布鲁菌性脊柱炎误诊为结核性脊柱炎15例临床分析

伍彦辉，赵国芳，孙家桂，周丽红，郭立杰，陈 静

布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的人畜共患传染病。近年，布鲁菌病发病率逐年升高，主要传染源为感染病菌的牛、羊，多通过皮肤破损处、呼吸系统和消化系统进行传播，表现为发热、乏力和浑身酸痛，部分患者可见夜间盗汗。有文献报道布鲁菌病合并脊柱感染率达54%,且呈逐渐增长趋势[1]。布鲁菌性脊柱炎发病机制复杂且早期症状不典型，与结核性脊柱炎在临床及影像学特征上有许多相似点，极易误漏诊,若诊治不及时很可能导致严重脊柱疼痛、畸形，甚至截瘫等，影响患者生活质量[2]。因此，早期诊断和及时治疗对布鲁菌性脊柱炎患者预后尤为重要[3]。2016年5月—2020年5月石家庄市第五医院共收治布鲁菌性脊柱炎120例，其中误诊为结核性脊柱炎15例，误诊率为12.5%，本文对误诊病例临床资料进行综合分析，探讨误诊原因及防范措施，以提高布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎的诊断及鉴别诊断水平。

1 临床资料

1.1一般资料 本组15例，男9例，女6例；年龄22～69(44.03±12.23)岁；病程8 d～2年(320.13±261.20)d。7例有养牛、羊史，2例食用过未灭菌的牛羊肉，2例曾饮用未灭菌的羊奶，1例曾接触与牛、羊皮毛相关的工作。3例曾患肺结核，1例有结核接触史。发病部位：15例病变均累及2个及以上椎体，其中累及颈椎2例(颈4和颈5椎体1例，颈5和颈6椎体1例)，胸椎3例(胸4～胸6椎体1例，胸7和胸8椎体2例)，腰骶椎10例(腰2和腰3椎体2例，腰3和腰4椎体4例，腰4和腰5椎体3例，腰5和骶1椎体1例)。15例均出现间断发热和乏力，体温37.5℃以上，最高达40.0℃，4例服用退热药后可缓解，11例可自行缓解；出现全身酸痛和胸腰背部疼痛伴局部叩击痛各13例，神经根放射痛8例，盗汗和消瘦6例，脊柱后凸及运动障碍3例，睾丸疼痛和肿胀2例。

1.2实验室检查 15例行血清凝集试验，效价均>1∶160；行虎红平板凝集试验皆阳性。血白细胞升高5例[(11.3～14.6)×109/L],淋巴细胞升高6例(0.49～0.60),红细胞沉降率增快10例(38～56 mm/h),C反应蛋白升高15例(32～164 mg/L)。15例行结核菌素试验弱阳性8例，强阳性2例。15例行血清结核抗体检测阳性3例。

1.3影像学检查 15例均行CT和MRI检查。

1.3.1CT特点：15例中13例椎体呈虫蚀状骨质破坏，分布于上、下椎体终板，病灶较小且多发、不规则，边界较清晰；10例椎体边缘可见骨质增生呈“鹦鹉嘴”样骨赘；9例椎体为不同程度骨质破坏与增生相伴，表现为“花边椎”；8例椎体周围可见条带状低密度影，边界不清，其内未见钙化；5例椎体轻度变扁，3例椎体后凸畸形；5例椎小关节受累，椎小关节间隙增宽3例，椎小关节间隙变窄2例；前纵韧带钙化4例，棘间韧带钙化1例；3例椎间隙轻度狭窄，1例椎间隙重度狭窄。

1.3.2MRI特点：14例病灶椎体成对分布，相邻终板可见斑片状T1WI低信号、T2WI高信号、STIR高信号，边缘呈锯齿状或虫蚀状骨质破坏，增强后椎体呈宽条形异常强化；8例伴椎旁脓肿，肿胀范围未超过病变椎体，未见流注征象；4例伴椎间盘受累，呈T1低信号、T2及STIR高信号；3例伴硬膜外脓肿致椎管狭窄。

