口腔癌术后吞咽困难的相关因素、评估方法及术后护理

周钰伟， 黄子贤， 黄志权

（中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科，广东 广州 510120）

吞咽是指食团通过口腔、咽和食管进入胃的过程，是一种复杂的反射运动。其过程一般分为3个阶段。①口腔阶段：食团因颊肌和舌的作用移到舌背部分，然后舌尖上提接触硬腭，下颌舌骨肌收缩使食团被推到软腭后部至咽部；②咽部阶段：食团进入咽部的过程中刺激软腭，引起一系列肌肉反射，使软腭上升，咽后壁前突，喉头升高紧贴会厌，呼吸暂停，封闭了鼻咽通路及咽气管通路，此时食管上口张开，食团从咽部被挤入食管；③食管阶段：食管肌肉规律地收缩蠕动，将食团从食管通过贲门推入胃中[1]。在吞咽过程中，相关的器官、肌肉和神经发生损伤，都可能导致吞咽困难。口腔癌是世界第九大恶性肿瘤，其发病部位与吞咽功能密切相关。目前，口腔癌的临床治疗是以手术为主，辅以放疗和化疗的综合序列治疗[2]。术中切除舌体等组织容易导致患者术后发生吞咽困难，会限制患者水和营养物质的摄入，进而影响患者的康复；如果吞咽困难处理不当，还可能引起误吸等并发症，甚至危及生命。因此，针对吞咽困难的研究是口腔癌的重要课题之一，准确地诊断与评估对治疗吞咽困难有着重要的意义。本文对口腔癌手术致吞咽困难的相关因素，吞咽困难的评估，以及术后相关护理与治疗进行总结与介绍。

1 吞咽困难的相关因素

口腔癌易发生于牙龈、舌、颊和口咽等部位，是临床上常见的恶性肿瘤，有着进展迅速、局部淋巴结转移率高的特点。因此，手术中需要行扩大切除。其中，舌、口底癌患者术后常易并发吞咽困难[3]。熟悉导致吞咽困难的相关因素，能够为诊疗提供很好的帮助。影响口腔癌术后吞咽功能恢复的因素有很多，包括术中切除部位和范围，重建方法，以及是否进行放疗或化疗等[4]。

1.1 组织结构的缺损

口腔癌术后是否会发生吞咽困难与术中切除部位有着密切的联系。口腔中的舌体、口咽、上腭及各种肌肉都在吞咽过程中发挥着重要作用，术中切除这些结构都有可能引起吞咽困难。

在吞咽过程的第1个阶段，舌通过舌内肌的运动，充分搅拌研磨食团，可防止食团过早流入咽部，引起呛咳等不良反应[5]。术中舌体、舌根的切除范围对术后患者的吞咽功能有很大影响，切除范围越大，对术后吞咽功能的影响也越大。Halczy-Kowalik等[6]对95例舌体全切除或部分切除患者的会厌功能进行吞咽造影检查，发现舌体活动受限或体积减小会导致舌咽闭合受损和气道闭合不足，术后早期误吸的风险也会提高。术中舌体的切除部位也与术后是否发生吞咽困难有着重要联系。Schache等[7]提出了“口腔亚位”的概念，将口腔缺损分为侧、中、前和口咽4个亚位，并得出舌体中心发生的缺损会更大程度地影响吞咽功能。

头颈部肿瘤侵犯下颌骨时，需要对下颌骨进行切除，也会对患者口腔吞咽功能及面部的美观产生影响。有相关研究对比了下颌骨重建患者和未进行下颌骨重建患者的吞咽功能情况，发现术中重建下颌骨的患者有较好的吞咽功能[8]。

此外，腭部位于口腔与鼻腔、咽部的交界处，外科手术切除涉及上腭或上颌窦的肿瘤时，通常会造成大的口鼻、口咽缺损，并损伤软腭，从而影响吞咽功能[9]。口腔癌手术中切除或损伤会厌，可能会导致术后气道闭合不全、喉部抬高不充分或推进力弱，这些也会引起吞咽困难。一项部分喉切除术的研究[10]显示，相比无会厌损伤者，会厌损伤的患者需要更长的时间才能实现吞咽康复。

