艾滋病合并肺结核CT征象与血浆可溶性CD14的相关性研究

董春娇，崔树彦，李蓓蕾，李若旭，王立静，李冰洁，张 艳，邢卫红△

(1.石家庄市第五医院放射科 050051；2.石家庄市第五医院感染科 050051；3.河北省人民医院病理科,石家庄 050051；4.河北医科大学第四医院癌检中心,石家庄 050051)

艾滋病(AIDS)患者免疫功能缺陷，易发生机会致病菌感染，其中结核杆菌感染是常见的机会性感染[1]。AIDS患者的结核机会感染率是正常人群的20～40倍[2-3]，影像学检查是该病确诊的重要工具，但由于多数AIDS合并肺结核(PTB)患者的临床特征及影像学特征并不典型，常导致临床误诊、漏诊而影响预后。血浆可溶性白细胞分化抗原14(sCD14)被认为是一种急性期蛋白，分别与AIDS病程进展和结核感染存在一定的相关性[4-5]，目前其在AIDS合并PTB患者中的研究尚少见，本研究对该类患者sCD14指标与CT征象之间的关系进行了分析，以期为提高临床诊断准确性提供一定帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2020年12月来石家庄市第五医院、河北省人民医院、河北医科大学第四医院就诊的93例AIDS合并PTB患者作为AIDS-PTB组，其中男67例，女26例；年龄14～71岁，平均 (37.28±21.47)岁。另选取同期单纯PTB患者30例作为PTB组，其中男21 例，女9例；年龄 12～74岁，平均(38.40±22.59)岁。AIDS诊断标准：(1)符合中国AIDS诊疗指南2018版中AIDS诊断标准[6]；(2)人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体筛查试验呈阳性，并通过HIV补充试验也呈阳性(抗体补充试验或核酸定性检测呈阳性或血浆病毒载量检测大于5 000拷贝/毫升)。PTB诊断标准[7]：(1)痰涂片阳性或痰培养发现结核分枝杆菌；(2)痰结核菌检测阴性，但是胸部X线片检查有活动性结核病的典型表现；(3)通过活组织病理检查证实。排除标准：(1)在过去的6周内合并其他肺部疾病；(2)患有严重的慢性全身性疾病，可能导致免疫抑制；(3)妊娠；(4)合并心肌梗死。肝硬化、急性胰腺炎和败血性休克的结核病患者：(5)临床及影像资料不完整者；(6)没有签署知情同意书者。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者及家属均签署知情同意书，该项目得到医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1CT检测

应用美国GE Bright Speed Elite 16层螺旋CT机在患者深吸气结束屏气时依次对肺尖至肺底进行扫描，过程中及时调整窗口宽度和位置，以利于观察病变周围和内部状况。对有可疑的病灶区域再次进行高分辨率CT(HRCT)扫描，对纵隔淋巴结肿大的区域行增强CT扫描。结果由3名经验丰富的影像科副主任医师分别对患者CT影像采用盲法独立评价，最终诊断结果经3人共同讨论达成共识。而后由2位资深主任医师根据CT不同征象对肺内病变进行半定量评分，评分标准参照HRCT定量评分法则[8-9]。评估时先将每一侧肺组织划分为3个区域：上部区域，气管隆嵴以上；中部区域，气管隆嵴至下肺静脉之间；下部区域，下肺静脉以下。根据不同病变CT征象所占区域范围进行5级评分：正常肺组织为0分；≤25%为1分；>25%～50%为2分；>50%～75%为3分；>75%为4分，总分为全肺各个区域评分之和。