2 结果

2.1误诊情况 15例均因不同程度发热和乏力等临床症状及红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高、椎体骨质破坏、椎旁脓肿形成(3例曾患肺结核，1例有结核接触史)误诊为结核性脊柱炎，给予规范抗结核治疗。误诊时间8 d～15个月。

2.2确诊及治疗 15例按结核性脊柱炎给予规范抗结核治疗后症状改善不明显，进一步行相关检查，血清凝集试验效价均>1∶160，虎红平板凝集试验皆阳性，根据“中华人民共和国卫生行业标准布鲁菌病诊断标准(WS269-2007)”[4]确诊为布鲁菌性脊柱炎，其中3例症状较重，实施病灶清理加植骨融合内固定术，术中行快速冷冻病理检查可见大量组织坏死渗出物、肉芽组织并存在大量淋巴细胞浸润，符合布鲁菌性脊柱炎病理改变。15例确诊布鲁菌性脊柱炎后规范应用多西环素、利福平和链霉素治疗，2例合并睾丸炎短期加用糖皮质激素。15例均采取上述方案直到血清凝集试验和虎红平板凝集试验皆正常后再继续应用2周。

15例均于治疗结束后1、3、6和12个月进行随访，皆预后良好，无复发。

3 讨论

3.1临床特点 布鲁菌性脊柱炎属于人畜共患疾病，是由布鲁菌感染椎间盘及椎体引起的脊柱炎症，在我国患病人群多处于放牧区或有牛羊接触史，可通过破损伤口或食用被污染乳制品及肉类感染。因此，有无牧区居住及牛羊接触史等对布鲁菌性脊柱炎的诊断尤为重要[5]。布鲁菌感染可以引起人体多脏器和多系统损伤，临床表现多样，症状和体征不典型[6]。布鲁菌性脊柱炎临床主要表现[6]：①发热(以弛张热为主)，全身乏力伴多汗、食欲不振。②并发其他脏器感染，以呼吸及生殖系统感染较多见，脾和淋巴结多增大。本文15例中出现睾丸疼痛和肿胀2例。③游走性全身肌肉疼痛。④持续性腰及后背部疼痛，以腰部疼痛多见，部分患者伴神经放射痛或脊髓压迫，但肌肉痉挛及腰大肌脓肿少见，另有部分患者脊柱活动受限。⑤实验室检查血清凝集试验100%阳性，虎红平板凝集试验85%阳性，酶联免疫吸附试验检测特异性抗体IgM/IgG 55%阳性。

结核性脊柱炎临床主要表现[7]：①午后盗汗、低热，局部慢性疼痛。②多数患者有其他脏器结核病史。③多部位发生少见。④胸腰段结核发病率最高，早期无明显症状，严重者可出现活动受限，病变部位有叩击痛，多数患者伴有腰大肌寒性脓肿。⑤实验室检查红细胞沉降率及C反应蛋白加快或增高，多数患者结核菌素试验阳性。

本文15例临床表现较复杂，均出现间断发热和乏力，体温37.5℃以上，最高达40.0℃，4例服用退热药后可缓解，11例可自行缓解；出现全身酸痛和胸腰背部疼痛伴局部叩击痛各13例，神经根放射痛8例，盗汗和消瘦6例，脊柱后凸及运动障碍3例，睾丸疼痛和肿胀2例。

布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎均为慢性炎症，同属于Ⅳ型变态反应，二者均伴肝脾淋巴结增大。布鲁菌性脊柱炎病理表现为渗出性、增生性改变和肉芽肿形成，当肉芽肿进一步纤维化后，会引起组织器官硬化。结核性脊柱炎病理改变为渗出、增生和干酪样坏死。布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎均可发生脊柱后凸畸形，二者有许多类似表现，在早期尤其难以鉴别[8]。布鲁菌可以经皮肤破损处或消化系统、呼吸系统入侵人体，在邻近淋巴结内生存繁殖，部分会被巨噬细胞杀灭，若未被杀灭会持续生长繁殖形成感染灶，后可能入血形成菌血症，接着累及网状内皮系统。布鲁菌荚膜可以形成过氧化氢酶和透明质酸，故可以避免巨噬细胞吞噬，导致本病不易根治[9]。

