双侧眼球非外斜性共轭运动受损1例报告

王志飞， 陆 夏， 林 雪， 吴 娜， 王飞菲， 李顺兰

核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoparesis，INO)是一种内侧纵束(medial longitudinal fasciculus，MLF)受损所致的眼球运动障碍，以内收障碍合并对侧外展性眼球震颤为特征。根据MLF受损部位的不同分为：前INO、后INO和一个半综合征[1]。双侧MLF病变可导致双侧INO，缺血性卒中引起双侧内侧纵束受累的INO病例非常罕见[2]。根据第一眼位是否伴有双眼外斜视症状，可以将双侧INO区分为外斜性及非外斜性[3]。我们报告1例急性缺血性卒中导致的双侧眼球非外斜性共轭运动受损患者，文章内容有助于临床医生了解内侧纵束的影像解剖和INO的发病机制。本报告已获得患者本人知情同意。

1 病例资料

患者，男，59岁，右利手，入院前10 h无明显诱因突发视物双影，双眼所见图像水平分离，向两侧凝视时明显，同时伴有左大腿前侧疼痛感。既往高血压病史30余年，最高血压180/110 mmHg，未规律口服降压药物治疗，既往血压控制不详；吸烟20 y，每日吸烟约20支；无饮酒史；近期无头部外伤史。入院时查体：神清语利，双侧裸视力均为0.6，双瞳孔等大正圆，直径=3.0 mm，对光反射灵敏。双侧眼球内收受限(见图1)、外展性眼球震颤(双眼向左凝视时，右眼内收受限，左眼外展完全并伴眼球水平震颤；双眼向右凝视时，左眼内收受限，右眼外展完全并伴眼球水平震颤)；会聚欠充分。双侧面部、躯干及四肢深浅感觉正常对称，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，四肢肌力、肌张力、腱反射均正常对称，双侧Babinski征(-)。指鼻试验、跟-膝-胫试验正常，Romberg征(-)。同型半胱氨酸31.44 μmol/L(6.0～17.0 μmol/L)，随机血糖13.99 mmol/L(4.0～7.8 mmol/L)，空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇、超敏C反应蛋白、血沉、血清游离三碘甲状原氨酸、游离甲状腺、超敏促甲状腺激素、血清及CSF中枢神经系统脱髓鞘疾病自身抗体等实验室检查结果均正常。头部CT：左侧基底节及放射冠区腔隙性脑梗死。头部MRI提示桥脑第四脑室腹侧中线两侧冠状位T2加权像显示长信号，轴位弥散加权成像为高信号 (见图2a、2b)。头部MR血管成像示右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉、双侧颈内动脉动脉硬化改变。心电图显示窦性心律，大致正常心电图。经胸超声心动图显示心功能正常，发泡试验阴性。对于此有长期吸烟史合并高血压、高同型半胱氨酸血症的患者，急性发作的症状和影像学表现提示由于动脉硬化所致小动脉闭塞型双侧桥脑内侧纵束选择性受累。给予双重抗血小板聚集、强化降脂、降低同型半胱氨酸水平、降压治疗，10 d后复视症状好转出院。出院后30 d随访，复视完全消失。

图1 患者的4个方向的眼球运动提示双侧眼球内收受限：1a为双眼向上凝视；1b为双眼向右侧凝视；1c为双眼平视；1d为双眼向左侧凝视；1f为双眼向下凝视

图2 核磁弥散加权成像(2a)桥脑中线两侧局限性小片状增高信号，提示扩散受限；T2加权像(2b)桥脑局限性高信号以右侧为主；右侧优势旁正中穿通动脉示意图(2c)黑色虚线内区域为梗死区域；绿色为内侧纵束；红色为桥脑供血动脉；R-PPA(Right paramedian penetrating artery)右侧优势旁正中穿通动脉；紫色为外展神经

