袋鼠式护理联合不同体位干预对晚期早产儿心肺功能及生长发育的影响

徐春香，唐 霞，黄颖兰

(常州市儿童医院 江苏常州213001)

医疗技术的进步提升了晚期早产儿整体存活率，考虑到其脱离母体时间尚短、各器官系统发育尚未成熟、环境适应能力不佳，易因体位不佳发生呕吐、胃食管反流等，加强护理干预可降低并发症发生风险。体位护理为早产儿基础护理模块，国内新生儿重症监护病房常采取仰卧位方案，以便护理及治疗工作开展。早产儿的骨骼塑造性好，长时间保持仰卧位易发生体位畸形。有研究提出，在骨骼生长关键时期，利用早产儿骨骼生长具有较强可塑性的特点，通过调整其体位可改善其心肺发育水平。另外，通过引入袋鼠式护理模式，加强母婴间皮肤接触，刺激甲状腺素、生长激素的分泌，也可改善早产儿的生长发育水平。本研究将袋鼠式护理模式与体位护理相结合。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月1日～2021年4月30日收治的82例晚期早产儿作为研究对象。纳入标准：①胎龄34～37周；②符合《儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识》中有关晚期早产儿的诊断标准[1-2]；③家长知情本研究并签署知情同意书。排除标准：①产妇意识认知障碍；②生产时早产儿存在窒息情况；③危重患儿；④合并遗传代谢性疾病；⑤存在肢体功能障碍；⑥患儿家长不配合本研究。采用计算机1∶1数列分布按体位分为左侧卧位组和俯卧位组各41例。左侧卧位组男25例、女16例，胎龄34～37(35.68±0.58)周；日龄1～2(1.34±0.21)d。俯卧位组男24例、女17例，胎龄34～37(35.72±0.49)周；日龄1～2(1.38±0.23)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 袋鼠式护理 两组均实施袋鼠式护理干预，具体内容如下。①提供隐私空间：选择单间病房开展，室温需保持在25～28 ℃，避免病房内出现对流风。②物品准备：包括抢救用品、水杯、纸巾、小毛巾、高度20 cm的小凳、靠背椅等。③早产儿保温：稳控室内温度，避免早产儿体温散发；更换未使用的尿布，且尽量减少早产儿臀部包裹面积，便于其更多地与母亲皮肤接触。④母亲准备：母亲穿着宽松舒适、透气、吸汗的衣物，排空二便，移除佩戴的手表、首饰等物品，避免使用化妆品、香水等；确保自身处于非饥饿的状态，躺在摇椅中；护士从保温箱中将早产儿转移到母亲裸露的胸前，母亲左手托住早产儿前颈部，右手手臂支撑拖住其臀部，早产儿面向母亲并裹好包被，使患儿与母亲保持最大限度的皮肤接触。护理期间母亲多抚触早产儿或与其交流，轻吻早产儿皮肤与头部。初次干预时间为30 min，若生命体征平稳，可适当延长护理时间，每日干预时间不少于1 h。⑤特殊情况的处理：若母亲无法进行接触，可由父亲代替，准备方式与前一致，护理全程需保持稳定，避免因自身各需求(如厕、饮食、睡觉等)影响早产儿睡眠；若护理过程中早产儿出现血氧不耐受、心率加快、面色青紫等情况，即可中止护理，并将早产儿置于保温箱内，持续监测其生命体征，做相应干预；待生命体征稳定后由医生及护士重新评定袋鼠式护理实施可行性。

1.2.2 体位护理 将两组患儿均置于保温箱包被上，保温箱内温度需根据早产儿胎龄、体重综合确定。按如下方式折叠包被：取一干净柔软的全棉床单，折叠床单两角，最终制作成高为3～4 cm的椭圆形鸟巢形状。

1.2.3 左侧位组 将早产儿面朝左侧摆放，肢体屈曲，髋部置于中线位且保持自然状态，不外旋转。保持肩部向前，头部位于身体中线处，双手放于口边。

1.2.4 俯卧位组 早产儿取俯卧位，头偏向任意一侧，保持四肢蛙状。保持足部、踝关节、膝关节微弯曲、髋关节对齐微弯曲、双手触碰脸颊、双肩微前倾、臂弯变圆；头部基本保持中立状态，但须微微前屈，保证与脊椎呈一条直线。头部可向左右旋转，旋转幅度不超过身体正中线的45°。体位调整时严格按照如下顺序开展：髋部→下肢→头部→颈部→肩部→手。两组均每隔1～2 h观察易受压点皮肤及血液循环情况，每次巡查时均按摩1次，避免发生压力性损伤。两组均护理7 d。

1.3 观察指标 ①比较两组心肺功能：分别于护理1、4、7 d时观察早产儿不同时间的心率、SpO2及呼吸情况，明确早产儿心肺功能，待早产儿处于睡眠状态时，变换体位，待患儿呼吸平稳后，连续测定3次呼吸频率，取平均值予以记录；测定SpO2应在早产儿安静无哭闹时；测定心率则采用心电监护仪，每1 h更换1次测量部位，防止局部末梢灌注不足诱发不良反应。②比较两组生长发育情况：分析两组早产儿护理7 d时的体重、头围、身长、上臂围增长情况。