1.2.2sCD14检测

(1)晨起抽取患者空腹肘静脉血5 mL，置于含有抗凝剂的试管中，标本采集后30 min内离心处理。不能及时检测的可于-20 ℃保存，避免反复冻融。(2)应用双抗夹心法测定sCD14水平。首先将纯化的sCD14抗体包被在微量滴定板上制成固相抗体，依次加入sCD14至微量孔中，然后与辣根过氧化物酶(HRP)标记的sCD14抗体结合形成抗体-抗原-酶标记的抗体复合物，彻底洗涤并用底物四甲基联苯胺(TMB)着色，TMB在氧化酶的作用下转化成蓝色，并在酸的作用下最终转化成黄色。颜色的强度与样品中sCD14呈正相关。在450 nm波长范围内用微板读数器测量吸光度，并用标准曲线计算样品中sCD14水平。

1.2.3CD4+T细胞检测

采用美国BD公司的法斯卡利伯尔型流式细胞仪和法国免疫技术公司的三色荧光抗体标记试剂盒，并严格按照说明书操作。采集所有受试者3 mL空腹肘静脉血，置于乙二胺四乙酸三钾(EDTA-K3)抗凝管内，利用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CD4+细胞,每个样本中加入10 μL CD4+抗体，避光的室温环境下孵育30 min,加入200 μL 溶血素，再静置15 min,溶液澄清后，磷酸盐缓冲液(PBS)洗涤3次，3 000 r/min离心，取上清液，滴入1%多聚甲醛溶液100 μL，测定CD4+细胞计数。

1.2.4观察指标

观察两组患者CT征象的差异；分析CT半定量评分与sCD14、CD4+T细胞计数间的关系；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评估sCD14的截断值、灵敏度、特异度；比较各CT征象与sCD14截断值间的关系。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者肺部CT征象特征比较

AIDS-PTB组不典型PTB 59例(63.44%)，PTB组7例(23.33%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。CT影像学显示：AIDS-PTB组斑片或大片实影、多肺段渗出、胸腔积液、粟粒状结节、肺门及淋巴结肿大患者的比例明显高于PTB组(P<0.05);而大片实变合并多发空洞影、钙化影发生率则明显低于PTB组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者CT半定量评分及sCD14、CD4+T细胞计数比较

AIDS-PTB组sCD14水平、CT半定量评分明显高于PTB组，而CD4+T细胞计数却低于PTB组，差异均有统计学意义(P<0.01)，相关性分析显示，CT半定量评分与sCD14水平呈正相关(r=0.666，P<0.001)，与CD4+T细胞计数呈负相关(r=-0.692，P<0.001);sCD14与CD4+T细胞计数呈负相关(r=-0.778，P<0.001)，见表2,图1～3。

表1 两组患者肺部CT征象特征比较[n(%)]

表2 两组患者CT半定量评分及sCD14、CD4+T细胞计数比较

2.3 sCD14诊断AIDS合并PTB的ROC曲线

绘制ROC曲线，sCD14诊断AIDS合并PTB的ROC曲线下面积为0.879，最佳截断值为39.79 μg/mL，灵敏度为87.10%，特异度为52.50%，截断值以上患者CT征象：斑片或大片实影、多肺段渗出、胸腔积液、粟粒状结节影、肺门及纵隔淋巴结肿大的比例明显高于截断值以下患者(P<0.05)，见表3、图4。

图4 sCD14诊断AIDS合并PTB的ROC曲线

表3 sCD14最佳截断值与CT征象的关系[n(%)]

3 讨 论

AIDS和PTB被认为是世界两大公共卫生问题。流行病学调查表明：在全球将近7 000万HIV感染者中，我国占2%，在全球PTB新发患者数中，我国居全球第 3 位[10]。有调查显示，AIDS患者感染结核的概率高达30%以上，其死亡风险是单纯PTB患者的2.87倍[11-12]。另有报道显示，我国AIDS 患者中 PTB 总检出率约为 4%，部分区域高达15.9%[13],严重威胁着患者的健康与生命安全。

