ICU医护人员对患者早期活动知信行的研究进展

高汝琪 甘秀妮 杨睿琦 白 雪

早期活动在ICU中开展被证明是安全可行的[1],对ICU患者具有积极意义,可以缩短 ICU住院时间及机械通气时间,降低呼吸机相关性肺炎、谵妄、获得性衰弱ICU-AW等并发症的发生,提高患者出院后的生活质量[2]。相关研究显示,ICU患者早期活动开展现状尚不理想,医护人员对患者早期活动的知信行水平不高[3],其知信行水平直接或间接影响早期活动在ICU的开展。了解其知信行水平有助于管理者提供针对性的培训,为促进早期活动的开展提供理论基础。本文综述了ICU医护人员对患者早期活动知信行的现状，分析ICU医护人员对患者早期活动知信行的影响因素,从而为今后早期活动在临床实践中顺利实施及相关教育培训与管理提供依据。

1 ICU患者早期活动的概念与知信行理论

ICU患者的早期活动定义没有统一标准,早期活动开始时间也无明确规定。研究者采取各种干预措施,从不同角度根据研究目的对其进行定义。对于“早期”有不同的定义,不同研究对ICU患者早期活动开始时间界定不同,大部分研究在24～72h范围内开展[4-5],少部分研究选择在患者入住ICU 72h后进行[6]。耿梦雅等[7]认为,ICU机械通气患者的早期活动不必限制具体时间,待病情稳定后,应尽早开始,对患者预后愈好。知信行理论是1980年Schwartz提出,包含知识、信念和行为，是用来解释知识和信念是如何影响健康行为的理论模式[8]。该理论是指对所学知识进行有理有据的梳理后,逐渐形成信念,知识转变为信念从而支配人的行为,医护人员只有了解并熟知关于早期活动的理论知识,认可所学知识,才能更好地运用于临床实践。

2 国内外ICU医护人员对患者早期活动的知信行现状

2.1 ICU医护人员对患者早期活动的知识现状

国内相关文献[9-11]显示,ICU护士对早期活动的相关知识掌握存在不足,尤其是启动指征、停止指征及活动方式。其次,ICU医护人员对患者早期活动的安全防范[12],禁忌证及新技术使用方法掌握不足[3]。对早期活动的相关概念及其效果有充分认知,但对实施流程及具体内容的掌握比较薄弱,可能与尚无标准化的ICU患者早期活动方案有关[13]。国外ICU患者的早期活动开展较早,经验丰富,重视对医护人员的培训,美国健康照护协会开发了早期活动相关的网络课程,旨在为ICU医护人员开展早期活动项目提供教育与培训策略[14]。大多数接受过早期活动相关培训的被调查者,对早期活动相关知识掌握较好[15],由于国内外早期活动开展的现状不同,知识方面的缺乏存在差异。Mudge等[16]多学科间知信行调查研究显示,医护人员对早期活动的定义仍存在误解,63.3%的人认为早期活动是指将患者从床上坐起,而36.7%的人认为早期活动包括将患者从床上坐起以外的活动。Koo[17]对214名医生和理疗师的调查中,68.8%的人不能正确识别ICU-AW。在多学科合作模式下,不同职业之间的角色定位不同,对ICU患者早期活动的理解存在差异。因此,制定标准化的早期活动方案有助于早期活动在临床中的顺利开展。教育培训是提高知识水平及推广开展早期活动的一个有效途径和方法[3],接受过教育培训的ICU医护人员对患者早期活动的知识掌握较好,经过系统培训,了解国内外最前沿的信息动态,有助于提升理论水平。针对国内ICU医护人员知识层面存在的不足,管理者可加大培训力度,借鉴国外成熟的教育机制和培训策略,提升ICU医护人员对患者早期活动的认知,从而促进早期活动在ICU中顺利开展。此外,在不同研究中,ICU医护人员对患者早期活动相关知识水平存在差异,且近期的研究结果大多优于早期调查结果,与重症患者早期活动重要性的普及[9, 18-19]、患者早期活动相关循证依据的推广、医疗单位管理者对患者早期活动的重视程度有关[9]。现阶段ICU护士对患者早期活动的知识水平仍需进一步提高,尤其需要加强对启停指征及实施内容的学习和掌握。

