血液透析管理

王 莉

（四川省人民医院肾脏内科，四川 成都 610072）

自1943 年Kolff 首次将透析用于临床以来，血液透析用于治疗终末期肾病至今已有近80 年历史，2017 年估计全球肾衰竭的患病率为0.07%，达到970 万例[1]，预计到2030 年，全世界需要肾脏替代治疗的患者将达到543.9 万（389.9 万～764.0 万）例[2]。目前约89%的终末期肾病患者采取的肾脏替代治疗方式为血液透析。随着透析技术及透析相关并发症治疗手段的不断更新，透析患者的生存期明显延长。为应对不断扩大的血液透析人群，提高医疗安全和患者生存质量，透析从业人员需要关注透析相关的重要环节，进行持续质量改进。

血管通路管理

血管通路是透析患者的“生命线”，随着血液透析患者生存时间的延长，透析患者对血液透析血管通路技术的需求也越来越高。血管通路的规划、建立和维护至关重要。

首先，应有计划地进行血管通路的规划。2019 年肾脏病预后质量倡议 （Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI） 对血管通路临床实践指南进行了更新[3]，由“内瘘优先”到“患者优先”，在考虑设计血管通路方案的同时，强调根据“生命计划”制定个体化方案。对于较年轻的透析患者应降低深静脉导管、尤其是临时导管的比例，提高自体动静脉内瘘的比例，或可降低除外年龄大的患者血流感染的发生率及死亡风险[4]。为设计好透析患者的血管通路，专科医师需要在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）管理中及时将患者转至血管通路管理团队，进行相关的教育及准备，保护血管，并根据患者的病情、预期寿命、血管条件等提前做好血管通路的规划。

其次，提高血管通路团队的水平，寻求多学科协作，不断探索新的血管通路技术。KDOQI 血管通路指南提出，应该考虑在血管通路管理中采用多学科团队协作，虽然目前仍无强有力的证据证明多学科协作能够降低中心静脉导管的使用，提高自体动静脉内瘘的比例，但多学科团队协作可以处理更多、更为复杂的问题。血管通路医师需不断提高自身技术水平，不断出现新的内瘘支撑物、人工血管及导管材料为血管通路的建立和维护提供重要支持[5]。

再者，进行血管通路的一体化管理。血管通路的维护需要一体化的管理，管理团队包括医师、护士、彩色超声医师等。内容包括血管通路的日常监测及预警、保护及早期干预。

新型冠状病毒疫情期间透析相关感染控制

血液透析是一种依赖体外循环的治疗手段，因此血流感染的风险较高。2020 年前，透析中心主要重视血流传染病，尤其是丙型病毒性肝炎的控制。2020 年新型冠状病毒迅速传播，各级部门制定了相应的防控措施，也促使血液透析中心对感染控制重新审视。与2010 版相比，2020 版血液净化标准操作规程加强了血液透析室（中心）医院感染管理的控制，提供了传染性疾病隔离区透析的标准、解除隔离区透析方案。国家肾脏病医疗质量控制中心也发布了相应的防控建议。

血液透析患者新型冠状病毒感染患病率高于普通人群[6]，但往往症状不典型，甚至无发热[7]，这增加了病毒感染防控的难度。疫情期间门诊血液透析中心的筛查、管理和防护措施尤为重要。国内外各学术组织、国内各级肾脏病质量控制中心都先后发布了新型冠状病毒疫情期间血液透析中心的管理及实践指南建议。这些措施包括透析中心区域的合理划分、应急隔离区的设立，相应制度、流程及应急预案的设定，患者及医务工作人员的管理（教育、自我防护、筛查），防护物资的管理，患者的分诊和筛查，确诊感染患者的转运，定点透析中心的设立等，以尽量减少新型冠状病毒在透析中心的传播[8]。

血液透析慢性并发症管理

血液透析能够有效延长尿毒症患者的生命，然而，透析患者的生存率仍远低于普通人群[9]，即便在发达国家美国，每年透析死亡率仍高达18.6%[10]。对透析质量的把控及并发症的及时诊治，不仅可提高患者的生存质量[11]，也可降低不必要的医疗支出。

一、CKD 矿物质骨代谢异常（mineral and bone disorder，MBD）

透析患者主要的死因为心血管事件[12]，除与传统心血管危险因素有关外，更与近年的研究热点CKD-MBD 相关[13]，国际[14]及国内[15]更新或颁布了相关指南。而CKD-MBD 的主要组分中正是为数不多的可干预的“靶点”，但这些“靶点”的处理并不理想。以其中的血清学指标（钙、磷、甲状旁腺激素等）早期表现为例，四川省透析质量控制平台（http：//shenzhikong.cn/sichuan） 收集的3 万余例透析患者中血磷达标比例不到一半，不同中心的差距巨大。血清学各项指标同时达标比例更低，指标同时达标者生存获益最大。因此，自2013 年起，中华医学会肾脏病分会从相关诊治指导、指南、科普读物等的撰写，到学术会议交流、全国教育巡讲，做了大量工作。

二、肾性贫血

随着疾病的进展，肾性贫血患病率显著提高，进入透析阶段后贫血的患病率可高达90%以上，且程度重[16]，是影响透析患者预后的重要因素，还是透析患者全因死亡、心血管事件发生的独立危险因素[17]。对贫血的评估及治疗势必是透析患者常规管理中重要的一环，以减少心血管事件发生及死亡，改善预后。因此，各指南均建议将血红蛋白控制在一定的目标范围，但国内的达标率仍然不高[18]。各地存在一定的差异，四川省血液净化质量管理系统登记数据显示，全省血红蛋白的达标率不到一半，为36.4%～46.4%。

近年，CKD-MBD 及贫血不断涌现新的治疗手段，如治疗高磷血症的非含钙磷结合剂，治疗继发性甲状旁腺功能亢进的拟钙剂及选择性维生素D受体激动剂，治疗肾性贫血的低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂 （hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inihibitor，HIF-PHI）[19]，但仍需加强各透析中心对于核心指标的监测和管理。

血液透析信息化管理

随着透析患者的急剧增加，传统管理模式的效率已经不能满足相应的需求，透析质量的把控需要信息化手段的参与。透析中心的信息化有利于提高患者安全[20]、优化患者透析流程[21]、降低医务人员工作量[22]、规范透析治疗[23]，提高患者的管理效率和质量[24]。

透析信息化的主要目的是通过信息化手段，收集、整理及利用数据，以服务于医学、教育、研究和管理。医疗方面，透析软件可通过标准规范的流程设定及相关核查功能模块，规范医疗行为，提高患者安全；人工智能的应用有利于控制透析相关并发症，如预防透析低血压及管理肾性贫血[25]，基于信息化的透析管理系统是开展实用性临床研究及相关成果推广的重要基础[26]。

总之，面对不断增长的透析人群，除了依赖新型治疗手段，做好透析相关的日常管理，依赖信息化手段，进行持续质量改进，才能不断提高患者的生存质量。