1.2 口腔癌术区缺损的修复方式

口腔癌术中缺损的常见修复方式为原位缝合、带蒂肌皮瓣修复及游离皮瓣修复[11]。其中，原位缝合适用于半舌切除但保留舌根的患者，利用唇颊部皮瓣行伤口缝合，术后吞咽功能较好。微血管吻合的游离皮瓣可随周围正常组织一起运动，且恢复时间越长，其活动度越明显，不具有胸大肌皮瓣等带蒂皮瓣活动性差的缺点。93例口腔、口咽癌大面积切除术后患者的相关研究显示，游离皮瓣组术后吞咽功能恢复情况优于带蒂肌皮瓣组[12]。上腭切除可导致口腔和鼻腔相通，其缺损会导致吞咽困难，术中应通过游离皮瓣或邻近组织瓣转移的方式来封闭。在一项上颌骨切除术并同期行游离皮瓣修复重建的回顾性研究中，大部分患者恢复了正常饮食，其余的患者也能够进软食[13]。此外，若术中需要切除部分下颌骨，应对其缺损进行修复，促进患者吞咽功能的恢复。一项关于下颌骨缺损行游离腓骨重建的研究，比较了术前、放疗前和放疗后患者的吞咽情况，发现游离腓骨移植是重建下颌骨缺损较好的选择[14]。

因此，为减少术后吞咽困难的发生率，术中要根据原发灶切除后缺损部位的范围、位置等情况来选择最佳修复方式。

1.3 放疗

放疗过程中，射线可能造成一侧或双侧第9～12对颅神经的辐射损伤，从而导致舌活动紊乱、咽部感觉下降甚至消失，影响吞咽功能[15]。同时，放疗也会不同程度地破坏唾液腺，减少唾液分泌，从而影响患者的吞咽能力。特别是高剂量射线的放疗，会导致组织纤维化、口腔分泌物减少和组织局部肿胀，引起吞咽困难，并延长吞咽时间[16]。Turcotte等[17]对40例头颈癌术后接受放疗（70 Gy，7周）的患者进行吞咽造影检查，通过咽后壁（posterior pharyngeal wall，PPW）厚度量化放疗前后咽部的水肿程度，结果显示，放疗后，患者PPW厚度明显增大，吞咽功能也发生了显著恶化。

1.4 其他因素

除了口腔组织结构缺损范围、重建方法和放化疗，影响患者术后吞咽功能的因素还有年龄、TNM分期、临床分期等[18]。老年患者由于舌肌塌陷、提舌时间短、舌与腭连接不良导致软腭难以闭合等原因，术后发生吞咽困难的可能性显著提高。TNM分期和临床分期越差，肿瘤的切除范围、淋巴结转移率、远处转移率及术后需要放化疗的可能性就越大，患者术后也就更容易出现吞咽困难。此外，术后患者摄食的食物质地和液体的黏稠度也会对吞咽功能有所影响，稀薄的食物容易使患者发生误吸，而黏稠的食物不易吞咽，且可能引起吞咽残留。未按专科医生指导进行饮食也会增加吞咽困难发生的风险[19]。

2 吞咽困难的评估方法

对口腔癌术后发生吞咽困难的患者制订出准确的治疗方案，不仅需要了解口腔癌手术致吞咽困难的相关因素，还要掌握吞咽困难程度的评估方法。目前，患者吞咽功能的检查方式大致分为3种：吞咽水或流质食物测量、患者自评、医生使用专业器械评估[20]。以下是临床上常用的对吞咽困难评估方法的总结。

2.1 洼田饮水试验

洼田饮水试验是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验，此方法分级明确，操作简单，利于筛选有治疗适应证的患者[21]。具体操作步骤：患者端坐，喝下30 mL温开水，观察吞咽所需时间和呛咳情况并进行分级。1级（优）：能顺利地1次将水咽下；2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下；3级（中）：能1次咽下，但有呛咳；4级（可）：分 2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。洼田饮水试验在临床上应用广泛，但是由于此方法主要依靠医生的主观感觉和经验进行判断，与临床影像检查结果有许多不同之处，可能会导致误诊，需要结合其他方法一起评估。Smith等[22]提出了将饮水试验与脉冲血氧定量相结合的床边评估方法，其准确度高达95%。

2.2 安德森吞咽困难问卷评估法

安德森吞咽困难表 （M.D.Anderson dysphagia inventory,MDADI）是内容、标准和有效性等方面已得到验证的口腔癌患者吞咽功能自评问卷。问卷分为4个领域共20个问题（全局、情绪、身体和功能等），每个问题以1～5的等级进行评价（很不同意、不同意、可有可无、同意、非常同意）。其中，全局范围的题目是单个问题，需进行单独评分，以评估吞咽能力对生活质量的总体影响。其他领域条目分数相加，得分越高，表示生活质量也越高[23]。有相关研究表明，MDADI问卷在评估不同术后护理方法 （置入胃管和不置入胃管，使用吸气器和不使用吸气器，经口饮食和非经口饮食）头颈部癌患者的吞咽功能时，具有一定优势和统计学意义[24]。

