医院-社区-家庭三元联动延续护理模式对食管癌术后患者遵医行为及生活质量的影响

张文文，张晨成，吴晓燕

(山东大学齐鲁医院 山东大学护理理论与实践创新研究中心 山东济南 250012)

食管癌是来源于食管黏膜上皮细胞的一种恶性肿瘤。目前在我国恶性肿瘤疾病谱中，其发病率已升至第6位，病死率升至第4位,食管癌的治疗方式仍是以手术治疗为主[1]。食管癌患者术后远期的并发症相对较多，如吻合口狭窄、胃排空障碍、反流、营养不良等，严重影响食管癌患者术后康复及生存质量[2]。因此，对食管癌患者术后康复及护理提出了更加严格的要求。医院-社区-家庭三元联动延续护理模式是一套完整的术后护理与康复程序，能让患者出院后得到整体、规范、延伸的护理，已经应用于慢性病管理中，如糖尿病、冠心病、脑瘫等患者的管理[3]。我们开展系统化医院-社区-家庭三元联动延续护理模式，旨在探索该护理模式对食管癌术后患者遵医行为及生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用便利抽样法，选取2018年1月1日～12月31日在山东省某三级甲等医院胸外科行食管癌根治手术的108例患者作为研究对象。纳入标准：①临床确诊为食管癌者；②年龄>18岁者；③自愿参与本研究者；④家中有固定通信设备者。排除标准：①意识或听力障碍者；②既往有精神疾病史者；③转院继续治疗者；④拒绝参加本研究者。将纳入研究的108例患者按照随机数字表法分为对照组和观察组各54例。对照组男35例、女19例，年龄(62.41±7.81)岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期22例，Ⅲ～Ⅳ期32例；肿瘤部位：上段5例，中段25例，下段24例。观察组男33例、女21例，年龄(61.01±7.19)岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期24例，Ⅲ～Ⅳ期30例；肿瘤部位：上段6例，中段26例，下段22例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按常规护理方法给予患者传统出院指导，即给予食管癌术后患者饮食指导、心理指导、康复训练、用药指导、复查、自我观察指导，发放科室自编的食管疾病术后健康教育手册等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予为期3个月的医院-社区-家庭三元联动延续护理服务。由8名成员组成延续护理专业小组，包括护士长1名、主治医生2名、护士3名、护理专业研究生2名。延续护理人员入选标准：①本科及以上学历；②护师及以上职称；③在胸外科工作3年及以上；④具备良好的沟通与应变能力。

1.2.2.1 医院方面 ①健康知识大讲堂：每周一、三、五13:30由延续护理专业小组成员进行健康知识大讲解，每次30～60 min，主要内容为食管癌疾病相关知识、用药指导、饮食与营养指导、术后恢复等内容，并现场为患者答疑解惑。②延续护理评估：出院前3 d延续护理专业小组人员对患者进行评估，包括患者心理状况、健康需求等；出院前1 d发放延续护理计划单。③电话随访：出院后1个月内每周电话随访1次，出院后2～3个月每2周电话随访1次，每次随访时间控制在20～30 min，给予患者用药指导、饮食与营养指导、活动与功能锻炼指导等。④面对面交流指导：出院3周门诊复诊，延续护理专业小组成员对患者进行面对面交流指导，时间30～40 min，主要包括疾病知识指导、专业护理技术指导、用药与饮食指导等。⑤利用网络信息平台开展患者教育管理：通过医院-社区-家庭三元联动模式出院患者延续护理智慧平台，向食管癌出院患者推送饮食、用药、心理、康复训练等相关知识。⑥构建微信、QQ交流平台：出院前邀请患者或家属加入微信、QQ健康交流平台，以便出院后对食管癌患者进行健康指导与交流；每周五安排1名延续护理专业小组成员与患者及家属在线进行互动、答疑、指导。

1.2.2.2 社区方面 ①社区现场指导：每月邀请临床护理专家、高级专科护士、康复师、营养师及相关专科医生到协作对口支援的社区卫生服务中心现场会诊、义诊、专家咨询等，为食管癌术后患者提供术后康复指导。②开展社区健康讲座：与社区人员积极合作，为社区患者进行健康知识的宣讲，主要包括“食管癌患者术后疾病康复要点解析”“食管癌患者术后饮食与营养管理”“食管癌患者术后活动与功能锻炼”等内容。③设置宣传栏：在社区宣传栏内设置食管癌专门版块，宣传疾病相关知识、用药指导、饮食与营养指导、活动与功能锻炼指导等内容。④建立与社区医院的人才对口联合培养制度：延续护理专业小组每月对社区医护人员进行培训与考核，经过培训的社区医护人员对患者进行上门访视、电话访谈、居家护理等。

