缺血性脑血管病患者MRI FLAIR序列远端HVS与预后的关系

张会平，郝 涛，刘云兵，张小静

缺血性脑血管病(ischemic cerebrovascular disease, ICVD)占所有脑血管疾病的80%～85%，其中脑梗死为预后较差的一类，随着静脉溶栓技术的普及，脑梗死患者预后也得到显著改善[1]。近年研究发现，脑侧支循环是影响脑梗死患者预后的关键因素之一，良好的脑侧支循环可延长闭塞血管再灌注治疗时间，评估脑侧支循环状况还能为急性期患者选择个体化的溶栓时间窗，以改善疗效及预后[2]。磁共振液体衰减反转恢复(MRI FLAIR)序列为临床诊断常用序列，高信号血管征(HVS)为MRI FLAIR序列图像上病变区附近的大脑半球脑沟或脑裂内血管呈高信号，而远端HVS以脑梗死后代偿性回流的软脑膜侧支循环形成为病理生理基础[3]。因此，利用远端HVS评估ICVD患者侧支循环状况，并据此预测静脉溶栓疗效及预后，是近年研究的热点[4]。基于此，本研究回顾性分析128例ICVD的临床资料，以评估远端HVS对预后的预测价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年11月—2020年6月我院128例ICVD的临床资料。①纳入标准：均符合中华医学会神经病学分会制定的ICVD诊断标准[5]；经磁共振血管成像或数字减影血管造影证实为大脑中动脉M1或M2段闭塞；均行规范静脉溶栓治疗；入院5 d内完成头颅MRI FLAIR序列检查；影像学检查、预后评估等临床资料完整。②排除标准：既往脑梗死病史；合并颅内出血、颅内感染等脑部疾病；MRI检查禁忌证。

1.2方法 128例ICVD均行MRI FLAIR序列检查：3.0T MRI扫描仪(荷兰飞利浦，型号：Achieva Tx)重复时间7000 ms，回波时间120 ms，视野230×199×130，矩阵358×151，层厚6.0 mm，层间距1.0 mm。根据是否存在MRI FLAIR序列远端HVS分为HVS阳性组及HVS阴性组，HVS阳性组存在远端HVS(远离闭塞部位呈低信号脑脊液环绕的点状影或条状高信号影)，HVS阴性组存在近端HVS(大脑中动脉M1或M2段梗死部位周围的HVS)或无HVS。根据远端HVS阳性患者HVS分级分为Ⅱ级组、Ⅲ级组，其中HVS分级参考GAWLITZA等[6]提出的标准：0级为无HVS，Ⅰ级为局限于外侧裂区(近端HVS)，Ⅱ级为外侧裂+颞枕叶区，Ⅲ级外侧裂+颞枕叶区+额顶叶区。

1.3观察指标 ①基线资料：记录患者性别、年龄、基础疾病、吸烟史、酗酒史及入院时检查情况，其中吸烟史定义为每日吸烟≥1支，且持续时间≥1年；酗酒史定义为每日饮用乙醇量≥50 g，且持续时间≥1年；梗死体积在MRI图像中测量，梗死体积(mm3)=π/6×长×宽×层面。②神经功能损伤程度：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估[7]，NIHSS评分包括11个条目，0～42分，分数越高，神经功能损伤程度越严重。③预后情况：采用改良Rankin评分(mRS)评估[8]，mRS评分0～5分，分数越高，预后越差。

2 结果

2.1HVS阳性组与阴性组基线资料比较 128例ICVD中HVS阳性组61例，HVS阴性组67例。两组性别、年龄、基础疾病、吸烟史、酗酒史比较差异均无统计学意义(P>0.05)；HVS阳性组梗死体积及入院NIHSS评分均低于HVS阴性组(P<0.01)。见表1。

表1 有无远端HVS缺血性脑血管病两组基线资料比较

2.2HVS阳性组与阴性组出院时NIHSS及mRS评分比较 HVS阳性组出院时NIHSS及mRS评分均低于HVS阴性组(P<0.01)。见表2。

表2 有无远端HVS缺血性脑血管病两组出院时NIHSS及mRS评分比较分)