2 讨 论

MLF是一对纵穿脑干的白质纤维束，对称位于第四脑室和中脑脑导水管的腹侧中线附近，上起自第三脑室底的间质核附近，向下达到颈上段脊髓，是眼球共轭运动的最终共同通路，同时协调眼球水平、垂直和扭转运动[4]。据报道缺血性卒中患者中无或仅有轻微伴随其他神经功能缺陷(除外伴有偏瘫或四肢瘫的脑干病变患者)的INO患者比例为0.47%，而双侧INO为0.38‰[5]。Thomke等[6]研究显示导致双侧INO的病因中，脑干缺血占25.8%。Jong根据MRI和血管造影的结果推测，缺血性卒中所致的INO患者的发病机制主要来自基底中央穿通动脉远端闭塞或大脑后动脉、小脑上动脉的分支闭塞，同时发现缺血性卒中所致INO最常见的血管危险因素为高血压、糖尿病以及长期吸烟[5]。

一侧眼球共轭运动的内收无力是由于同侧MLF受损后，进入该侧展神经核的共轭指令不能正确地传递到对侧动眼神经核的内直肌运动神经元所致[7]。关于眼震出现的机制尚未有统一认识。Zee等[1]认为核间性眼肌麻痹患者外展时眼球震颤反映了克服对侧眼球内收无力的过程。Feldon等[8]认为内直肌抑制是MLF损毁的同侧介导，他们使用计算机模拟结果显示，内直肌牵引力的增加导致眼球外展背离鼻翼，从而间断引起共轭运动对眼球重新定位，形成外展眼球震颤。

INO特征是与MLF损伤同侧水平眼球运动时内收受限，伴有对侧外展眼球分离的水平眼球震颤。因此既往无斜视的患者单眼内收受限而对侧眼外展伴有眼震，可以考虑诊断为INO[9]。突发INO症状且伴有缺血性疾病危险因素(糖尿病、高血压、高胆固醇血症、全身动脉硬化体征、心房颤动、长期吸烟)的患者病因应考虑缺血性卒中[4]。

内侧纵束受损的病因为血管病变、多发性硬化、脑干炎症、脑桥肿瘤、乙醇中毒、梅毒等[10]。INO的最常见原因已被证明是卒中或多发性硬化[11]。该患者头部核磁平扫无明显占位，发病前未饮酒，炎性指标未见异常，血清及CSF中枢神经系统脱髓鞘疾病自身抗体阴性，结合患者急性发病，既往长期高血压病史及长期吸烟史，化验发现高同型半胱氨酸血症，结合核磁弥散加权成像提示桥脑中线局灶性扩散受限，考虑缺血性卒中为本例病因。

治疗上严格控制脑血管病危险因素，强化降脂，双重抗血小板药[12]。孤立的或伴有轻微其他神经症状的缺血性INO的总体预后良好，大约79%的患者在平均2.25 m后复视消失[13]。Jong研究中指出，缺血性INO患者复视症状通常在1 m内消失[14]。本例患者经控制缺血性脑卒中危险因素，包括高血压病、高同型半胱氨酸血症，同时使用强化降脂以及双重抗血小板聚集药物治疗后完全康复，与文献报道结果相符。

本例患者与外斜性双侧核间性眼肌麻痹不同，不存在明显的第一眼位双眼外斜视症状。患者存在右侧中枢性面瘫，我们推测病灶影响了面神经的皮质核束；另外患者同时存在左侧大腿前部疼痛，考虑损伤了右侧桥脑内侧丘系，这与Lara等[15]报道的患者的感觉症状相似。因此我们推测该病灶损伤了双侧内侧纵束、右侧面神经的皮质核束以及右侧内侧丘系。既往国内报道了3例双侧INO患者，1例为非缺血性外斜性双侧INO[16]，另2例未能进一步区分外斜性双侧INO及非外斜性双侧INO，且均缺乏核磁弥散加权成像支持[17，18]。

令我们感到意外的是，本例患者梗死的位置不同于以往报道的一些双侧INO患者病灶位于第四脑室腹侧缘[2，3，4，19]，其距离第四脑室腹侧缘约2 mm，更接近Alexander等[20]的桥脑MLF病理解剖。本例患者突然出现双侧非外斜性INO，头部MRI证实双侧桥脑梗塞累及双侧MLF，这在临床上是罕见的。我们推测该患者的双侧INO的病因是以右侧为优势的桥脑旁正中穿通动脉远端闭塞所致(见图2c)，该动脉可能为双侧MLF的区域供血[21]。