2.3 鼻咽纤维内镜吞咽功能检查

鼻咽纤维内镜吞咽功能检查步骤是先让受试者坐正，将纤维内镜经患者的鼻孔插入至下咽部，然后嘱患者依照指令发音或尝试吞咽不同质地的食物，医生从计算机屏幕上观察受试者吞咽前和吞咽后的情况，包括咽期起始延迟、吞咽后食物残留在会厌谷和梨状窝的情况，以及吞咽前后的误吸情况，来评估受试者的吞咽困难程度[25]。此方法具有安全、有效、准确的特点，且操作简单，目前已经广泛运用于临床中。Florie等[26]对内镜吞咽功能的准确性进行了统计与调查，结果表明，无论操作试验时间和医生的临床经验是否具有差异，此方法都具有良好的可信度。除了上述方法以外，临床上还有标准吞咽功能评估、头颈部癌症治疗功能评估调查问卷（FACT-H&N中文版）、钡剂吞咽测试评分（MBSImP）等[27]评估方法 ，由于观察的指标不同，这些方法都具有各自的优缺点。

3 吞咽困难的术后护理与治疗

口腔癌术后的吞咽困难易引起误吸、吸入性肺炎等并发症，甚至会导致机体营养不良，造成患者营养代谢紊乱，严重影响预后效果及术后生活质量。康复护理能有效避免许多吞咽困难引起的并发症，有助于逐步提高患者的生活质量[28]。因此，对吞咽困难患者进行早期的护理与治疗非常重要。

3.1 胃管置入法

胃管置入法是临床上为避免口腔癌术后患者发生吞咽困难和误吸的常用方法。口腔癌患者术后早期常有吞咽困难，包括吞咽食物和药物困难的症状。插入胃管后，可通过胃管给患者注入食物、药物和水，从而避免食物通过口腔和咽喉，减少吞咽不适及误吸的发生率，并且能保证患者摄取足够的营养，减少并发症的发生，促进术区的愈合和恢复[29]。

3.2 吞咽训练

临床上常见的吞咽训练有2种，包括直接训练和间接训练。前者是指通过指导患者喝水或进食及模拟吞咽运动来改善患者术后的吞咽能力。后者则不进行吞咽动作，而是通过指导其他部位的动作，包括发音训练和嘴唇、脸颊、舌部肌肉训练等，从而提高吞咽相关神经和肌肉的控制能力[30]。Martin-Harris等[31]对30例头颈癌患者进行训练，指导患者在中度至低度安静呼吸肺容量的呼气阶段进行吞咽，并且以短暂的呼气（呼气-吞咽-呼气模式）结束吞咽。随访结果得出，此项吞咽训练可以有效提高吞咽的安全性和效率。因此，尽早指导口腔癌患者术后进行吞咽训练，能改善其临床症状，提高患者生存质量，增加患者对术后护理的满意度 ,具有十分重要的临床意义。

3.3 摄食细节管理

营养支持和干预是口腔癌治疗和术后恢复不可缺少的部分。口腔癌患者术后易发生吞咽困难，进而可能会出现营养不良的情况。因此，大多数患者需要进行摄食细节管理和营养干预措施。摄食细节管理是在评估患者吞咽功能的基础上，于进食前后观察患者是否存在呛咳、误吸的情况，并有针对性地对进食的各环节进行管理，从糊状食物到正常食物，由易到难的进食顺序，帮助患者逐步恢复吞咽功能[32]。相关研究对159例头颈癌术后的患者进行了对照研究，提出个性化饮食咨询可以改善患者体质量，增加蛋白质、热量的摄入，提高患者的抗癌治疗耐受性，对患者的营养状况和生活质量具有积极作用[33]。

综上所述，口腔癌的手术切除部位与范围、修复方式及术后的放化疗等因素均有导致患者术后并发吞咽困难的可能，严重影响患者的预后和生活质量。随着医疗技术的不断提高与进步，口腔癌手术成功的标准不仅限于对肿瘤的切除与治疗，患者术后基础功能及生活质量的恢复也逐渐成为一项重要标准，其中吞咽功能又是术后基础功能恢复的重点。掌握吞咽困难程度的评估及术后护理能为口腔癌患者术后吞咽困难的恢复提供帮助。