某院脾胃病科中药饮片应用情况分析

谷瑞红,邵 钰,翟文娟,纪晓芳,刘建华

(北京市昌平区中医医院 药学部,北京102200)

人类生命活动有赖于脾胃运化的水谷精微,脾升胃降用来表述人体消化系统的生理功能,因而脾胃被称为“后天之本”。《素问》有云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”人们在日常生活中由于饮食不节、冷热失宜、忧思过度等均可能伤及脾胃,从而引起中焦气机失调,导致脾胃及肝胆疾病常见且多发。中药饮片不良反应小、价格低廉,可全面调节机体内环境,逐渐被广大患者接受,已应用至各种疾病的治疗中。现对北京市昌平区中医医院(以下简称“我院”)2018-2019年脾胃病科中药饮片应用情况进行调查分析,以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我院脾胃病科2018年1月-2019年5月共计17个月中药处方,每月随机抽取处方1 000张,不满足随机条件时全部抽取,共抽取处方16 658张,剔除无效处方后,实际共抽取16 386张处方。处方样本包含14名医师,基本覆盖脾胃病科高、中、初级医师,具有一定代表性。

1.2 方法

(1)根据患者年龄及性别分布,利用Excel统计脾胃类疾病的患病趋势;(2)分别统计脾胃病科中药处方的用法、剂数、药味数、单剂处方费用;(3)将脾胃病科中药处方中使用的中药根据功效作用分类,按照2020年版《中华人民共和国药典》(以下简称“药典”)同一品种项目下不同规格炮制品合并统计,且按照药典规定的中药饮片用量范围,统计各中药的用药区间及使用频次;(4)统计不同中药品种的销售量及销售金额。

2 结果

2.1 患者基本信息

此次调查的16 386张脾胃病科中药处方中患者年龄分布为7~96岁,其中≤30岁患者1 229例(7.5%),31~60岁患 者9 888例(60.34%),>60岁 患 者5 269例(32.16%)。男性患者7 034例(42.93%),女性患者9 352例(57.07%),女性发病率略高于男性。

2.2 处方开具情况

(1)中药处方分为口服处方及外用处方,其中口服处方由普通处方13 054张(79.67%)和代茶饮处方693张(4.23%)组成,外用处方由外洗处方130张(0.79%)和外敷处方2 509张(15.31%)组成。

(2)中药处方中开具7剂最多,有13 458张(82.13%),就诊次数≥4次患者944人;单张处方中药药味在1~47味,5味药处方最多为2 054张(12.54%),>16味药处方6 248张(38.13%);单剂费用在0.3~275.78元,>45元处方8 594张(52.45%)。

2.3 中药饮片使用情况

(1)涉及488个中药饮片品种,其中茯苓的使用率最高(42.05%),其次为陈皮、木香、紫苏梗、姜厚朴。使用频次前50位中药饮片中理气类中药使用最多,其次为消食药、化痰药、补气药和芳香化湿药,其中包含2种毒性中药(法半夏、清半夏),19个中药饮片品种常用剂量高于药典用量最大值。见表1。

表1 使用频次排序前20位中药饮片

脾胃病科使用的中药饮片涉及32种作用分类,其中清热解毒药(10.66%)、活血祛瘀药(7.58%)及理气药(6.35%)的使用频率居前3位。

(2)中药饮片销售量最大为茯苓(915.65 kg),其次为白术、瓜蒌、陈皮、炒莱菔子;中药饮片销售金额最高为党参(15.90万元),其次为茯苓、白术、北柴胡、麸炒白术。销售量与销售金额前50位的中药饮片中理气类中药使用最多,其次为消食药和补气药,其中包含1种毒性中药(法半夏),23个中药饮片品种常用剂量高于药典用量最大值。见表2。

表2 销售量排序前20位中药饮片

3 讨论

3.1 处方基本情况

此次调查的脾胃病科16 386张中药处方中31~60岁为脾胃病高发人群,这符合现代人生活节奏快,饮食不规律[1]的特点;其次为>60岁的老年人,因其脏腑功能衰弱,易受饮食及环境因素影响而出现脾胃不适。脾胃类疾病患者中女性略高于男性,与蔡强[2]的研究结论一致。

代茶饮和脐疗的辅助治疗方法在脾胃病的治疗中占有一定比例,分别为4.23%和15.31%。其中代茶饮处方占口服处方的5.04%;脐疗处方占外用处方比例较大,为93.97%,其使用频率较高,表明该治疗方法临床效果较好。脐疗、代茶饮等操作简单的治疗方法中医特色鲜明,治疗多种疾病的效果显著[3-4],对慢性疾病较多的老年患者用药安全性较高[5],对一些西医无有效治疗方法的疾病疗效明显[6],在此次新冠肺炎疫情的防治中,代茶饮等干预措施也发挥了重要作用[7]。

