快速康复外科护理在妇科老年患者腹腔镜围术期中的应用

邱 婷，郑瑞平，李占娥，韩 芳，徐文静，丁 霞，王继东

(山东省妇幼保健院 山东济南250014)

随着微创理念的普及，腹腔镜手术以创伤小、术后恢复快等优点越来越被大众接受。腹腔镜手术和传统开腹手术均为通过重视围术期护理，以促进患者术后快速康复[1]。老年患者更易在围术期发生危险并发症。手术应激诱导机体分解代谢增加，加重心脏负担，相关组织缺氧，胰岛素抵抗增强，凝血功能受影响，肺和胃肠功能也相应改变[2]。术后快速康复外科(ERAS)旨在使患者围术期维持正常的生理状态，优化患者结局，降低术后并发症及再入院率[3]。本研究将ERAS护理应用于接受腹腔镜手术的老年患者，探讨其在围术期中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月1日～2021年1月31日接受腹腔镜手术的51例老年(年龄≥60岁)患者作为实验组；选取同期妇科其他病区接受腹腔镜手术的59例老年患者作为对照组。纳入标准：①根据WHO老年人的划分标准，将年龄≥60岁作为本研究对象的必备条件；②符合妇科微创手术腹腔镜治疗指征；③接受妇科微创手术治疗者。排除标准：①接受开腹手术或由于病情需要术中转开腹手术治疗者；②有精神病史、严重器质性疾病者；③依从性差，围术期不能按照ERAS标准执行或术后未达到出院标准而自动出院者；④合并其他专业手术治疗且以其他手术为主。对照组年龄(64.4±3.9)岁；体质量指数(BMI)(24.2±2.7)；手术时间(115.5±32.5)min；术中出血量(118.0±144.8)ml。实验组年龄(65.7±4.5)岁；BMI(24.3±1.8)；手术时间(131.5±57.1)min；术中出血量(131.0±109.2)ml。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。①术前8～12 h嘱患者禁饮食，术前1 d给予患者常规备皮；术前30 min预防性使用抗生素，不预防性使用抗血栓及镇痛治疗措施。②术中对患者采取麻醉措施，手术结束常规放置盆腹腔引流管及留置导尿管，术后视病情拔除。③患者术后首次排气后开始进食；对其采取按需镇痛措施，根据病情需要使用抑制胃酸分泌及止吐药。出院标准:生命体征平稳，无明确不适主诉，进食饮水情况可，下床活动好。

