PFNA、Gamma-Ⅲ钉和AFHR治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果观察

折胜利，张 朝，陶胜林，贾 晶，宋兴华，高宝全

股骨粗隆间骨折在老年人中高发，且发生率呈逐年升高趋势[1]。保守治疗是既往常用方法，但患者长期卧床极易引发肺部疾病、下肢深静脉血栓、压疮、泌尿系统疾病等并发症，致残率及病死率较高[2-3]。近年来，随着现代医学手术水平、内固定技术的改进及生物力学研究的发展，手术逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的主要方案，手术治疗不仅恢复快，也能最大程度保留髋关节功能[4]。本研究对股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、Gamma-Ⅲ钉和人工股骨头置换术(AFHR)治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床效果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年4月—2017年10月西北工业大学医院收治的高龄股骨粗隆间骨折88例。①纳入标准：均经CT、X线检查确诊；年龄≥75岁；均为单侧股骨粗隆间骨折；术前认知功能良好；患者及家属均签署知情同意书。②排除标准：病理性骨折者；合并其他部位骨折者；合并重要器官功能障碍者；治疗依从性差者。根据患者手术方式的不同分为PFNA组31例、Gamma-Ⅲ钉组30例和AFHR组27例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 采用不同手术治疗高龄股骨粗隆间骨折3组一般资料比较

1.2方法 ①术前准备：入院后进行术前评估，行常规检查及术前患侧皮肤牵引、骨牵引等准备工作，制定手术方案，1周内择期行手术治疗。②PFNA组：患者行PFNA内固定术，取仰卧位，常规硬膜外麻醉或全身麻醉，固定健侧，患侧牵引复位，C臂X线机透视确定复位良好后固定；消毒铺巾，于大粗隆上方5 cm处作纵向切口，分离组织至大粗隆顶点，于顶点偏内侧置入导针，采用空心钻头开口，置入主钉，在近端瞄准器辅助下旋入螺旋导针，调整好前倾角，随后置入远端锁钉，冲洗伤口，逐层缝合。③Gamma-Ⅲ钉组：患者行Gamma-Ⅲ钉内固定术，与PFNA组手术基本相似，C臂X线机下复位后，大粗隆上方行6 cm纵向切口，逐步分离至大粗隆顶点前1/3交界，在C臂X线机透视下置入导针，逐层扩髓，钻入合适的髓内钉，在锁钉瞄准装置指引下钻入导针，拧入螺钉及锁钉，安装髓内钉尾端螺帽，冲洗伤口并缝合。④AFHR组：患者行AFHR，采用前外侧或后侧切口，依次切开关节囊、截骨，取出股骨头，修整外侧及左、右侧皮质，采用钢丝弹力带固定骨折块，必要时可进行骨水泥重建，尽量达到复位状态。从小转子处截骨，扩髓后冲洗髓腔，选择合适的股骨柄假体，插入假体；粉碎的骨块采用钢丝张力带、骨水泥固定，安装双动头。复位人工股骨头，检查股骨头活动度，止血后置入引流管，逐层缝合。

1.3观察指标 ①围术期指标：比较3组手术时间、术中出血量、下地负重时间、住院时间。②髋关节功能：于术后6个月时采用Harris髋关节功能评分[5]评价3组的髋关节功能，分为优、良、一般、差4个等级，优良率=(优+良)/总例数×100%。③术后并发症：比较3组术后并发症发生情况，包括髋内翻、内固定断裂、螺钉切出及股骨干骨折[6]。

2 结果

2.1围术期指标比较 PFNA组手术时间短于Gamma-Ⅲ钉组及AFHR组，下地负重时间及住院时间长于Gamma-Ⅲ钉组及AFHR组，且Gamma-Ⅲ钉组上述指标均长于AFHR组(P<0.05)。PFNA组术中出血量少于Gamma-Ⅲ钉组及AFHR组，且Gamma-Ⅲ钉组少于AFHR组(P<0.05)。见表2。

表2 采用不同手术治疗高龄股骨粗隆间骨折3组围术期指标比较

2.2髋关节功能恢复情况比较 3组术后髋关节功能恢复优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 采用不同手术治疗高龄股骨粗隆间骨折3组术后髋关节功能恢复情况比较[例(%)]

