基于自动化护理管理系统的医联体-家庭签约模式在缺血性脑卒中偏瘫患者回访工作中的应用

于萍萍，王晓林，于向英

(威海市中心医院 山东威海264400)

脑卒中是好发于中老年人群的一种脑血管疾病。缺血性脑卒中是常见的卒中类型之一，占全部脑卒中患者的69.6%～70.8%[1]。脑卒中具有发病率、致残率和复发率均较高的特点[2]。有调查显示，我国首次发生缺血性脑卒中的患者在患病3个月时、6个月时、1年内的复发率是10.8%、13.5%、14.6%[3]。经临床治疗后，患者脑卒中症状虽然能得到缓解，但是仍可能留有偏瘫等后遗症，严重影响患者生活质量。我国80%以上的脑卒中患者出院后居家护理，我国虽然持续投入加强社区医疗体系的建设和完善，但仍无法达到理想水平，部分患者出院后无法获得专业居家康复指导[4]。医联体是指在一定的区域内将医疗体系资源整合，一般由该区域内的三级医院、二级医院、社区医院、村医院组成医疗联合体。医联体的实施虽然可以帮助社区医疗体系解决部分患者家庭康复的问题，但三级医院的工作量大、人员不足等情况导致脑卒中患者家庭康复仍是一项较难解决的问题。缺血性脑卒中偏瘫患者回访工作能够助力患者康复，但回访工作量大，且电话回访方式效果不佳，反馈信息中患者的主观性较强。因此，本研究将基于自动化护理管理系统的医联体-家庭签约模式应用于脑卒中偏瘫患者回访工作中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法选取2019年5月1日～2020年5月31日威海市中心医院神经内科收治的缺血性脑卒中偏瘫患者为研究对象。纳入标准：①患者符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南中缺血性脑卒中的诊断标准，入院后经头颅CT或MRI检查，确诊为急性缺血性脑卒中；②患者年龄18～80岁；③患者及家属自愿签署知情同意书；④患者意识清晰，可进行正常沟通；⑤根据肌力评判标准，患者肌力≤3级；⑥本研究获得医院医学伦理委员会批准。排除标准：①合并其他严重疾病，如恶性肿瘤、心脏等多功能器官衰竭患者；②意识丧失、认知功能存在障碍患者。将纳入研究的90例患者按照入院时间分为观察组和对照组各45例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(例)

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规电话回访方式。即出院后第1天、出院后第8天、出院1个月、出院3个月、出院6个月与患者电话沟通，询问患者身体基本情况、饮食情况及运动功能恢复情况，给予口头督促。记录患者反馈情况并分析。

1.2.2 观察组 采用基于自动化护理管理系统的医联体-家庭签约模式进行回访，具体如下。

1.2.2.1 准备阶段 ①成立回访小组:包括1名神经内科主任、1名康复科主任、3名康复科医生、3名神经内科医生、3名神经内科护士长、5名神经内科教育护士、家庭签约医生和护士各3名。神经内科主任担任组长，主要职责为人员调配、组织实施。护士长和护士负责介绍内容并建立微信群。家庭签约医生和护士在试验前进行相关神经内科及康复科知识培训，合格后方可参加。②建立回访专用自我管理笔记，包括用药指导、大便情况、康复情况及自我目标设定。③完善自动化护理管理系统内脑卒中的相关知识，对医联体家庭签约医生和护士进行自动化护理管理系统相关培训。院内康复医学科、神经内科负责制订康复训练教育视频内容，录制真人示范讲解视频20个，内容包括动画科普宣传视频、生活自理指导、偏瘫功能训练视频、平衡功能训练视频、良肢位摆放视频、语言训练视频和并发症预防视频7个方面，20个康复训练教育视频在自动化护理管理系统内发布，供医联体家庭签约的医护人员点播学习。培训医联体家庭签约的医护人员怎样进入自动化护理管理系统，怎样查询患者的一般资料、诊治过程、会诊记录、检验结果、出院记录等信息，确保其可以熟练操作。

1.2.2.2 患者入院当天 护士长及护士对患者进行筛选，对符合条件的患者及家属进行讲解，签署医联体-家庭签约模式回访知情同意书。

1.2.2.3 患者出院当天 纳入观察组的患者，出院当天在自动化护理管理系统选择患者进行信息登记。安排家庭签约医生和护士登陆自动化护理管理系统，查询患者的一般资料、诊治过程、会诊记录、出院记录及备注等信息，了解患者资料。

1.2.2.4 回访实施阶段 家庭签约医生和护士上门回访，每次回访时间为30～60 min。①第一次回访:出院时，建立信任关系，全面了解患者恢复情况、对疾病的认知、服药习惯、康复频次等，重点关注不重视康复、不按时服药的患者。将回访专用的自我管理笔记交给患者，给予填写方法指导，并告知下次回访时回收并发放新的管理笔记。组建微信群，患者每周三、六晚分享自己的恢复情况，医生和护士及时解答患者的问题。②第二次回访:出院后第8天，评估患者康复遵医行为、用药依从性及康复过程中的担忧。邀请家庭主要照顾者加入，根据患者康复情况共同制定适合患者的康复计划。当患者未按时服药或者认为没必要服药时，通过讲解停药后复发的实例告诫患者服药重要性，并让家属督促患者服药；患者肌力增加后，减少或停止锻炼时，耐心劝解患者康复锻炼重要性。回收患者自我管理笔记，发放新自我管理笔记，根据笔记内容，制定下次回访的重点。③第三次回访：出院1个月，帮助患者维持现阶段健康行为，了解患者目前疾病发展阶段，评估患者用药依从性、饮食生活习惯的改变及康复效果。再次发放新笔记，回收管理笔记。④第四次回访:出院3个月，评估患者用药依从性、饮食生活习惯的改变及康复效果，根据患者的实际情况，制订新的康复计划和目标，现场演示加指导进一步的康复锻炼动作，确保新康复计划的实施。再次发放新笔记，回收管理笔记。⑤第五次回访:出院6个月，再次评估患者用药依从性、饮食生活习惯的改变及康复效果，根据患者的情况再一次修改康复计划和目标，增加训练的强度和难度，进一步的恢复其肢体功能。

