早期运动训练对老年外科手术患者术后ICU综合征的预防效果

胡晓丹，曹鑫彦，聂 莹

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉430000)

ICU综合征指患者在ICU监护过程中生理、心理及认知方面新出现或持续加重的功能障碍，又称ICU谵妄，多以精神障碍为主并兼具多种其他临床表现的综合征，患者入住ICU时长与其发生率存在正相关性，严重影响患者预后和日常生活[1-3]。运动训练作为一种干预手段，已被证实可减轻患者应激反应、炎性程度，改善躯体功能，预防外科手术患者各种身心障碍效果显著[4]。有研究表明，运动训练可预防ICU综合征的发生并提高生存质量，但其纳入研究运动干预时期并不完全一致，早起运动训练对ICU综合征的预防效果尚未明确[5]。因此，本研究基于国内外各大数据平台检索建库以来至2020年12月的相关研究，旨在探讨早期运动训练对老年外科手术患者术后ICU综合征的预防效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 在中国知网、维普数据、万方数据、科学网(Web of Science)、PubMed、Embase、Cochrane图书馆等数据库检索有关老年外科手术患者早期运动训练效果的随机试验。检索时间从建库起至2020年12月。中文关键词包括：早期运动、外科手术、老年患者、ICU综合征、早期锻炼、功能锻炼；英文关键词包括：Early Exercise,Surgery,Elderly Patients,ICU Syndrome,Early Exercise,Functional Exercise。文献纳入标准：①关于老年外科手术早期运动训练方案的随机对照试验；②研究对象为年龄≥65岁患者；③治疗方式为外科手术；④护理措施：对照组实施常规护理干预和运动训练，观察组实施早期运动训练，即相较于常规训练更早或在入住ICU 7 d内给予运动支持；⑤结局指标：ICU综合征发生率、焦虑及抑郁发生率、简明健康调查量表(SF-36)[6-7]评分。文献排除标准：①非中英文文献；②入ICU前进行运动训练；③重复发表的文献研究；④会议摘要、专注、综述、专家观点或意见等；⑤数据不完整或文献不可进行量化合并分析。

1.2 数据收集及质量评价 2名研究者分别独立检索、筛选文献并进行数据收集，以Cochrane 5.1.0为标准对全部文献进行质量评价，若存在争议则通过第3名研究者意见综合决策。包括：①随机分配的方法及顺序产生；②是否隐藏随机分配方案；③研究对象、研究者盲法的使用情况；④数据、结果指标的完整性和准确性；⑤研究结果是否为选择性报告；⑥是否存在其他方面的偏倚风险。研究者分别独立判断每个项目偏倚风险，分为不清楚、低(不存在偏倚或不影响研究结果)、高(存在影响研究结果的偏倚)3个等级，并将文献证据分为A(完全满足)、B(部分满足)、C(完全不满足)3个质量等级。

1.3 资料提取 2名研究者按照本研究内容制定规范化的资料提取表，纳入项目包括作者、发表时间、国家、样本量、研究对象、干预措施、潜在偏倚、结局指标等信息，若资料不全则排除该研究。

1.4 统计学方法 采用Rev Man 5.3软件对全部纳入数据进行Meta分析，研究间异质性采用I2检验及χ2检验，固定效应模型对无异质性的研究进行Meta分析(I2<0.05、P>0.10)，随机效应模型对异质性大的研究进行行Meta分析(I2>0.05、P≤0.10)。采用95%可信区间(95%CI)及均属差(MD)分析统计连续性变量，95%CI及优势比(OR)分析统计二分类变量。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征及质量分析 初检文献316篇，其他途径检索文献0篇，其中中文文献102篇、英文文献214篇。研究对象为外科手术的老年患者，样本量30～2165例。阅读全文并进行筛选后，共纳入文献7篇，均为随机对照临床研究，涉及患者728例，其中观察组368例、对照组360例。7篇文献包括中文2篇、英文5篇；其中2篇质量等级评级为A级，其余文献均为B级。基本特征及证据分级见表1。

表1 纳入文献的特征分析

2.2 纳入文献的偏倚分析 本研究通过从随机方法、盲法、选择性报告、分配隐藏、结果数据完整及其他方面综合分析纳入研究的偏倚情况。纳入文献的偏倚分析具体情况详见表2。

表2 纳入文献的偏倚分析

2.3 早期运动训练对老年外科手术患者术后ICU综合征发生率的影响 4项研究分析了早期运动训练对老年外科手术患者术后ICU综合征的预防效果。结果显示，各研究间无异质性(I2=0.49，P=0.10)。Meta固定效应模型分析结果显示，观察组ICU综合征发生率低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表3。