2 结果

2.1 两组不同时间心肺功能情况比较 见表1。

表1 两组不同时间心肺功能情况比较

2.2 两组护理7 d时生长发育情况比较 见表2。

表2 两组护理7 d时生长发育情况比较

3 讨论

晚期早产儿指胎龄34～37周的新生儿，因脱离宫内时间较早，机体各器官生长发育不完全，易发生心肺系统功能障碍，影响生长发育进程。袋鼠式护理已被证实可提升早产儿生长发育进程。有研究表明，早产儿采取适当的姿势可保持肌肉生理的屈曲与一定的肌肉张力，长期处于异常体位可造成早产儿肌肉发育障碍，严重将导致骨骼畸形[2]。因此，本研究在袋鼠式护理基础上，纠正早产儿不良体位对其生长发育的影响。

大脑及机体各器官发育不成熟使早产儿成为生长发育不佳的高危人群，当前临床愈发重视晚期早产儿的发育护理，旨在神经系统发育的最佳时点开展有效干预。袋鼠式护理体位类似于无尾熊、袋鼠等有袋动物照顾幼儿的方式，将早产儿直立在照顾者胸口，模拟宫内环境，减少外界声光条件对胎儿的刺激。本研究具备维持体温、稳定生命体征、促进睡眠、促进神经系统发育、促进母乳喂养等多重效能，在肌肤接触过程中，多重感官刺激可提升中枢神经系统敏感度，从而促进患儿脑部发育，进而调控全身生长发育[3]。有研究表明，在针对100例晚期早产儿的护理中，与传统护理组相比，袋鼠式护理组早产儿在体重、头围、身长、上臂围增长效率更佳，与本研究结果相符[4]。护理措施中的亲吻、抚触措施也可促进早产儿感官神经发育和神经系统的建立与完善。但针对早产儿而言，更多时间需在保温箱中度过，在执行各项护理操作时，不同体位对生长发育及心肺功能是否有影响则成为了护理学界探讨的热点问题[5]。

为进一步提升早产儿于保温箱内体位摆放的科学性，研究中特引入婴儿体位评估工具指导体位摆放正确水平。在最佳体位摆放状态下，本模式可有效模拟胎儿宫内屈曲体位，避免出现颈部过伸状态，保证早产儿下颌肌肉群正常发育。另一方面也可强化早产儿的吞咽协调及吸吮能力，提升营养吸收量，促进早产儿生长发育。俯卧位下可减少早产儿肢体活动，减少能量消耗，在能量守恒的基础上，提高供应消化吸收的能量；另外俯卧位也可促进胃肠蠕动，改善消化机制，降低腹胀发生率，维持肠道内菌群分布稳态，保障其营养吸收机制，促进体格发育[6]。晚期早产儿机体各器官尚未发育完全，其中合并呼吸系统问题的早产儿高达1/3，传统左侧卧位体位干预方案对此类患儿效果一般，部分患儿易发展至严重低氧性呼吸衰竭，威胁生命安全。有研究显示，左侧卧位下的晚期早产儿发生不规则间歇呼吸及呼吸暂停的风险高于俯卧位患儿，且俯卧位对合并肺部疾病的患儿通气换气功能改善效果优于左侧卧位方案。上述结论均提示俯卧位具备改善肺部通气换气机制的效能，与本研究结果相符。俯卧位组护理4、7 d时SpO2、呼吸频率、心率均优于左侧卧位组(P<0.01)。分析原因如下：①俯卧位可改善早产儿呼吸系统调节机制不足。早产儿呼吸系统发育不成熟，呼吸节律调节机制差，左侧卧位时气道阻力较高，降低了肺部顺应度，是降低肺通气功能的神经发育因素[7]。而俯卧位使早产儿肺组织受压面积减少，肺部位点压力均衡分布，有助于达到肺部最佳扩张水平及最佳顺应性水平。②俯卧位可改善膈肌压迫状态。腹式呼吸是早产儿主要呼吸方式，左侧卧位时，腹部内容物在重力作用下可压迫肺部膈肌，进一步加重了对呼吸效率的影响；俯卧位时，双肺在上，心脏在下，肺泡此时并未受到心脏挤压，而膈肌受腹部内容物压迫状态解除以致腹内压降低，早产儿呼吸节律将更为协调，长期俯卧位也将维持稳定呼吸状态[8]。③俯卧位下可解除肺部扩张空间受限。左侧卧位下早产儿吸气时肋弓较软，易随着肺部收缩而移动，胸廓协调性差，占据肺部扩张空间；而在俯卧位体位下，膈肌及肋弓压迫占位解除，胸腹部运动协调同步，肺部潮气量可显著提升，进而提升了肺泡有效通气量，通气/血流比得以提升，弥补了新生儿肺表面活性物质不足的影响，增加氧分子肺部扩散量及血氧结合效率，是改善血氧饱和度指标的本质原因[9]。综合上述3点原因，早产儿俯卧位吸气时肋弓凹陷程度低，肺组织压迫程度减低，膈肌压迫解除，肺部顺应性更协调，通气血流比增加，提升血氧合效率，起到了纠正心率及呼吸频率之效能[10]。

综上所述，袋鼠式护理可为早产儿提供温暖舒适的环境，促进早产儿神经系统发育与机体生长发育，联合俯卧位护理可降低其气道阻力，改善血氧合指标，促进早产儿心肺系统发育，稳定生命体征，改善早产儿治疗结局。