Billroth Ⅱ式胃大部切除术后胆总管结石治疗现状

徐露瑶，李昌旭，唐朝辉，褚成龙，王英超

吉林大学第一医院 肝胆胰外科，长春 130021

胃大部切除Billroth Ⅱ式吻合术是临床上常用的手术治疗方式，术后再发生胆总管结石(common bile duct stone,CBDS)的情况在临床上并不少见，而术后解剖关系改变和腹腔不同程度的粘连均给治疗带来了难度。本文结合目前Billroth Ⅱ式胃大部切除术后CBDS的治疗进展作一综述。

1 流行病学及发病机制

根据国际癌症研究机构[1]最新统计的2018年全球癌症数据，胃癌的发病率和病死率分别位于全球恶行肿瘤的第5位和第3位。我国是胃癌大国，胃癌在我国各种恶性肿瘤中发病率居第2位，死亡率居第3位，我国胃癌的防控形势依然严峻[2]。胃大部切除术是治疗胃癌的主要手段，常见的消化道重建吻合方法有Roux-en-Y式吻合、Billroth Ⅰ式和Billroth Ⅱ式吻合等。目前临床上根据患者具体病情制订不同的治疗方案，而具体哪种吻合方式最佳尚无定论。自1885年Billroth教授实施全世界第1例BillrothⅡ式手术以来，随着科学技术的发展和医生对此疾病认识的不断深入，胃癌的手术方式也有了很大的变化，但Billroth Ⅱ式重建的应用依然十分广泛[3]。近年来强效质子泵抑制剂的出现使胃十二指肠溃疡手术治疗的患者逐渐减少，但上世纪90年代之前，选择Billroth Ⅱ式手术治疗胃十二指肠溃疡非常普遍。胃大部切除术后CBDS的发生率明显升高，依据胃肠道重建的手术方式和是否有迷走神经切断，发病率达11%～42%[4-5]。Billroth Ⅱ式吻合术后CBDS发病率更高，发病平均年龄为65岁，且往往发生在术后2年内[6-8]。发病机制[9-11]主要有以下几种：(1)神经因素。胃大部切除术中，胃小弯处的迷走神经被损伤，尤其是离断了来自胃迷走神经前干的肝支。因此，受迷走神经支配的胆囊及胆管平滑肌收缩功能减退，Oddi括约肌运动功能障碍，胆汁排出受阻，胆道感染，从而促进了CBDS的形成；(2)体液因素。胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK) 主要存在于十二指肠和空肠上段黏膜的Ⅰ型分泌细胞，食物及胃酸对十二指肠的刺激促进CCK的分泌。胃大部切除术后，广泛分布在胃底、胃体的壁细胞和主细胞大量减少，其分泌的胃酸和胃蛋白酶下降；胃重建后食物不经过十二指肠，最终影响了CCK的分泌，胆囊收缩功能障碍，诱发胆道结石形成；(3)机械因素。术中创伤、术后十二指肠残端粘连、腹腔感染等造成肝外胆管及邻近脏器不同程度的粘连，从而使胆管变形，胆汁排泄受阻；(4)其他因素。胆管供血分支的损伤导致胆管缺血性狭窄、胃肠道解剖结构的改变破环了正常的肝肠循环、幽门螺杆菌逆行胆道系统感染等。

2 目前常用的治疗方式

2.1 消化内镜治疗 经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已在胆道和胰腺疾病患者的治疗中普及[12]。胃肠道解剖结构正常的情况下，经验丰富的医师ERCP插管成功率可达95%[13]。但对于接受过Billroth Ⅱ胃大部切除术的患者，由于胃肠道的重建改变了原有的解剖结构，使内窥镜很难选择性地进入十二指肠残端，特别是在输入袢较长的情况下(如结肠前吻合较结肠后吻合输入袢长)，选择性胆管插管和括约肌切开术因入路方向的不同而更加困难[4]。国外有报道[14]称在这种情况下插管的成功率为50%～88%。国内周岱云教授团队[15]早期报道了61例，乳头插管成功率为 75.4%,胆道造影成功率63.9%。近年来随着内镜技术的发展，此类患者ERCP治疗成功率也不断提高。

