前内和前外关节镜入路，进行关节腔内结构探查。如发现有外侧半月板撕裂，则部分切除修整游离缘。探钩沿外侧半月板附着缘与关节囊交界处明确囊肿位置。使用刨削器在半月板附着缘和关节囊交界处刨开1个直径约7 mm的破口，在破口内部向后方继续探查至囊肿，像“挖隧道”一样进入囊腔，可最大限度减少囊腔周围软组织的破坏。之后引流囊液，充分切除囊壁，在手术过程中始终保留囊腔上壁半月板与关节囊交界处的完整性。然后取膝关节后内侧入路，使用相应弧度的Inside-out双腔缝合套管，穿过后正中隔并转向前外侧抵近外侧半月板前角和体部囊肿位置。2枚针芯带1根1-0不可吸收缝线穿刺半月板，镜头置入囊腔内观察确定2枚针芯穿过囊腔。针芯于膝关节前外侧刺出皮肤，作1个小切口连通2枚针芯，并分离皮下软组织深至关节囊。缝线引出后打结固定，镜下探查确定囊腔闭合严密，半月板稳定性恢复良好(见图1)。根据囊肿大小不同，必要时可重复上述步骤进行再次缝合。缝合结束后屈、伸膝关节检查有无关节弹响，缝线有无松脱。冲洗关节腔，缝合各处切口。

a 在半月板附着缘和关节囊交界处刨开直径约7 mm的破口 b Inside-out缝合，第1枚针芯带线穿过囊腔 c 第2枚针芯带线穿过囊腔 d 缝线打结，确定囊腔闭合严密

1.3 术后处理 术后用可调节支具固定患肢，鼓励踝泵运动和股四头肌等长收缩锻炼。在支具保护下逐渐加大膝关节屈曲角度，术后第2周最大屈曲角度达到90°。术后第3周开始继续加大屈曲角度并开始部分负重行走，术后第5周开始完全负重行走。术后2个月可进行体育运动。

1.4 评价指标 记录术后并发症，通过核磁共振检查明确囊肿是否复发。术前及末次随访时均采用Lysholm评分，分别从跛行、负重、交锁、关节不稳、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲共8个方面对膝关节功能进行评估。术前及末次随访时行国际膝关节文献委员会(international knee documen-tation committee，IKDC)评分，通过调查问卷的形式评价患者主观症状变化[9]。根据Reagan等[10]报道的评定法评估术后效果，分为优、良、一般、差四个等级。

2 结 果

28例患者均获得随访，随访时间为12～40个月，平均(19.4±6.7)个月。关节镜下探查发现14例患者伴有外侧半月板水平撕裂，3例为放射状撕裂，8例为复合型撕裂，3例未发现撕裂。所有合并半月板撕裂的患者均在镜下进行半月板游离缘的部分切除。无一例患者出现手术相关并发症。患者随访期间均未发现术后囊肿复发。Lysholm评分术前(71.0±7.9)分，末次随访时(94.7±4.3)分；IKDC评分术前(71.6±5.6)分，末次随访时(91.8±3.1)分；手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时效果评定优10例，良12例，一般5例，差1例。

典型病例为一27岁女性患者，左膝关节疼痛1年，膝关节外侧间隙压痛明显，核磁共振检查显示外侧半月板囊肿。进行关节镜下“隧道式”减压结合Inside-out技术缝合半月板。术后2个月复查核磁共振显示外侧半月板囊肿消失，愈合良好。手术前后影像学资料见图2～3。

图2 术前核磁示外侧半月板囊肿 图3 术后2个月核磁示囊肿消失，外侧半月板愈合良好

3 讨 论

有研究认为，通过核磁共振检查发现半月板囊肿多出现在内侧半月板，但是症状性半月板囊肿多见于外侧半月板，而且囊肿多位于外侧半月板前1/3和中1/3处[11-15]。半月板囊肿的发生多数情况下合并有半月板局部撕裂[1，8，13，16]，撕裂类型以水平撕裂最为多见。Tyson等[16]对62例半月板囊肿患者进行核磁共振检查研究发现，98%患者半月板囊肿合并有半月板水平撕裂。Christophe等[17]纳入研究105例外侧半月板囊肿患者，发现63%患者合并外侧半月板水平撕裂。本研究纳入的28例患者中有22例存在水平撕裂(其中8例为伴有水平撕裂的复合型撕裂)，占78.5%，与上述研究报道的比例基本一致。

Sarimo等[18]研究证实，开放进行半月板囊肿切除与关节镜下囊肿减压切除两种手术方式的治疗效果没有显著差异，86%患者术后效果良好。然而，随着关节镜技术的发展，关节镜下半月板切除和囊肿减压已经取代开放手术成为主流的手术方式[5-8，19]。但是，半月板切除后导致后期骨关节炎概率显著增加，因此应该在尽可能多的保留半月板组织的前提下进行囊肿减压。本研究为了减少对半月板组织的破坏，在对半月板局部撕裂进行有限切除清创后，创新性的采用“隧道式”减压方法，在半月板附着缘与关节囊的交界处刨开一个约7 mm的破口，将关节镜和刨削器刀头从破口探入囊腔，进行囊壁的充分切除减压。而半月板附着缘与关节囊交界处的上表面则保留完整，这样既可以最大限度地避免在减压过程中对半月板组织的损伤，又可以降低减压后半月板不稳定的发生概率。据了解，这种“隧道式”减压治疗半月板囊肿本研究为首次报道。

Chang等[20]研究发现，单纯进行半月板囊肿减压，术后囊肿复发率是囊肿切除的6倍。因此，囊壁切除及腔隙闭合对于防止囊肿的术后复发非常必要。近年来，全内缝合技术广泛应用于半月板撕裂的修复，但是该技术仅适用于半月板后角的撕裂，且花费较高。而Inside-out技术是半月板缝合修复的金标准，尤其适用于半月板体部撕裂的缝合[21-22]。本研究将Inside-out技术应用于半月板囊肿治疗。在半月板囊肿进行充分减压后，建立膝关节后内侧入路，穿透后正中隔，使用相应弧度的双腔套管缝合半月板，镜下观察确保2枚针芯穿过囊腔，将不可吸收缝线从膝关节前外侧引出关节外。牢固打结固定后可紧密闭合囊腔，促进半月板附着缘和关节囊的黏连愈合，降低术后囊肿复发概率。本研究纳入患者无一例出现半月板囊肿复发，末次随访无关节线压痛及局部肿块，关节功能评分显著提升，证实关节镜下“隧道式”减压结合Inside-out技术缝合修复效果良好。

综上所述，关节镜下“隧道式”减压结合Inside-out技术治疗半月板囊肿效果良好，其中“隧道式”减压可最大限度减少对半月板组织的损伤，Inside-out技术可有效封闭囊腔促进黏连愈合，术后关节功能评分显著提升，未发现囊肿复发。该技术值得进行临床推广。