1.2.2 实验组 实施ERAS理念的围术期护理干预。①术前阶段。a.术前健康教育采用专业的术前咨询。b.优化:建议戒烟(至少术前4周);建议危险(大量)饮酒者停止饮酒;积极识别和纠正贫血。c.禁食指导:可于术前6 h进食少量食物，术前2 h饮用清水,术前2 h禁食(术前用药除外);手术当天饮用碳水化合物饮料(应在术前2 h饮用)，口服泻药或者灌肠。②术中阶段。a.进入手术室前：考虑口服塞来昔布(非甾体抗炎药)400 mg，对乙酰氨基酚1000 mg，加巴喷丁600 mg;是否静脉注射阿片类药物由手术团队自行决定，并辅以氯胺酮或酮洛拉克，或两者兼而有之;根据手术切口决定应用腹横平面阻滞或局部伤口浸润麻醉;盆腔器官脱垂手术患者使用布比卡因联合氢化吗啡酮的腰麻，由手术团队自行决定是否使用镇静或轻度全身麻醉药。b.预防恶心呕吐：术前(30 min)高危术后恶心/呕吐患者给予经皮东莨菪碱1.5 mg贴剂；术中诱导时给予地塞米松8 mg静脉推注，预防性给予昂丹司琼4 mg静脉推注；麻醉医生和手术团队可酌情选择其他或额外的治疗方案。c.液体优化：减少晶体摄入，如有需要增加胶体用量。d.血栓预防:连续气压治疗,高危患者考虑应用肝素或低分子肝素治疗。e.抗菌治疗:手术开始前30 min使用第二代头孢菌素增加肥胖患者(BMI≥30)的预防性抗生素剂量;术中如有大量失血(>1500 ml)或手术时间延长超过3 h，应增加剂量；如无禁忌证，使用含酒精的清洁剂进行皮肤清洁；使用4%的葡萄糖酸氯己定或聚维酮碘进行阴道清洁。f.尽量避免宫腔引流和阴道填塞。g.维持正常体温。③术后阶段。a.活动：手术当晚非卧床超过2 h(包括一次或多次散步及坐在椅子上)；术后第1天至出院非卧床超过8 h(包括4次及以上的散步和坐在椅子上)；坐在椅子上用餐。b.饮食:无鼻饲管(如放置，予以拔除);术后4 h开始有规律进食和咀嚼口香糖;手术当天应用1瓶静脉营养液，经口摄入至少800 ml液体，但是在午夜前不超过2000 ml；术后第1天至出院应用2瓶静脉营养液，鼓励每天经口摄入1500～2000 ml液体；根据需要选择番泻叶、多库脂钠，氧化镁，氢氧化镁等渗透性利尿剂;维持血糖水平(180～200 mg/dl)。c.镇痛：采用多阶梯、多模式的疼痛管理策略来减少吗啡用量，使用酮洛酸或非甾体抗炎药(如不能用非甾体抗炎药则换曲马多)，对乙酰氨基酚(没有严重的肝脏疾病患者应用)，如口服镇痛药无效应考虑静脉镇痛或镇痛泵。d.液体最优化:术中液体持续滴注；术后40 ml/h补液至次日上午8：00；在经口摄入600 ml液体或术后次日晨8：00时外周静脉注射(取最早的时间点)。e.导尿管:24 h 内拔除导尿管,评估是否移除宫腔引流和阴道填塞物。

1.3 观察指标 ①比较两组术后康复指标：包括恶心、呕吐、疼痛[采用视觉模拟评分法(VAS)]、术后首次下床时间、术后首次排气时间、导尿管留置时间、平均住院日及住院费用。②再入院率及术后并发症发生率。

2 结果

2.1 两组术后康复指标比较 见表1。

表1 两组术后康复指标比较

2.2 两组术后并发症及再住院率情况比较 两组患者术后出现轻微发热均为术后第2～3天，考虑为手术相关的术后正常反应性发热，非感染所致发热。两组患者术后均未发生静脉血栓形成。两组均无再住院患者。

3 讨论

常规围术期护理包括肠道准备、午夜后停止进食、大量使用麻醉药、患者自控镇痛、延长肠道和卧床休息、使用鼻胃管或引流管及逐步恢复进食。鉴于此，以优化患者结局为目标的ERAS应运而生，通过引入数据支持的干预措施，被证明可减少手术应激或帮助身体缓解应激负面影响[4-5]。妇科患者术后快速康复的基本原则包括：①术前健康教育和营养支持策略，如尽量避免术前及术后的长时间禁食。②围术期患者全身状态的综合评估，包括首选局部麻醉和非阿片类镇痛方法、维持体液出入量平衡及维持正常体温等。③促进术后康复策略，包括早期下床活动和适当的静脉血栓形成预防措施[6]。

老年患者和中青年患者比较，常伴随多种疾病、术后并发症发生率高、预后差等情况[7]。提高老年患者手术耐受性、减少围术期并发症及促进术后快速康复，是日常临床工作非常重要的内容。本研究主要观察实施腹腔镜手术老年患者通过引入ERAS理念，对围术期的多个管理环节进行干预，取得了令人满意的结果，进一步证明了ERAS在妇科老年患者围术期应用的可行性。

ERAS的使用可改善术后恢复，缩短住院时间，提高患者满意度，降低住院费用[8]。无论妇科开放或微创手术，还是良性或恶性手术，ERAS均有益处[9]。手术团队各部门的配合是ERAS成功施行的关键[10]。ERAS在妇科护理各领域有效开展可改善护理质量，提高卫生保健服务能力。

综上所述，ERAS理念应用于妇科老年患者腹腔镜围术期，可以优化患者术后结局。