1.2.2.5 统计阶段 将回访的情况进行汇总，并记录分析患者用药依从性、肢体运动功能和生活质量。

1.3 观察指标 ①药物依从性：在出院后第1天、出院1个月、出院3个月、出院6个月使用Morisky服药依从性量表进行评价。该量表由Morisky等[5]于2008年设计，被广泛应用于高血压、精神疾病等患者服药依从性的调查。问卷采用患者自评的方式进行，共包含 8 个条目，每个条目选择“否”计 1 分、“是”计0分，其中第5题反向计分，第8题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，分别计为1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。将得分相加即为问卷总分，8分表示依从性高、≥6分或<8分表示依从性中等、<6分表示依从性低[6]。本研究采用司在霞等[7]汉化后的问卷，Cronbach′s α系数为 0.81。②运动功能评分：在出院后第1天、出院1个月、出院3个月、出院6个月采用Fugl-Meyer运动功能量表(FMAS)进行评分。该量表是由Fugl-Meyer AR及团队根据Brunnstrom理论框架，专门为中风偏瘫患者设计的运动功能评估方法[8]。运动部分100分，上肢(包括腕和手)功能0～66分、下肢功能0～34分[9]。该量表Cronbach′s α系数为0.832。③生活质量评分：在出院后第1天、出院1个月、出院3个月、出院6个月采用生存质量测定量表(WHOQOL-100)评分。该量表从生理、心理、独立性、社会关系、环境和个人信仰等6个方面评定，满分为100分，分数越高代表生命质量越好。采用方积乾等[10]汉化后的问卷，Cronbach′s α 系数为0.805。

1.4 资料收集 该研究由上门访问的医生和护士收集资料。在资料收集前对医生和护士进行培训，包括指导语的简介、填写的方法、注意事项等。对照组采用电话进行一对一资料收集；观察组在上门回访时采用现场的资料收集。资料收集结束后其他人员进行核对检查，发现与实际不相符的需要联系后重新填写。

2 结果

2.1 两组不同时间服药依从性评分比较 见表2。

表2 两组不同时间服药依从性评分比较(分，

2.2 两组不同时间运动功能评分比较 见表3。

表3 两组不同时间运动功能评分比较(分，

2.3 两组不同时间生活质量评分比较 见表4。

表4 两组不同时间生活质量评分比较(分，

3 讨论

美国的医联体是医院网络体系，将各层次的医院网络整合在一起，为不同的患者服务[11]。健康社区人员是卫生保健领域最大的单一劳动者，美国政府向62个社会项目拨款2600万美元，扩大健康社会人员[12]。近年来，随着人们生活方式的转变，慢性病人群逐渐扩大并向年轻群体蔓延，如高血压、糖尿病等慢性病及肥胖、心理压力、抽烟酗酒等不良生活方式，都可能导致缺血性脑卒中发病。虽然及时抢救、完善后续治疗护理可以挽救患者生命，但治疗后脑卒中患者仍存在不同程度运动功能丧失问题，部分患者可能发展为重度残疾，不仅给患者正常生活带来巨大影响，还会加重患者及家属心理负担和经济负担。因此，为了能够减少患者脑卒中临床治疗后遗留肢体障碍的问题，在患者出院后需要采取延续性护理措施，通过回访了解患者身体情况、病情等，对患者进行长期功能康复护理，通过评估患者各项风险指标，有效预防居家护理并发症，避免患者因疏忽而加重病情。患者出院后未得到医护人员及时指导，可能导致患者疾病复发。

自动化护理管理系统在传统护理信息系统的基础上，增加了医联体家庭签约医生、护士可以将患者资料完整查阅的功能，同时康复训练视频的增加，也节约了培训成本。因此，基于自动化护理管理系统的医联体-家庭签约模式在缺血性脑卒中偏瘫患者回访工作中可以使家庭签约医生和护士充分了解患者的相关病情，而家庭式访问面对面、一对一地指导起到了督促用药、督促锻炼、提高患者生活质量的作用。而且回访专用的自我管理笔记一方面能加强患者自我行为约束，另一方面可以使签约医生和护士全面了解患者的用药情况，及时给予指导。家庭签约医生和护士现场评价患者的运动功能和生活质量，评分更加准确，能制订针对性康复锻炼计划。因此，基于自动化护理管理系统的医联体-家庭签约模式在缺血性脑卒中偏瘫患者回访工作中增强脑卒中患者的治疗依从性，改善患者运动功能，提高患者生活质量。

综上所述，基于自动化护理管理系统的医联体-家庭签约模式应用于缺血性脑卒中偏瘫患者回访工作中，可以提高患者治疗依从性，改善患者运动功能，提升患者生活质量，值得临床推广。