血清AMH联合EFI评分预测子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜术后人工授精妊娠结局

王海静 朱虹丽 李 楠 陈 梅 白 俊 唐苗苗 孙 超 王怡然

1.陕西中医药大学附属医院(咸阳，712000)；2.陕西省宝鸡市第三人民医院 ；3.西安交通大学第一附属医院

子宫内膜异位症(EMS)导致的黄体功能不足、盆腔免疫微环境改变等，可致40%患者不孕[1]。腹腔镜是目前临床治疗EMS不孕的有效手段[2]，但术后仍有部分患者未能妊娠[3]。有研究表明，腹腔镜联合宫腔内人工授精(IUI)治疗EMS不孕症周期临床妊娠率为16.95%，术后6个月累积妊娠率为23.3%，均高于仅接受腹腔镜手术患者[4]。子宫内膜异位症生育力指数(EFI)是临床预测EMS术后患者妊娠率的指标[5]。抗缪勒管激素(AMH)是评估卵巢储备能力和女性生殖疾病辅助诊疗指标[6]。目前国内外对EFI和AMH在EMS不孕患者腹腔镜术后妊娠结局的研究主要集中在自然妊娠和体外授精-胚胎移植，而对IUI累积妊娠率的预测价值研究较少。本研究对此进行探讨，以期为临床提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年3月-2020年3月因EMS在本院及西安交通大学第一附属医院行腹腔镜手术后转至本院生殖医学中心行IUI助孕的不孕患者103例临床资料。纳入标准：①手术等证实为盆腔腹膜型EMS[7]；②性生活正常且未避孕≥1年未孕；③≥1侧输卵管通畅；④男方精液符合IUI标准，术日向前运动精子总数≥10×106个/ml。排除标准：①除EMS外其他因素致不孕；②存在IUI治疗禁忌证；③合并影响排卵的疾病；④依从性差或中途退出研究。本研究符合医院伦理委员会规定，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

采用腹腔镜手术，保留患者生育功能，合并宫腔子宫粘连者行宫腔粘连分解术，合并输卵管粘连或伞端闭锁者行输卵管整形术或伞端造口术。腹腔镜下经输卵管插管推注美兰通液，了解输卵管通畅情况。术前男女双方常规检查排除治疗禁忌征，根据患者情况选择自然周期或促排卵周期IUI助孕。①自然周期：月经第10天起，阴道超声下监测卵泡生长和子宫内膜厚度情况，当优势卵泡直径≥16mm时，利用排卵监测试纸测尿黄体生成素(ULH)含量，1次/d，当优势卵泡直径≥18mm且ULH呈阳性时，肌内注射人绒毛促性腺激素(深海美艾利尔公司)，5000～10 000U/次，注射后24～48h行1～2次IUI手术。②促排卵周期：撤退性阴道出血2～5d，肌内注射人绝经期尿促性腺激素(深圳乐天药品有限公司)，75～150U/次，1次/d，阴道超声监测卵泡发育，当优势卵泡直径≥18mm时，注射人绒毛促性腺激素， 5000～10 000U/次，注射后24～48h行1～2次IUI手术。③黄体支持：排卵后肌内注射黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司)，20mg/d，共14d，口服地屈孕酮片(达芙通，荷兰AbbottBiologicalsB.V.公司)20mg/d，共14d。④IUI手术：收集丈夫精液，经实验室洗涤处理后取精子悬浮液，女方进入排卵期后，经女方宫颈管将0.5ml精液注入宫腔，取出导管，抬高臀部，静卧30min。

1.3 妊娠确定

IUI治疗后14d，复查血β-人绒毛促性腺激素或尿人绒毛促性腺激素，阳性者在IUI治疗后5周阴道超声下观察孕囊，见孕囊或原始心管搏动或流产或异位妊娠即视为临床妊娠，记录IUI周期数，计算术后1年累积妊娠。

1.4 一般资料

记录男女双方年龄，女方身高、体重、不孕时间、基础促卵泡激素(bFSH)、HCG日子宫内膜厚度、基础窦卵泡数、成熟卵泡数、周期数，计算女方身体质量指数(BMI)。

1.5 术后AMH水平

取患者空腹静脉血，采用化学发光免疫分析法测定血清AMH水平，试剂盒购自武汉云克隆科技股份有限公司，仪器采用化学发光免疫分析仪(美国贝克曼库尔特公司)。

1.6 EFI评分

①手术因素：对腹腔镜手术过程进行全程录影，术后由两名临床经验5年以上的生殖健康与不孕症专科医师根据影像资料进行手术因素EFI评分，包括最低功能评分(双侧输卵管管腔、伞端及卵巢)、美国生育学会修正子宫内膜异位症分期法(r-AFS)中的病灶评分和r-AFS总分，两位医师评分差值绝对值≤2分取平均值，>2分重新评分后取平均值。②病史因素：包括年龄、不孕时间和生育史。EFI评分=手术因素得分+病史因素得分。

1.7 观察指标

两组一般资料、术后AMH水平和EFI评分，妊娠结局，术后AMH水平和EFI评分对患者术后IUI累积妊娠率影响因素分析及预测妊娠价值。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