表3 早期运动训练对老年外科手术患者术后ICU综合征发生率影响的Meta分析

2.4 早期运动训练对老年外科手术患者焦虑、抑郁发生率的影响 2项研究分析了早期运动训练对老年外科手术患者焦虑、抑郁发生率的影响。结果显示，各研究间无异质性(I2=0.00，P=0.48)。Meta固定效应模型分析结果显示，两组焦虑、抑郁发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表4。

表4 早期运动训练对老年外科手术患者术后焦虑、抑郁发生率影响的Meta分析

2.5 早期运动训练对老年外科手术患者SF-36的影响 2项研究分析了早期运动训练对老年外科手术患者SF-36评分的影响，各研究间无异质性(I2=0.00，P=0.32)，Meta固定效应模型分析显示，观察组SF-36评分高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 早期运动训练对老年外科手术患者SF-36评分影响的Meta分析

3 讨论

ICU为外科手术和重症患者的病情康复、急救提供了良好的环境和条件，最大限度降低病死率。但受ICU环境影响，多数患者在入住ICU期间感受到多方压力，产生不适感。除疾病、手术等客观因素外，ICU患者常需经历一系列护理和侵入性操作等痛苦，对患者身心健康造成严重打击。导致其出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧等较严重的负性情绪，严重者可能出现认知、行为的异常改变。住院时间、性别、呼吸机使用史、病程、病友死亡均是ICU综合征的高危因素，继而对患者生活质量和预后效果造成直接影响。老年患者身体虚弱，免疫力差，是ICU综合征的高发人群，合理治疗方案和护理措施的实施至关重要。为明确早期运动训练在老年外科术后患者中的应用效果，本研究纳入相关文献行系统分析，经初检、筛选、纳入及质量评价环节，最终对7篇随机对照临床研究(5篇英文、2篇中文)进行质量评价和Meta分析。

外科手术患者常在ICU治疗期间或治疗后出现ICU获得性肌无力、肌肉萎缩等ICU综合征，患者转出ICU后承受机体功能和社会功能受损的痛苦，加重患者及卫生保健系统负担。早期活动可降低ICU综合征发生率，改善患者的身体功能状态。有研究指出，ICU患者住院期间，早期康复与常规护理对比，可有效提高患者步行能力[15-16]。Tipping等[17]的系统评价结果显示，ICU早期主动活动及康复与病死率无关，但能够提升患者肌肉力量、活动状态，延长出院后生存天数，与本研究结果一致。Meta分析结果可知，早期活动有助于提升ICU患者的肌肉力量，可有效避免患者发生ICU综合征。ICU综合征作为外科手术患者严重的后遗症，虽然相对无形，但是对患者有较深影响，ICU患者治疗过程中，医护人员应实时关注患者呼吸、肾脏及循环等功能，以保证患者生存率，并积极预防ICU综合征。若患者出现ICU综合征，会造成患者住院时间延长，经济压力增加，导致患者的生存率下降与生活能力降低。

现阶段早期运动训练对外科手术患者中的应用仍存在诸多局限，具体表现为：①目前尚缺乏专业人员保障外科手术患者锻炼的安全性和有效性。②部分患者病情危重存在谵妄症状，从而影响其配合度和心理状态。陈丽花等[18]研究指出，ICU住院期间实施早期康复指导有利于患者身体功能、肌肉力量及生活质量的恢复。但本研究分析早期运动训练对老年外科手术患者焦虑、抑郁发生率影响的2项研究，得出早期运动训练无法有效改善外科手术患者焦虑、抑郁情绪，其原因可能与纳入文献量较少有关，未来扩大文献检索范围开展深入研究。SF-36是一种长期有效的评估方法，在评估患者身心健康方面可靠。本研究结果显示，早期运动训练可有效改善外科手术患者的生活质量。但相关的2项研究中，SF-36评估时间并不完全相同，结果可能存在一定偏倚，仍待更多文献加以证实。

综上所述，早期运动训练可有效预防老年外科手术患者术后发生ICU综合征，改善其生活质量，但对患者心理状态的影响尚不明确。本研究尚存在诸多局限性，未对偏倚加以控制且部分文献未提及分配隐藏方法或盲法，系统评价质量受到影响。建议未来研究中不断完善设计并扩大样本量，以获得更科学、可靠的临床证据。