影像学检查是AIDS合并PTB患者确诊的重要工具。其中CT检查不仅可以准确反映病变病理类型及病变范围，还可通过CT半定量评分将其量化，能较好地反映肺部结构异常情况[14]。通常AIDS早期合并PTB时的CT表现较为典型，其后伴随着病情的发展，影像学特征逐渐趋向于不典型。本研究中AIDS-PTB组斑片或大片实影、胸腔积液等不典型CT征象患者比例明显高于PTB组，与文献[1,15]研究结果具有一致性。究其原因，可能是机体感染HIV后，其CD4+T细胞被大量耗竭，造成细胞免疫功能严重障碍，导致机体对侵入的结核杆菌杀伤力减弱，从而无法限制菌群大量繁殖，以致其在肺叶间快速播散，并难以形成有效的纤维组织钙化及干酪样坏死和空洞，最终形成类似于原发性PTB的不典型表现[16-17]。本研究中AIDS-PTB组CT半定量评分明显高于PTB组，也说明AIDS合并PTB患者极易因两种疾病临床表现复杂多样，且相互交错，而导致结核病缺乏原有的症状和体征，造成诊断延误，病情加重;另外AIDS患者还因免疫功能障碍和免疫激活异常，促使结核病菌感染后疾病进展迅速，CT半定量评分升高。CD4+T细胞是HIV侵入人体后主要破坏的免疫反应中心细胞，也是目前检测AIDS患者发生结核杆菌感染的重要参考指标[18-19]。多项研究表明，CD4+T细胞计数与AIDS 合并PTB的发生、发展密切相关，且其通常低于单纯PTB患者CD4+T细胞计数，患者CT征象多表现为不典型[20-22]，这与本研究结果具有一致性。sCD14是天然免疫中的重要模式识别受体，也是监测、诊断多种感染疾病进展的标志之一[23-26]。有研究显示，sCD14可能是结核病的潜在生物标志物，结核杆菌感染后外周血中sCD14的水平会迅速增加[27-28]。LIU等[29]研究显示，在HIV感染合并结核病的患者中，即使痰涂片阴性者，sCD14水平依然明显升高，sCD14可能是检测HIV感染人群相关结核病的高度准确生物标志物。因此本研究中AIDS-PTB组sCD14水平明显高于单纯PTB组患者，是具有一定理论基础的，而其sCD14水平升高的原因则可能是由于AIDS患者CD4+T细胞计数明显减少，刺激单核-巨噬细胞分泌sCD14所致。

有研究表明，CT半定量评分能够较好地反映肺部病理改变及肺功能情况，可一定程度上反映疾病严重程度[14,30];CD4+T细胞计数与AIDS合并PTB患者的胸部CT征象有相关性，CD4+T细胞计数越低，机体免疫损坏越严重，患者CT征象越不典型[17,31]。本研究中相关性分析显示：CT半定量评分与sCD14水平呈正相关，与CD4+T细胞计数呈负相关，sCD14与CD4+T细胞计数呈负相关。提示CT半定量评分越高，sCD14水平也越高，而CD4+T细胞计数则会随之下降，患者CT征象亦趋向不典型。ROC曲线显示，sCD14在诊断AIDS合并PTB的曲线下面积为0.879，最佳截断值为39.79 μg/mL，灵敏度为87.10%，特异度为52.50%，且在sCD14最佳截断值以上患者CT不典型征象的比例明显高于截断值以下患者，而大片实变合并多发空洞及钙化影的发生率却明显少于截断值以下患者，这说明sCD14不仅在AIDS合并PTB的诊断中具有一定临床价值，还进一步证明了sCD14水平与患者CT征象相关。

本研究中，对CT半定量评分、sCD14水平、CD4+T细胞计数分别进行了相关性分析，这在以往的相关研究中少见，其将量化的肺部病变与血液指标进行分析，更清晰地反映了各指标间及与疾病间的关系，有利于疾病的诊疗。通过分析可知，AIDS合并PTB患者的CT征象表现多不典型，sCD14可作为影像学诊断AIDS合并PTB的有效辅助指标。但本研究中sCD14在诊断AIDS合并PTB的灵敏度、特异度及最佳截断值是否准确，则需今后进一步建立诊断模型进行分析和验证。