1.2.2.3 家庭方面 ①确定主要照顾者：食管癌患者术后饮食比较重要，需要专人照料，家属在食管癌患者术后康复中起到至关重要的作用，每例患者确定1名主要照顾者。②家属关注医院的网络信息平台，加入微信群或QQ群：将平台推送的健康知识讲述给患者，指导患者术后康复。③配合医院-社区：接受定期电话随访与上门随访，对患者康复过程中存在的问题积极与医院-社区沟通，获得患者术后康复的用药与饮食指导、活动与功能锻炼指导等。

1.3 评价指标 分别于出院前1 d及干预3个月后发放问卷，详细介绍研究目的、意义、数据保密及匿名化处理等，让患者按要求填写完毕后当场回收。①一般资料收集表：由研究者在查阅大量文献基础上设计而成的，主要包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、疾病诊断、手术方式、临床分期、肿瘤部位等。②遵医行为评估表：依据胡铭等[4]设计的遵医行为评估表对所有研究对象的遵医行为进行评价，主要包括饮食、活动、服药、检查及情绪，坚持5项为完全遵医行为、坚持2～4项为部分遵医行为、坚持0～1项为不遵医行为，计算遵医率(%)=(完全遵医例数+部分遵医例数)/总例数×100%。统计患者出院后是否根据指导规范饮食和服药等。③癌症患者生命质量测定量表(QLQ-C30)中文版：用于测定食管癌术后患者生活质量，共30个条目，分为15个领域，包括5个功能领域(躯体、角色、情绪、认知和社会功能)，3个症状领域(疲劳、恶心呕吐、疼痛)，1个总体健康水平和6个单一条目。该量表Cronbach′s α系数均在0.8以上，重测信度相关系数r在各个领域均在0.8以上。原始得分经线性公式转换为0～100分，该量表评分越高表明患者生活质量越高。

2 结果

2.1 两组干预后遵医行为情况比较 见表1。

表1 两组干预后遵医行为情况比较[例(%)]

2.2 两组干预后QLQ-C30评分比较 见表2。

表2 两组干预后QLQ-C30评分比较(分，

3 讨论

3.1 改善遵医行为 遵医行为包括服药、饮食及生活方式的改变等[5]。食管癌手术损伤大，术后远期并发症较多，如吻合口狭窄、胃排空障碍、反流、腹泻、营养不良等，恢复时间长，患者精神状态、躯体功能、生理功能等方面发生变化，进而导致患者遵医行为下降。本研究采用医院-社区-家庭三元联动延续护理模式为干预措施，结果显示，干预3个月后，观察组遵医行为依从率高于对照组(P<0.01)。这与苏琳琳等[6]研究结果一致。医院-社区-家庭三元联动延续护理模式是以医院责任护士、医生和社区医护人员作为延续护理服务的提供者，通过电话随访、门诊随访、网络平台、微信及QQ群互动、健康讲座、社区会诊、家庭访视、设置宣传栏、召开病友座谈会等形式对患者进行由医院延续到社区及家庭的护理，内容包括食管癌患者术后心理及饮食指导、康复训练、用药指导、复查及自我观察等方面，改善患者的遵医行为，达到降低食管癌术后患者远期并发症发生率、提高患者生活质量的目的。

3.2 提高生活质量 食管癌术后患者出院后3个月时，急性治疗相关症状已逐渐消退，但相关症状持续时间较长，尚未恢复至术前状态，并且由于术后自我症状管理能力较差、健康信息获得能力欠缺、获得专业咨询途径较少等，都使得食管癌患者术后生活质量在一段时间内均处于较低水平[7]。本研究采用医院-社区-家庭三元联动延续护理模式为干预措施，结果显示，干预3个月后，观察组QLQ-C30总分高于对照组(P<0.01)。分析原因可能是医院-社区-家庭三元联动延续护理模式能够将食管癌患者出院后的治疗与护理延伸至社区及家庭，弥补了常规护理中患者出院后无法继续得到治疗与护理相关知识与指导的状况。通过提供数字化平台、定期电话随访、现场讲座等干预手段，能够在一定程度上帮助患者加深对食管癌疾病的认识，深入了解疾病恢复的过程，促进食管癌患者的健康行为，能够提升患者治疗的积极性与配合度。此外，本研究为食管癌患者提供了以专家团队为支持的症状管理策略，能够在很大程度上减轻食管癌患者术后的食管反流、饮食限制、焦虑等长期存在的不适症状；同时，为每例患者设立1名家庭主要照顾者，能够对患者日常饮食、服药及功能锻炼等进行全方位的照护与监督，从而促进食管癌患者快速康复，并改善其生活质量。

总之，本研究为食管癌术后患者提供了整体化、个性化、连续性的健康照护，构建了“护患合作、社区参与、患者互助、家庭支持、自我管理”的医院-社区-家庭三元联动延续护理模式，该模式可以改善患者遵医行为，提高患者生活质量。但是，本研究样本较少，干预时间较短，在今后的研究中仍需通过扩大样本量、延长干预时间等措施进一步追踪该模式的效果。