Bove等[16]报道了接受ERCP治疗的713例Billroth Ⅱ胃大部切除术后的患者，十二指肠插管成功率为86.7% (618/713)，插管失败的主要原因是长而成角的空肠袢。术中、术后总的并发症发生率为4.3% (45/1050)，其中最常见的并发症是消化道穿孔(1.8%)。值得注意的是，仔细分析713例临床数据发现，前5年ERCP失败率达54%，提示内窥镜设计的技术进步、ERCP附件和ERCP技术的全面改进均可能是影响手术成功的因素，但可以肯定的是，随着对Billroth Ⅱ胃大部切除术后胃肠道解剖结构的逐步认识，可大大提高ERCP操作成功率和减少相关并发症的发生。王正江等[17]尝试利用结肠镜在胃大部切除Billroth Ⅱ式吻合术后CBDS的取石，其强调了结肠镜在取石时采取“轴保持短缩法”，即将输入袢套到结肠镜身上后寻找十二指肠乳头肌开口，降低了结肠镜通过输入袢的难度，结果显示结肠镜组手术操作时间显著少于十二指肠镜组，成功率显著高于十二指肠镜组，术后相关并发症也显著低于对照组。

全覆膜自膨式金属支架(fully covered self-expandable metal stent，FCSEMS)植入术是一种有效的壶腹介入治疗方法，Han等[18]对植入FCSEMS的15例有Billroth Ⅱ胃大部切除术史的患者进行了回顾性分析,认为对于此类患者采用FCSEMS进行壶腹介入治疗CBDS是安全有效的，降低了ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症的发生率，并且大部分漂浮的小块结石也能一并取出，但对于结石直径较大(>20 mm)、胆总管远端狭窄的患者，FCSEMS的使用有一定的穿孔风险。FCSEMS植入术的主要并发症是支架脱出和移位。Lee等[19]最近报道了一种新型FCSEMS，其中央鞍状结构的特点使其与传统FCSEMS相比脱出率明显降低，通畅时间延长。由于FCSEMS的临床应用时间较短，其治疗效果有待进一步观察。与内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)和内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)相比，FCSEMS价格昂贵，当EST和EPBD取出结石有困难时，FCSEMS也许是一种很好的备选方法。

近年来，透明帽辅助ERCP在Billroth Ⅱ式胃大部切除术后合并胆管疾病患者中广泛开展。在内窥镜的尖端安装透明帽，在进行ERCP操作时，进镜时遇到肠腔呈锐角时能够保证良好的视野，以确保操作的安全性。内镜前端的透明帽有一定的“钩拉“作用，即进镜时可钩拉空肠袢的肠黏膜皱襞，减少进镜过程中形成的袢。也可以通过透明帽推动覆盖乳头的的黏膜皱襞以利于暴露乳头、改变乳头部胆管的走行方向以利于选择性胆管插管。通过避免盲目的旋转操作，可以降低穿孔的风险。在透明帽的协助下可直接用取石网篮取石，而不用在乳头内植入金属导丝，大大减少了手术操作的时间。与正常胃肠道解剖的乳头相比，Billroth Ⅱ胃切除术后的乳头位置及开口方向相反，成功胆总管插管的重要步骤是将导管的尖端保持在乳头5点钟位置进入胆总管，透明帽可保持其稳定，并协助插管[20]。赖亚栋等[21]总结了23例胃镜加透明帽用于Billroth Ⅱ式胃大部切除术后行ERCP的患者，结果显示21例(91.3%)到达乳头，平均耗时约为12 min，2例失败原因是术后肠黏连输入袢固定、输入袢较长。21例患者中仅1例操作失败，未能成功完成胆总管深插管。Ki等[22]回顾性分析了72例Billroth Ⅱ胃大部切除术后CBDS的病例，在72例患者中，仅使用前视内窥镜在33例患者中有10例(30.3%)未能发现乳头，使用带盖的前视内窥镜后，在所有10例患者中均发现乳头并成功完成胆总管插管。在8例使用侧视内窥镜使ERCP失败的患者中，成功地使用了带帽的前视内窥镜进行了ERCP，平均插管时间为4.1 min。由此可见，在原有取石技术的基础上改进医疗器械，解决了选择性胆管插管困难、治疗成功率低等诸多难题，值得进一步研究和推广。

超细胃镜是外径在4.9～6.0 mm的一种胃镜。近年来，有国内外学者[23-25]提出超细胃镜直接经口胆道检查和治疗胆道疾病，有图像获取清晰、安全性高等优点。但这一技术在Billroth Ⅱ式吻合术后CBDS中应用的报道较少，并且存在一定的争议。Saragai等[26]报道了首例超细胃镜在BillrothⅡ式吻合术后CBDS中的应用，并成功地完成了胆管插管和胆道造影。有相关报道称超细胃镜治疗胆道疾病的实际应用存在一定的的局限性，认为超细胃镜的使用仅限于先前有EST、EPBD或金属支架植入的患者[27-28]。由于缺乏大规模、前瞻性、多中心的临床研究,其临床获益存在不确定性，需要在当前技术的基础上做进一步研究。