根据妊娠结局分为未孕组(n=48)和妊娠组(n=55)。两组女方年龄、男方年龄、BMI、不孕时间、bFSH、HCG日子宫内膜厚度、基础窦卵泡数和成熟卵泡数比较均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术后AMH水平和EFI评分比较

未孕组术后AMH水平(2.18±0.76ng/ml)和EFI评分(5.48±1.54分)低于妊娠组(2.87±0.84ng/ml，6.78±1.48分)(t=4.346、4.364，均P<0.01)。

2.3 术后不同AMH水平和EFI评分患者妊娠结局比较

术后AMH<1ng/ml、1～7ng/ml和>7ng/ml患者累积妊娠率分别为33.3%、53.9%、68.2%(χ2=7.726，P=0.021)；术后AMH水平与患者累积妊娠率呈正相关(r=0.406，P<0.05)。EFI评分为0～2分、3～4分、5～6分、7～8分和9～10分患者累积妊娠率分别为16.7%、20.0%、33.3%、43.5%、65.6%，EFI评分为0～2分、3～4分和5～6分患者累积妊娠率比较无差异(P>0.05)，但均低于EFI评分为7～8分和9～10分(P<0.05)；将患者0～6分和7～10分合并后， 7～10分患者累积妊娠率高于0～6分患者(P<0.05)；EFI评分与患者累积妊娠率呈正相关(r=0.616，P<0.05)。

2.4 术后AMH水平和EFI评分对IUI累积妊娠率影响因素分析

术后AMH水平和EFI评分是影响患者术后IUI累积妊娠率的独立危险因素(OR=45.895，95CI%：8.102～259.985，P<0.001；OR=5.276，95CI%：2.326～11.967，P<0.001)。

2.5 术后AMH水平和EFI评分对IUI累积妊娠率预测价值

术后AMH联合EFI评分预测患者IUI累积妊娠率价值见表2。

表2 术后AMH水平和EFI评分对患者术后IUI累积妊娠率预测价值

3 讨论

EMS为育龄期妇女常见疾病，近年发病率呈上升趋势[8]。因EMS引起的盆腔生理结构改变、输卵管病变、免疫及炎症因子异常以及内分泌紊乱是导致患者不孕的重要原因[9]。有研究指出，接受手术治疗的不孕症患者中有58.8%合并EMS[10]。腹腔镜手术可显著提高EMS不孕治疗效果，提高术后自然妊娠率[11]。目前对EMS不孕患者腹腔镜术后是否行辅助生殖助孕尚未有明确规定。有研究表明，术后相关药物治疗和使用促排卵药物，可有效提高EMS不孕患者妊娠率[12]。张红艳等[13]研究发现，腹腔镜联合辅助生殖技术可显著提升子宫内膜异位不孕症患者的妊娠成功率。

IUI为常用的人工授精技术。Van DHL等[14]研究发现，接受IUI治疗的中重度EMS不孕患者加权平均活产率和临床妊娠率分别为20.3%和32.7%，IUI是治疗中重度EMS不孕的一种可行方法。EFI评分主要包括手术因素和病史因素两方面。临床医师可根据EFI评分，对EMS不孕患者术后进行严格管理并制定积极妊娠方案，从而提高妊娠率[15]。EFI评分虽能对EMS不孕患者术后生育能力进行预测，但也有一定局限性，无法考虑子宫异常对预测妊娠的影响[16]。AMH与年龄、卵巢超声和FSH等常规评估卵巢储备能力指标比较，AMH稳定性高，且能更直接、早期、准确反映卵巢衰变情况。谢言信等[17]研究发现，重复实施IUI可显著提高多囊卵巢综合征不孕患者IUI累积妊娠率，且AMH是预测IUI的临床妊娠和周期取消率的指标。本研究未孕组术后AMH水平和EFI评分均低于妊娠组，提示术后低AMH水平和低EFI评分可能是影响患者妊娠结局的重要因素。

与临床妊娠率比较，累积妊娠率更能客观和纵向评估IUI治疗后的妊娠结局。本研究将术后AMH水平分为低、中、高，比较发现术后AMH水平与患者累积妊娠率呈正相关，且是影响术后IUI累积妊娠率的独立危险因素。提示术后低AMH水平患者卵巢储备功能较低，对IUI治疗效果有一定影响。本研究将对EFI评分进行了等级划分，7～8分占比最高，其次为9～10分、5～6分、3～4分和0～2分，随着EFI评分的增加，患者累积妊娠率有上升趋势，EFI评分为7～8分和9～10分的患者累积妊娠率高于其余≤分患者，EFI评分与患者累积妊娠率呈正相关，且是影响患者术后IUI累积妊娠率的独立危险因素。提示相比自然妊娠，腹腔镜后行IUI可有效提高患者累积妊娠率，EFI评分可为EMS不孕患者腹腔镜术后IUI诊疗方案提供参考依据。ROC曲线分析得出，术后AMH水平联合EFI评分预测患者术后IUI累积妊娠率的敏感度和特异度较高，对提高预测患者术后妊娠率有积极作用。

综上所述，EMS不孕患者腹腔镜术后AMH水平、EFI评分是影响IUI累积妊娠率的独立危险因素，可作为预测患者IUI妊娠结局的参考指标。