早期经穴针刺对急性缺血性脑卒中患者脑血流动力学的影响

林 茜,林秀瑶

(1.福建中医药大学附属康复医院,福建 福州350003;2.福建省康复重点实验室,福建 福州350003;3.福建医科大学附属泉州第一医院,福建 泉州362000)

中国急性缺血性脑卒中发病率约占70%[1],治疗本病的关键在于促进血管再通、增加脑血流灌注、修复脑神经[2]。本研究探讨早期经穴针刺治疗对急性缺血性脑卒中患者脑血流动力学的影响,为经穴针刺治疗急性脑卒中的临床有效性提供参考,现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]中缺血性脑卒中的诊断标准。

1.2 纳入标准

①首次发生脑卒中;②临床分型为前循环缺血;③发病24h以内;④年龄50~75岁;⑤病情稳定,意识清楚。

1.3 排除标准

①短暂性脑缺血发作(TIA);②后循环缺血;③严重意识障碍、严重脑疝者;④严重的心、肝、肾和造血等系统的原发性疾病者;⑤入院后进行溶栓治疗者;⑥血压异常,收缩压≥180 mm Hg或≤90 mm Hg,舒张压≥110 mm Hg或≤60 mm Hg;⑦精神狂躁,认知障碍,无法配合针刺治疗者。

1.4 研究对象及分组

将2016年9月-2018年9月期间就诊于福建中医药大学附属康复医院及福建医科大学附属泉州第一医院城东分院神经内科90例急性缺血性脑卒中患者纳入研究,根据随机数字表法分为治疗组、安慰针组和药物组各30例,3组患者在性别、年龄、病程等一般情况资料均衡(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 3组患者一般资料比较 (n)

2 方法

2.1 治疗方法

3组均依照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]治疗予以西医基础治疗。在此基础上治疗组配合经穴针刺治疗,安慰针组配合非经穴针刺治疗,并且均在使用改善循环的药物前进行首次针刺治疗。

2.1.1 药物组 采用西医基础治疗,口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)100 mg/d,每日1次。金纳多(银杏叶提取物注射液,台湾济生化学制药厂股份有限公司)静脉滴注,每日1次。胞二磷胆碱注射液(长春大政药业科技有限公司)静脉滴注,每日1次。有脑水肿患者予20%甘露醇250m L静脉滴注,每日1次。

2.1.2 治疗组 经穴针刺选穴参考《针灸学》[2]:肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、后溪,梁丘、足三里、丰隆、三阴交、悬钟、太溪、解溪、太冲,头部取百会。操作方法:由同一位针灸医师操作,采用直径0.25 ram,长40 ram的针灸针,施针手法为平补平泻,行针3次。治疗时间:每天1次,每次30min,14 d为1个疗程。

2.1.3 安慰针组 在针刺组取穴所属经脉旁的非穴点取穴治疗,选穴定位:肩髃同水平向后外旁开2 cm;臂臑位于非穴曲池与臂臑中点;曲池穴与尺泽穴连线中点肱桡肌处;手三里上1寸;外关水平旁开,三焦经与小肠经连线中点;合谷穴向第一掌指关节方向2 cm左右处,介于第一掌指关节后方,避开八邪穴;后溪穴与曲池穴中点;与梁丘同水平旁开2 cm,大腿外侧,在胃经与胆经之间;足三里穴内上侧2 cm左右处,介于胃经及胫骨前嵴之间;丰隆穴同水平,小腿外侧,在胃经与胆经中点;三阴交穴水平向后2 cm左右靠近跟腱处,介于肾经与跟腱之间;悬钟穴同水平,小腿外侧,在胃经与胆经中点;太溪穴水平向后2 cm左右靠近跟腱处,介于肾经太溪穴与跟腱之间;解溪穴水平向外2 cm左右靠近外踝;太冲穴外上侧2 cm左右处,介于肝经与胃经之间;百会穴前外侧2cm左右处,介于督脉百会穴与膀胱经通天穴之间[3-7]。操作方法与治疗时间均与经穴组相同。

2.2 观测指标

采用RIMED Digi-Lite彩色经颅多普勒超声诊断仪(TCD)观测脑血流动力学指标,药物组在药物治疗前及药物治疗第14天后进行TCD检查。而治疗组、安慰针组在药物及针刺治疗前、治疗第1天及治疗第14天后分别予TCD检查。患者仰卧,采用2 MHz探头经颞窗探测大脑中动脉(MCA),观测指标为收缩期峰速(Vs)、舒张期峰速(Vd)、搏动指数(PI)及阻力指数(RI)。