3.2诊断和鉴别诊断 临床上一般参照“中华人民共和国卫生行业标准布鲁菌病诊断标准(WS269-2007)”[4]对布鲁菌病进行诊断：①流行病史：患者发病前与家畜或畜产品、布鲁菌培养菌有密切接触史，或生活在牧区，或与疫苗生产、使用等密切相关；②临床症状和体征：排除其他疑似疾病；③实验室初筛：虎红平板凝集试验和皮肤过敏试验阳性；④血清学和病理学检查：补体结合试验阳性、抗人免疫球蛋白试验阳性，从患者血液等体液、脊髓或排泄物等培养物中分离出布鲁菌。具有流行病学史、临床症状和体征，并有实验室初筛或血清学和病理学检查中任意一项可确诊。

布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎在影像学表现上存在一定相似之处，均会引起脊柱椎体及椎间隙破坏，椎旁软组织可出现脓肿，这会给二者诊断带来一定困难。但仔细鉴别布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎之间也存在一定不同之处：①发病部位：布鲁菌性脊柱炎多累及2个椎体,且腰骶椎发病率最高,尤其以腰5和骶1最常见；而结核性脊柱炎病灶多位于胸腰段。②椎体破坏、增生、硬化：布鲁菌性脊柱炎患者椎体破坏程度较轻，且椎体形态基本维持正常，出现椎体塌陷等情况较少见；而结核性脊柱炎患者椎体破坏较重,早期即可引起脊椎结构不完整，椎体呈连续性骨质破坏、塌陷，可引起椎体后凸畸形及骨髓炎性水肿。国外部分学者也认同这一观点，如Thammaroj等[10]指出布鲁菌性脊柱炎对于椎体的破坏较轻，椎体形态基本可以维持正常，仅部分变扁，骨质破坏部位多位于椎体前缘，邻近终板可见不规则斑点状骨质破坏。国内高萌[11]研究显示布鲁菌性脊柱炎骨质破坏多表现在椎间盘周围，椎体基本形态可以维持，椎体严重破坏极少见，很少引起椎体塌陷和脊柱后凸畸形；而结核性脊柱炎骨质破坏较严重，可发生于椎体任何部位，部分患者会引起椎体塌陷及脊柱后凸畸形。一般布鲁菌性脊柱炎的增生和硬化情况明显高于结核性脊柱炎。国外有学者分析原因认为布鲁菌性脊柱炎椎体前上缘、下缘终板处血供丰富，是最常见的初感染部位，尤其是椎体前上缘，当细菌毒力突破机体免疫力时，可以侵及椎体，严重者会越过邻近终板及椎间盘侵犯相邻椎体[12]，椎体的骨质破坏与增生相伴，会形成“鹦鹉嘴”样骨赘[13]。与结核性脊柱炎相比，布鲁菌性脊柱炎对椎体破坏相对较轻,因为布鲁菌性脊柱炎破坏区周围常伴有硬化及新生骨[14]。结核性脊柱炎病变椎体以外的椎间盘基本正常，分析原因可能与结核杆菌不能产生溶解椎间盘的蛋白水解酶有关[15]。③椎间盘形态及椎间隙破坏：布鲁菌性脊柱炎椎间隙狭窄所占比例较小，且椎间盘破坏程度一般较轻，通常发生在病变中、后期，本文布鲁菌性脊柱炎15例中3例椎间隙轻度狭窄，1例椎间隙重度狭窄。结核性脊柱炎椎间隙狭窄所占比例可达60%，椎间盘在早期即被累及，程度及范围较布鲁菌性脊柱炎广泛，椎间隙呈中、重度狭窄[16]。国内众多学者对此研究结果存在不同。高萌[11]研究表明布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎椎间隙破坏程度较相似，认为布鲁菌性脊柱炎椎间隙狭窄多由椎间盘直接受到侵犯所致，而结核性脊柱炎则是因为椎体终板累及导致椎体与椎间盘间的血供传递受到影响，椎间盘失去血液供养而萎缩，继而椎间隙狭窄，但由于二者均为慢性病程导致，所以可能最终统计结果类似。刘佳佳[16]研究发现结核性脊柱炎在早期或通过韧带下播散而继发多节段椎体受累的情况下，主要病变椎体以外的椎间盘保持正常结构。刘海燕等[17]认为布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎在椎间盘破坏范围和椎间隙狭窄程度方面差异存在统计学意义。然而，何长林[18]的研究则显示布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎在椎间盘破坏范围和椎间隙狭窄程度方面差异不具有统计学意义。④椎旁脓肿：布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎在椎旁脓肿这一影像特征上明显不同。结核性脊柱炎椎旁脓肿范围较布鲁菌性脊柱炎大；布鲁菌性脊柱炎椎旁脓肿很少呈流柱状，且壁厚而模糊，结核性脊柱炎椎旁脓肿多呈流柱状，脓肿壁薄而清晰，国外学者Gao等[19]研究认为这可以作为布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎鉴别诊断依据之一。刘佳佳[16]研究发现，结核性脊柱炎较易出现椎旁脓肿和椎间隙消失，包括溶通性脓肿(72.97%)和椎体内脓肿(94.59%)，而布鲁菌性脊柱炎患者均未发现，认为椎旁脓肿这一影像特征有助于布鲁菌性脊柱炎与结核性脊柱炎的鉴别诊断。