2.2 ICU医护人员对患者早期活动的态度现状

研究显示,ICU医护人员对患者早期活动大多持认可状态,对患者早期活动的态度或信念较好[9-10,20]。刘桃梅等[3]调查显示,56.10%的医护人员处于中等水平,42.90%处于高水平。吴超等[10]对60名ICU护士调查显示,护士对ICU患者早期活动的信念合格率为86.67%,表明护士了解为患者进行早期活动的重要性,尽管认可,但后续开展早期活动的行为却较差。与国外学者Fontela[21]调查研究结果一致,其认为对患者早期活动的益处超过了对患者和工作人员带来伤害的风险,但早期活动的实际表现被认为是一个挑战。ICU患者的早期活动应在病情允许情况下,尽早的为患者实施,这需要依靠医护人员的正性态度与积极信念支持激励行为,如实行激励政策、科室领导支持、教育培训等,从而更好地促进医护人员为ICU患者早期活动的实施。但需注意不同的职业、科室、学历及职称对机械通气患者早期活动态度得分存在差异[22-23],可能与对机械通气患者进行早期活动难度较大,且不同专业关注的重点不同,对患者早期活动时角色定位模糊有关。机械通气24h内的患者更容易发生ICU-AW[24],早期活动对机械通气患者预防ICU并发症有积极意义。因此,应提倡多学科合作的早期活动开展模式,学科间的分工合作不仅可以解决人力方面的问题,降低机械通气患者早期活动的实施难度,还能充分发挥多学科的协作能力,尽可能保障患者安全。Johnson[25]建议,提供针对性的教育对改变态度有积极作用,经过教育培训的医生认为早期活动对机械通气患者很重要,并愿意在患者病情允许的情况下减少镇静剂的使用,以促进ICU机械通气患者的早期活动[26]。因此,管理者应对医护人员的培训需求进行结构化的调查和访谈,提供针对性的培训,改变医护人员对患者进行早期活动的信念。

2.3 ICU医护人员对患者早期活动的行为现状

Bakhru等[27]对美国500所医院ICU的早期活动实践调查显示,45%的ICU开展早期活动实践,78%的ICU考虑制定早期活动计划。Tadyanemhandu等[28]对南非13所29个ICU调查结果显示,接受机械通气或无创通气的患者床外活动开展率较低(10%～33%)。国内对早期活动的开展率报道较少,杨丽平等[29]对兰州市某三甲医院患者开展的横断面调查显示,早期活动在 ICU机械通气患者中的开展率为 19.2%,非机械通气患者的开展率为 23.5%。谢汶倚等[13]对四川省18个市103所二甲及以上医院的 ICU进行调查,结果显示,患者早期活动开展率为67.96%。国内外ICU实施早期活动的情况存在差异,国外ICU患者的早期活动主要由多学科团队合作完成,国内物理治疗师和呼吸治疗师较少,ICU患者的早期活动主要由医生和护士共同完成。由于人力的限制和缺乏开展主动活动的技能和信心,目前临床上开展早期活动的形式主要以被动活动为主,主动活动的开展情况仍不普遍[3]。影响早期主动活动开展的主要障碍因素为缺乏标准化ICU患者早期活动方案、人员配备不足、患者安全等。由于国内ICU患者早期活动还处于起步发展阶段,大部分医疗机构的水平受到限制,人员的缺乏及设备无法得到解决,导致ICU医护人员对患者早期活动“知易行难”。研究[11,20,30]显示,接受过系统化培训的ICU专科护士的行为较为乐观,且危重症相关的护理专家和教育者早期活动行为能力较好,所以充分发挥ICU专科护士和危重症专家的带领作用,有助于早期活动在科室的开展。同时,培训是ICU护士对患者早期活动行为的独立影响因素[11]。因此,对ICU医护人员进行专业系统化培训,采取多学科团队交叉联合培训模式，加大培训力度有助于医护人员不断提高ICU患者早期活动的知识水平,端正对患者早期活动的态度,践行对患者早期活动的行为。同时，通过结构化的调查和访谈了解其认知程度,找出相关问题,进行专业化系统的针对性培训,增强医护人员的知识储备,提高对患者早期活动的信心和实践能力。

3 医护人员对患者早期活动的知信行测评工具

3.1 ICU患者早期活动质量改进项目的知信行问卷

由美国学者Hoyer等[31]于2014年编制,包括知识、态度、行为3个维度，共26个条目。通过对作者所在医院的120名护士和物理及职业治疗师进行调查,测量内容全面精炼,信度较好。其总体克朗巴赫系数为0.87。知识、态度和行为维度的Cronbach's α分别为0.82、0.77和0.75。知识维度调查医护人员在动员患者方面受到培训的情况和对患者宣教的能力,以及患者转诊到康复服务机构的适当指征评估能力。态度维度调查医护人员缺乏共识、缺乏自我效能、缺乏结果期望和对其他医护人员对患者早期活动态度的看法。行为维度调查可能阻止医护人员动员患者的外部因素和实践模式。