脾胃类疾病治疗用量大多在7剂以上,治疗周期1月以上占11.91%,调查发现,同一患者同一疾病最多就诊了37次,体现出此类疾病病程长、反复难愈的特点[8]。

根据北京市中医管理局的要求,对中药饮片处方药味数和单剂费用实施“双限”管理,严格控制大处方及贵重药品的使用[9]。调查显示,平均药味数为13.83,5味药处方最多,主要因外敷脐疗处方多为5味,超限制药味处方主要集中在17味(1 244张,7.59%)和18味(1 124张,6.86%),较少出现超大处方。平均单剂处方费用49.13元,超限制费用主要集中在45~55元(2 453张,14.97%)和55~65元(1 930张,11.78%)。存在以上两种情况的原因是:①现在疾病相对复杂,患者对于多种疾病同时治愈的期待较高,而较少根据一张经方就可治愈疾病;②某些饮片价格较高,例如体外培育牛黄、穿山甲、沉香;③在选取一些功效相似的中药时,医生为了临床治疗效果更佳,选择了价格较高的品种,例如古法炮制熟地黄与熟地黄,铁皮石斛与石斛。

3.2 中药饮片使用情况

由于人体是一个整体,脾胃病不单是脾胃单独发病的疾病,还可累及其他脏腑合病与并病,例如五脏中的肺、肾、心,六腑中的大肠、小肠、三焦,因而所涉中药饮片品种较多,作用分类覆盖较广。脾胃病科疾病多见虚实并见、寒热错杂、升降失调、燥湿失济等特点,治疗中使用频次较高的品种符合脾胃病的治疗原则[10],用药多以健脾(茯苓42.05%)、燥湿(姜厚朴27.35%)、理气(陈皮35.84%)、消食(醋鸡内金24.74%)、补气(麸炒白术23.92%)、清热(连翘12.21%)为主进行治疗。但在临床治疗中,并非严格按照中药分类使用,例如作用分类最多的清热解毒药中的蒲公英,在脾胃病治疗中其虽苦寒但无伤胃之弊[11],故而也较常用于湿已化热的胃炎;活血祛瘀药醋延胡索在脾胃病治疗中更多发挥其行气止痛的功效;辛凉解表药柴胡则多作为疏肝解郁、升举阳气之用。在中药饮片处方点评时,不可拘泥于单味药物的功效,应整体辨证,判断处方的合理性。不同炮制品的临床应用也不相同,白术和麸炒白术同为补气药,但生品功效偏于燥湿利水,因脾虚不运、水湿内停的痰饮水肿,生白术首选。麸炒白术主要是补气健脾,因脾虚导致的便溏、脘腹胀满,则应选择麸炒白术,在脾胃病治疗中麸炒白术因其功效的偏向,其使用频率略高于生白术;甘草与炙甘草也同为补气药,但生甘草味甘偏凉,长于清热解毒。炙甘草味甘偏温,以益气补中、缓急止痛为胜,因而多选取炙甘草用于脾胃病治疗。

使用频次与销售量前50位中药饮片中,常用剂量高于药典用量最大值的超量率分别为38%和46%,超量最多的为高良姜,药典用量为3~6 g,使用频次最高剂量为18 g,超剂量使用频率达87.1%,此次调查中经常使用的茯苓、陈皮、白术、瓜蒌等均存在超剂量使用问题,甚至在使用频次与销售量前20位中药饮片中超量率均达到65%,说明超剂量使用在临床治疗中较为普遍,这由诸多主客观因素造成[12],应结合临床疗效控制中药饮片处方剂量[13],安全合理地使用中药饮片。此次调查涉及24种有毒中药饮片,虽并非脾胃病治疗的常见药物,但对其使用剂量还应严格按药典规定执行,避免发生不良反应。

此次调查显示,中药饮片销售量排名与使用频次排名基本一致,但部分销售量大的饮片其使用频次排名并不靠前,这是由于其单剂用量较大,其中白术、瓜蒌、煅瓦楞子、麸炒薏苡仁、炒莱菔子常用剂量均为30 g,在使用频次相似的情况下销售量更大。这些销售量排名靠前的中药饮片大多存在超剂量使用情况,例如煅瓦楞子质较重,且不易煎出有效成分,临床多加大剂量使用,但单纯的增加饮片剂量是否可以增强疗效,是否造成制酸过度以及中药饮片的浪费还有待商榷[14]。

中药饮片使用频次、销售量及销售金额排名靠前的品种均以理气类中药为多,在中医临床辨证基础上用以降气行气,遵循“以通为用,以降为顺”的法则,将“通降胃气”贯穿全治疗过程[15],表明理气药是治疗脾胃病处方的重要组成部分,在脾胃病治疗中发挥着重要作用。而销售金额与销售量排名不一致的中药饮片,是由于其中的一些品种价格较高,例如销售量并不高的炒酸枣仁,其销售金额则排名第7,因其采收费时费力,加工技术若不成熟则易致种皮破裂,从而出现黄曲霉素超标的质量问题,造成该品种价位较高[16]。

中医治疗基于整体辨证论治,非常适合治疗病程持续时间长,反复难愈的脾胃类疾病,从而导致脾胃病科中药饮片需求量较大。若要实现既可保障临床合理用药,又不致造成中药饮片积压浪费,则应加强中药饮片的科学管理,开展中药饮片费用不合理增长的监测预警,及时与临床医生沟通,在选取功效相似的中药时,应尽量选取价低者,促进中药饮片处方质量持续改进及中药饮片临床应用规范管理。