2.3 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析,计量资料以(±s)表示,所有计量资料数据均符合正态分布,采用t检验;计数资料用例(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3组TCD观测指标比较见表2。首次针刺后,治疗组、安慰针组Vs、Vd均提高,PI、RI均减小(P<0.05)。治疗14 d后,3组比较,治疗组Vs、Vd、PI、RI指标改善程度均优于安慰针组、药物组(P<0.05)。

表2 经穴组、非经穴组、药物组在治疗前、治疗第1天后及治疗14天后TCD观测指标比较 (±s)

表2 经穴组、非经穴组、药物组在治疗前、治疗第1天后及治疗14天后TCD观测指标比较 (±s)

注:治疗组、安慰针组与针刺前比较,1)P<0.05;2)治疗组与安慰针组比较,P<0.05;3)针刺14 d后与首次针刺后比较,P<0.05;4)3组治疗14 d后与治疗前比较,P<0.05;5)治疗组与安慰针组、药物组比较,P<0.05。

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4 讨论

多项动物实验证明,早期针灸治疗有助于恢复脑缺血半暗带血供、疏通血管、增加脑血流灌注、修复脑部神经,逆转脑梗死进程[8-9]。但关于针刺治疗急性期卒中患者的临床研究仍存在不足[10-12],比如对于患者的疗效评价缺乏客观的量化标准;较少涉及针刺治疗的即刻影响;样本量较小;缺乏安慰针组的设计和选用等。针对以上问题,本研究选取的受试者为发病24 h以内的患者,并严格把控各种影响因素,统一患者所使用的药物,并在第1次针刺后观察即刻疗效,同时为了排除针刺治疗的心理因素,设计了阳性对照针刺组。

脑卒中属于中医学“中风”范畴,“风为阳邪”,本病起病较急,症状多样,变症较快,多犯阳经。中风的治则主要是疏风通络、调和气血,故本研究主要取多气多血的阳明经及少阳经的穴位。安慰针组的选穴位置在针刺治疗组取穴所属经脉旁的非经穴点取穴。根据中医学观点,非经穴点不循行于传统的经络路径或远离传统经穴解剖位置,如《灵枢》中认为腧穴的定位为“所言节者,神气之所游行出入也,非皮肉筋骨也。”这说明,不满足“神气游行出入”即为非经穴点,古代医籍中对二者之间针刺感应的差异也有涉及。现代实验及临床研究也表明经穴与非经穴的效应存在差异[13-14],经穴作用效应优于非经穴,有研究表明非经穴甚至无治疗作用[15]。因此,非经穴点常作为临床试验研究中安慰对照组的首选。查阅文献资料可知,对于非经穴点定位主要有以下两种方法:一是解剖位置靠近传统经穴,但未在经络循行路线上;二是解剖位置远离传统经穴。本研究以第一种定位方式取非经穴[3-7]。

从本研究结果可知,治疗组和安慰针组在第1次针刺治疗后,TCD各项观测值差异无统计学意义,说明循经取穴及非经穴针刺治疗首次针刺可起到相似作用。而治疗14 d后,两组患者的TCD值出现了显著性差异。以上结论提示,针刺治疗对于急性缺血性卒中患者的脑血流具有即刻和长期效应。安慰针组也在首次针刺后取得了一定疗效,这可能与患者机体产生的应激效应有关。且笔者发现,有的患者经过非经穴针刺后,临床症状及TCD各观测值均有明显改善,可能是由于经络系统不仅限于十四经脉,还有十二经筋、十二经别、十二皮部等十二经脉附属的部分。所选非经穴部位可能被某经的皮部或其他的传导通路覆盖,从而扩大了刺激有效的部位,通过针刺操作而发挥作用[15]。有医家认为,由于循经的非经穴刺激可发挥“经”的效应,经穴及非经穴的疗效无法作为否认传统针灸理论存在价值的依据[15],针刺14 d后,治疗组与安慰针组结果比较表明,二者疗效存在差异性。

本研究时限较短,今后应扩大样本量,关注针刺不同时机、不同穴位选择、不同的刺激参数(包括角度、深度、留针时机、刺激天数、疗程等因素)对缺血性脑卒中患者脑血流的不同影响。还应增加监测手段的试验以获得针刺治疗对脑血流量的影响,并考虑中西医结合的康复措施。