3.2 ICU护士对患者早期活动的知识、 信念、行为调查问卷

查丽玲等[20]依据知识、信念、行为模式,在查阅相关文献的基础上自行设计，问卷共20个条目(知识维度10个条目、信念维度5个条目、行为维度5个条目)。该问卷内容效度为0.83,知识、信念、行为维度的Cronbach's α系数分别为0.76、0.87、0.84,总问卷Cronbach's α系数为0.83。知识维度包含早期活动概念、启动时机、效果、内容、启动指征、停止指征、禁忌证、风险评估等。信念维度包括对早期活动重要性的认同、 是否愿意接受早期活动知识培训等。行为维度调查ICU护士实施患者早期活动的情况。该问卷已在我国江西、湖北得到应用,研究对象均为三级甲等医院的 ICU 护理人员,信效度检验结果显示问卷性能较好。

3.3 ICU医护人员对患者早期活动的知信行问卷

刘桃梅等[3]通过查阅大量相关文献与资料、小组讨论、实地调研、专家函询的方式自行设计。问卷共44个条目(知识维度21个条目、信念维度11个条目、行为维度12个条目)。问卷内容效度指数(CVI)为0.90,Cronbach's α系数:知识部分为0.731、态度部分为0.867、行为部分为 0.822。知识维度包括早期活动干预时机、新技术方法使用、ICU-AW诊断等。态度维度包含医护人员对患者早期活动相关知识学习的态度、是否愿意为患者进行早期活动等。行为维度调查日常工作中开展早期活动的内容及形式。

4 ICU医护人员对患者早期活动知信行的影响因素

4.1 早期活动相关学习经历

多项研究显示,已参加过早期活动相关知识培训的医护人员,其早期活动知识维度得分较高,培训情况是ICU护士对患者开展早期活动行为的独立影响因素[3,11];接受过早期活动相关培训的医护人员具有较为正向积极的对患者早期活动的态度[9];受过系统的理论和操作的专科护士,其行为障碍更低,将新知识、新技能应用于患者的护理工作中,表现较强的护理实践能力[32]。表明医护人员的学习/培训经历越丰富,其了解的早期活动相关知识越充足,从而促进其形成正确的为患者早期活动的态度、采取更加规范的为患者早期活动的行为。

4.2 工作年限

研究表明,临床工作6～10年的医护人员态度及信念得分更高,当具有一定的知识与经验的积累,通过临床成功案例能够切身地感受到早期活动对患者的重要性[12]。工作经验丰富的医护人员在实施早期活动过程中能识别其中的障碍因素[30],从患者的角度出发,更加规范准确地为患者实施早期活动。

4.3 职称

多项研究表明,职称越高,认知得分越高[9-10]。职称高的人对专业领域的求知能力更强,专业知识的储备比较扎实。研究指出,中高级职称医护人员早期活动知识得分高于初级职称者,因其知识与经验积累更丰富,危重症治疗与护理知识也更广泛[3]。另外,高职称者外出交流学习的平台广泛,接受新知识、新理念的机会较多。职称高者注重自身综合素质能力的提升,也善于探索与寻求前沿的新知识和疑难问题。

4.4 其他因素

(1)年龄:年龄小、资历浅的医护人员关注常规的治疗与护理。年龄大、资历深的医护人员临床经验丰富,在完成临床工作之余,更有意识地关注患者的预后[20]。随着护士年龄增长,其阅历经验不断增加,专业知识丰富,临床工作的行为正确规范。(2)学历:调查显示,硕士及以上学历的 ICU 护士知识得分最高,可能与接受的不同教育,对新事物、新理念的接受能力有关[12]。(3)医院级别:三级甲等医院ICU医护人员早期活动知识、态度及行为水平均高于三级乙等医院医护人员[3],可能与三级甲等医院在ICU规模、人力资源、设备等方面均较三级乙等医院占优势有关。另外,三级甲等医院往往提供有较多机会让医护人员外出学习,接受学习的平台更为广泛。

5 小结

国内外研究已经肯定了ICU患者早期活动的安全性和有效性,但在临床中的推广面临困难,ICU医护人员对患者早期活动知信行水平较低。目前,已有多种研究工具用于测评ICU医护人员对患者早期活动的知信行情况,研究者可根据研究目的选择合适的测评工具。同时,未来可在已有研究工具基础上,在知识缺乏部分研制出更加科学完善的测评工具。此外,ICU医护人员在开展早期活动中还存在许多问题,可通过结构化的调查和深入访谈,了解ICU医护人员对患者早期活动的知信行现状及阻碍早期活动开展的影响因素,寻找管理上的薄弱环节,借鉴国外成熟的教育机制及培训策略,根据培训需求制定针对性的培训管理方案,因此需要结合国内外相关培训研究,参考早期活动指南和共识,在ICU医护人员对患者早期活动的培训中不断探索。建设良好的ICU早期活动文化氛围,设立适当的激励政策,提倡多学科的合作模式,促进早期活动在ICU患者中的规范化实施。