2.3术后并发症发生情况比较 PFNA组出现髋内翻、内固定断裂、螺钉切出各1例，并发症发生率为9.68%。Gamma-Ⅲ钉组出现内固定断裂、螺钉切出各1例，并发症发生率为6.67%。AFHR组仅出现髋内翻1例，并发症发生率为3.70%。3组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4典型病例手术前后X线表现 高龄股骨粗隆间骨折患者手术前后典型X线表现见图1。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发于老年人，该类骨折属于囊外骨折，血运良好，对股骨头血运影响较小，因此较少发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死，传统常采用皮牵引或骨牵引等保守治疗，疗法虽简单可行，但治疗效果不佳，患者卧床时间及住院时间较长，易出现并发症。因此，国内学者认为，在股骨粗隆间骨折患者无严重手术禁忌证的情况下，应积极手术治疗，减少卧床时间[7-8]。

股骨粗隆间骨折患者手术方式主要根据骨折类型、年龄及骨质状况选择，包括外固定架、髓外固定系统、髓内固定系统及AFHR等。其中PFNA及Gamma-Ⅲ钉均属于髓内固定系统，Gamma钉技术可使骨折两端相互靠拢并密切结合，兼具较强的抗拉和抗压能力；但其并发症也不容忽视。CHINZEI等[9]研究发现，Gamma钉治疗后股骨头旋转的发生率高达22.7%；也有研究显示，加长型Gamma钉可降低旋转的发生率，缓解髋关节疼痛[10]。PFNA是在股骨近端髓内钉基础上改进的固定系统，采用的螺旋刀片内芯表面积较大，确保最大程度的骨质填充，与骨质有更强的锚合力，但仍有研究报道，PFNA术后可发生股骨干骨折等并发症[11]。本研究结果显示，PFNA组手术时间短于Gamma-Ⅲ钉组、术中出血量少于Gamma-Ⅲ钉组，其原因可能是Gamma-Ⅲ钉必须采用顶端固定方式，增加手术步骤及治疗难度；术中出血量差异是由于Gamma-Ⅲ钉置入主钉时常需要进行扩髓，疏松骨质中的血窦大量破坏，造成出血量过多。本研究还发现，PFNA组和Gamma-Ⅲ钉组髋关节功能恢复及并发症比较未见明显差异，提示PFNA及Gamma-Ⅲ钉均能有效改善患者髋关节功能，且并发症较少。陈应文和郭卫春[12]研究发现，PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者手术时间、透视次数及出血量等指标均显著低于Gamma-Ⅲ钉治疗，而并发症及术后髋关节功能无差异。侯勇等[13]也证实，PFNA手术治疗术中出血量较Gamma-Ⅲ钉少，术后髋功能及并发症无差异，本研究与上述研究结果一致。PFNA螺旋刀片与骨质锚合力较好，且出血量较少，提示对于骨质疏松较为严重的患者及贫血患者，可采用PFNA手术治疗；但对于股骨头大转子及外侧壁破坏严重的患者，PFNA手术采用的螺旋刀片易失去支撑并产生移位，对于这类患者应谨慎使用。

对于老年骨质疏松严重的患者而言，采用内固定方法治疗较困难，故这类患者及粉碎性骨折患者常采用AFHR进行治疗。研究证实，AFHR治疗可早期恢复高龄股骨粗隆间骨折患者的肢体功能，改善身体状况[14]；同时也有研究发现，相对于非骨水泥型假体，髋部骨折采用骨水泥假体的围术期病死率更高[15]。本研究结果显示，AFHR组下地负重时间及住院时间均显著短于PFNA组及Gamma-Ⅲ钉组；提示AFHR可迅速恢复患者肢体功能，较内固定效果好。另外在本研究中，采用AFHR治疗的并发症及髋关节功能恢复情况与另外两组内固定术并无差异，提示采用AFHR治疗较为安全。结合上述研究结果分析，对不宜长期卧床、有再次骨折风险的患者使用AFHR治疗较为理想，但骨水泥的毒性问题不可忽视，在临床上仍应加强对患者生命体征的监视，减少严重并发症的发生。

综上所述，PFNA、Gamma-Ⅲ钉及AFHR对高龄股骨粗隆间骨折患者髋关节功能的影响作用相当，PFNA治疗手术时间短、术中出血量少，AFHR治疗卧床时间短、患者恢复快，临床上可根据患者年龄、骨折类型、身体状况等情况选择合适的手术方式。