2.2 外科手术治疗 腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)是当前公认的治疗CBDS的微创治疗方式。然而，既往上腹部手术史如胃大部切除术的患者，因解剖结构识别困难，分离黏连或穿刺部位选择困难等，使胃大部切除术后CBDS曾一度被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证[29]。近年来，随着腹腔镜技术的日趋成熟，国内外不少学者认为在娴熟的手术技巧和良好的技术设备的前提下，胃大部切除术后CBDS仍可接受腹腔镜手术。当经消化内镜下取石失败或反复发生胆道感染时，则必须行外科手术治疗。

Zhu[30]等对比了有无上腹部手术史如胃大部切除术的CBDS患者的LCBDE治疗情况，两组患者的结石清除率、术中出血量、术后住院时间、总并发症发生率及结石的复发率均无统计学差异，而有上腹部手术史组的手术时间较对照组更长，故提出手术关键在于能仔细分离黏连并清楚地暴露胆总管。陈志良等[31]研究表明，和电凝钩相比，利用超声刀分离黏连能够取得良好的效果，若组织黏连紧密，操作范围狭小，可选用带电凝的剪刀贴近腹膜分离更安全快速。术后选择胆总管一期缝合或放置T管引流又是一个值得关注的问题。放置T管的优势是能避免因胆管内压力增高而发生胆漏，并为术后胆道镜检查留下一个进镜通道[32]。而放置T管会造成胆汁和电解质的流失，影响肠道的吸收和蠕动功能等[33-34]。最近的一项荟萃分析[35]表明，与放置T管相比，一期缝合术后胆源性腹膜炎发生率更低，手术时间更短，平均住院费用更少。对于较多难以取尽或LCBDE术后结石频繁复发的患者，有学者[36]提出行胆总管十二指肠吻合术。Billroth Ⅱ式重建后十二指肠残端成为盲端，胆总管十二指肠吻合术后食物不经过吻合口，逆行性感染的发生率降低。但具体远期疗效尚待确定，仍需大样本的前瞻性对照研究进一步验证。

目前亦有文献报道[37]了外科联合内镜的治疗方式，即腹腔镜下胆道探查取石后，经胆道镜导入鼻胆管导丝，经乳头插入十二指肠，在十二指肠镜下将导丝经口拉出，最后导入鼻胆管以替代T管的作用，同时行胆管一期缝合。通过三镜联合治疗既完成了一期缝合，又保留了Oddi括约肌的功能，互相之间取长补短，在未来的发展过程中有良好的前景，值得进一步探索。

2.3 经皮经肝途径 早期Angelini等[38]经皮经肝胆管穿刺成功后，在X线引导下行顺行括约肌切开术成功取出CDBS，但这一措施具有技术挑战性高、风险大等问题，其可行性仍值得商榷。经皮经肝十二指肠乳头肌球囊扩张术(percutaneous transhepatic papillary balloon dilatation,PTBD)是在超声引导下穿刺肝内胆管，导入导丝并经过十二指肠乳头进入十二指肠肠腔内，通过球囊扩张器扩张十二指肠乳头括约肌，最后置入取石球囊将结石顺行推入十二指肠腔内。其优势在于：(1)保留了括约肌的功能，减少了相关并发症的发生；(2)PTBD为下行途径，相比于EST和EPBD更容易一次性取尽结石；(3)避免了因解剖结构改变或乳头畸形导致的插管困难的情况；(4)穿刺仅需局部麻醉，对于年老体弱和合并有严重心肺功能不全的患者均可接受，扩大了适应证。麻忠武等[39]研究指出，PTBD具有和EPBD相当的取石率，且与LCBDE相比，治疗BillrothⅡ式胃大部切除术后CBDS的患者，手术成功率、术后并发症及残石率无明显差异，但住院时间却明显缩短。因此，目前来看，PTBD治疗BillrothⅡ式胃大部切除术后CBDS可作为消化内镜插管失败的一种替代治疗，但其主要弊端是胆管扩张不明显时穿刺成功率低。

3 展望

BillrothⅡ式胃大部切除术后CBDS的治疗仍面临很大的挑战，但随着介入医学技术发展、器械改进以及腹腔镜操作技术的不断提高，取石成功率已相当可观。现代医学科学发展日新月异，纵观近几年来BillrothⅡ式胃大部切除术后CBDS治疗的发展轨迹，治疗方式的选择争议很多，亮点也很多。临床医生应充分吸取教训、总结经验，在充分评估患者病情的基础上制订个体化治疗方案。另外，如何在提高操作成功率和降低并发症方面取得新突破是值得进一步研究和思考的问题。

作者贡献声明：徐露瑶负责撰写文章；李昌旭、唐朝辉负责参与收集相关文献和数据；褚成龙负责修改论文；王英超负责课题的设计和写作思路的指导。