3.3误诊原因分析 分析本文病例误诊原因：①临床医师对病史了解不仔细，忽略了患者牛、羊接触史，或部分患者牛羊接触史不明确，导致误诊。本文15例中3例临床医师在治疗过程中忽略患者职业；7例对自己接触牛羊史未在意，接诊医师问诊时没有告知。②在疾病初期,患者自行服用解热镇痛药物及抗菌药物,掩盖了临床表现，增加了疾病确诊难度。本文4例就诊初期服用了解热镇痛药或抗菌药物，患者在短时间内体温迅速降低，处于低热或者体温正常的状态，使发热状态更像结核，易引起误诊。③接诊医师过分依赖影像学检查结果，但某些不典型布鲁菌性脊柱炎影像学特征与结核性脊柱炎较相似，而结核性脊柱炎在临床上较常见，故易导致误诊。本文3例影像学检查脊柱骨质破坏较严重且椎间隙狭窄，影像学征象更像结核；2例椎旁脓肿范围广泛，且脊柱破坏较重，接诊医生首先考虑脊柱结核，造成误诊。④部分患者有肺结核病史及结核密切接触史，接诊医师诊断思维局限，临床诊断时常首先考虑结核性脊柱炎，也易造成误诊。本文3例曾患肺结核，1例有结核接触史。

3.4防范误诊措施 通过对本文误诊病例诊治经过进行分析，我们认为临床医师在接诊类似本文患者时，首先，应详细了解病史，尤其是牛羊接触史，在患者未能明确诊断且病情允许情况下，尽量不要过早使用解热镇痛药等，以免影响后续诊断；其次，不要过分依赖影像学检查结果，应该将患者病史、临床特征及实验室、影像学、病理学检查结果结合起来进行分析；此外，对于有结核病史的患者，接诊医师也不要轻易诊断为结核性脊柱炎，应多方面考虑，谨慎诊断，这样才能提高布鲁菌性脊柱炎的诊断准确率，减少误诊，从而使患者及早得到正确恰当治疗。