2.3Ⅱ级组与Ⅲ级组出院时NIHSS及mRS评分比较 61例存在远端HVS的ICVD患者中Ⅱ级组35例，Ⅲ级组26例。Ⅱ级组出院时NIHSS及mRS评分均高于Ⅲ级组(P<0.01)。见表3。

表3 不同远端HVS分级缺血性脑血管病两组出院时NIHSS及mRS评分比较分)

2.4相关性分析 经Spearman秩相关分析，远端HVS分级与ICVD患者出院时NIHSS、mRS评分呈显著负相关(r=-0.429、-0.447，P均<0.001)。

3 讨论

研究发现，利用MRI FLAIR序列能消除游离水信号，显示HVS[9]。还有学者认为，HVS是由缺血区周围脑组织血流缓慢导致血管流空效应消失引起的，故HVS是急性脑梗死的早期诊断征象[10]。近年研究发现，近端及远端HVS形成机制有所不同，近端HVS可由近端淤滞的血流形成；而分布在缺血灶周围的远端HVS由软脑膜侧支循环形成，是一种代偿性回流的缓慢血管流空效应消失征象[11-12]。脑侧支循环形成是影响脑梗死预后的重要因素，故远端HVS可能与患者预后密切相关[13]。因此，本研究就远端HVS预测ICVD患者预后的价值展开分析，为远端HVS的临床应用提供依据。

本研究以是否存在远端HVS分组，发现HVS阳性组梗死体积及入院NIHSS评分均低于HVS阴性组，提示存在远端HVS的ICVD患者梗死体积较小、神经功能损伤较轻。究其原因可能与远端HVS提示存在侧支循环形成，脑缺血区获得补偿性血液灌注，缺血半暗带范围增大，使梗死体积缩小、脑组织损伤减轻有关[14]。另有研究指出，高血压等基础疾病可影响大脑中动脉闭塞患者软脑膜侧支循环的形成，高血压患者缺血区域的压力梯度差及对软脑膜侧支血管的剪切力较非高血压患者更高，而更易促进侧支循环的建立[15]。然而，本研究发现，HVS阳性组与HVS阴性组高血压病、糖尿病等基础疾病及吸烟史、酗酒史比较差异均无统计学意义，与上述报道不同。考虑造成结果不同的原因可能为本研究纳入样本量较小，导致检验效能偏低。因此，基础疾病及既往史对ICVD患者侧支循环形成的影响，还需进一步的大样本研究。

另据文献报道，脑侧支循环的建立能缓解缺血区神经细胞受损，提高血管再通率，并改善脑组织微循环状态，远端HVS可能提示脑梗死患者能获得更好的预后[16]。然而，既往有研究提出相反结论，远端HVS是静脉溶栓预后不良的影响因素；但该研究纳入患者血管狭窄情况不一，可能对远端HVS判断及预后评估造成影响[17]。本研究发现，HVS阳性组出院时NIHSS及mRS评分均低于HVS阴性组。这也提示远端HVS能反映侧支循环形成，进而减轻缺血半暗带损伤，改善脑组织微循环状态，经规范静脉溶栓治疗后，患者可获得更好的预后[18]。因此，ICVD患者入院时完善MRI FLAIR序列检查，评估远端HVS，可辅助预测近期预后。

另外，存在远端HVS的ICVD患者中，Ⅱ级组出院时NIHSS、mRS评分均高于Ⅲ级组，即远端HVS分级较高患者的预后更好。分析其原因可能为远端HVS分级越高提示侧支循环越好，缺血半暗带范围越大，及时治疗能挽救更多脑细胞，有效减少神经功能损伤[19-20]。本研究还发现，远端HVS分级与ICVD患者出院时NIHSS、mRS评分呈显著负相关，表明ICVD患者入院时远端HVS分级与近期预后具有相关性。故对于大脑中动脉M1或M2段闭塞的ICVD患者，入院时伴有远端HVS者预后较好，远端HVS分级高者预后更佳。

综上所述，对于大脑中动脉M1或M2段闭塞的ICVD患者，可通过检测MRI FLAIR序列远端HVS，判断侧支循环建立状况，可以辅助评估病情、预测近期预后，在临床诊疗中具有重要作用。