从肝探究复发性口腔溃疡的防治

贺晓慧，贾戌生，刘 倩，贺 彤，贾孟辉

（1.宁夏医科大学中医学院，银川 750004；2.宁夏少数民族医药现代化教育部重点实验室，银川 750004；3.宁夏医科大学临床医学院，银川 750004；4.宁夏中医研究院，银川 750001；5.宁夏医科大学第二附属医院，银川 750001）

口腔为人体重要的组织器官之一，是人体与外界相联通的主要孔窍。亦是人体摄纳饮食之最初端，关键之门户。中医藏象理论有“脾开窍于口，其华在唇”“心开窍于舌”，六腑“七冲门”中的三门:唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门。口腔不仅可研磨、初步消化谷食，助脾胃对水谷的彻底消化吸收及精微的输布，还对语言发音、呼吸等方面起重要的辅助作用。脏腑经络的循行路径，五脏六腑几乎均通过经络与口腔有直接或间接联系。即脏腑功能正常则对口腔发挥各种促进作用，否则，必在口腔出现病理反映。而口腔病变亦可致对应脏腑功能失调。本文将从肝与复发性口腔溃疡（recurrent oralulcer，ROU）的病因病机等方面进行探究，为本病的临床防治提供参考依据，更为中医治未病理念探索新的思路，以促进中医基础理论教学与临床实践的紧密结合。

1 现代医学对ROU的认识

ROU又称“复发性阿弗它溃疡”，临床表现为反复发作，迁延不愈且具有自限性的圆形或椭圆形的孤立溃疡，在人群中发病率可达20%左右，居口腔黏膜病之首。其好发于儿童及青少年，女性多于男性，严重影响了患者的身心健康和生活质量[1]。现代医学以微生物群失调及免疫学相关病因为目前研究热点[2-3]，认为本病的发生多因精神情志、劳累、某些器官功能异常、细菌病毒感染有关，是一种自身免疫性疾病。而肝脏与人体免疫功能关系密切，故临床多从肝论治本病，通过调节免疫系统功能，取得了较好的临床疗效[4]。流行病学调查显示，熬夜等不良的作息习惯会导致肝功能降低、口腔溃疡等症状的发生[5]。研究表明[6]，肝郁证对免疫系统会产生重大改变，造成胸腺和脾重量下降，C3等多种补体活性下降，免疫球蛋白含量异常，吞噬细胞功能下降。免疫学研究显示[7]，ROU的发生与局部或者外周血中T细胞亚群比例失衡相关，是一种由T细胞介导的自身免疫反应引起的细胞损伤，而调节性T细胞（Tregs）在其中发挥重要作用。王昱[8]运用知柏地黄丸联合云南白药粉涂擦创面的方法治疗ROU患者，发现治疗后其T细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前升高，充分说明自身免疫与ROU的发生、发展密切相关。研究还发现各种与肝脏相关的生理功能和生化指标与ROU有密切关系。流行病学调查显示[9]，5%～10%的口腔溃疡患者血清中锌和硒元素含量偏低，当对其适当补充微量元素后，ROU会得到明显的改善。现代医学多认为此病与口腔菌群紊乱、免疫功能异常、微循环障碍、感染、微量元素缺乏、内分泌、胃肠功能失调等多种因素有关，其确切病因及发病机制至今不明，临床亦缺乏系统有效的防治方法。

2 中医学对ROU的认识方法

口腔溃疡属中医“口疮”“口疡”“口疳”“口糜”等范畴。中医对此病的认识，最早见于秦汉时期的《五十二病方》，其记载了有关治疗口腔疾病的“齿脉”及其循行路线。而“口疮”“口疡”均首见于《黄帝内经》，如《素问·气交变大论》曰：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮”。而《素问·五常政大论》曰：“少阳司天，火气下临，肺气上从……鼻窒口疡”。《诸病源候论》则将口疮的病因名称置于口疮之前而命名，如热病口疮、伤寒口疮等。同时《内经》首倡火、热为本病基本病因。经络理论则认为，诸经皆会于口，口腔与脏腑经络联系密切，口为脾窍，舌为心之苗窍，肾脉连咽系舌本，肝脉下颊环唇连舌本，阳明脉挟唇上下齿龈中，任督二脉每上行至唇口，脏腑经络功能失调无不反应于口，外感内伤皆可病[10]。防治方面，有从“心脾积热”“脾胃湿热”“胃肠积热”“心肾不交”等，其治疗一般口腔溃疡均有疗效。但若因肝郁化火，心肝火旺，心火夹胃火上炎，致口腔黏膜灼伤，出现溃疡，糜烂；或因肝郁气滞，肝胃不舒，气血失和，血不和则口腔黏膜失去荣养，出现溃烂，发为R OU多从肝防治。如《本草纲目》中早有从肝论治口疮的记载。

3 肝与口腔疾病

3.1 肝经循行与口腔疾病

足厥阴肝经络舌本，其分支从目系分出下行颊里，环绕口唇。如《灵枢·经脉》云：“厥阴者，肝脉也；肝者，筋之合也，筋者，聚于阴气，而脉络于舌本也”。故“脉弗荣，则筋急；筋急则引舌于卵，故唇青、舌卷、卵缩，则筋先死”。明确了肝与口腔的关系。又因肝经抵小腹后，挟脾络胃，足见肝经与脾经、胃经生理联系密切，病理影响较大，尤其是情志致病。可见肝经及其分支通过直接循行入口或与脾经、胃经交会的方式影响着口腔溃疡的发生。中医理论认为，诸经皆汇于口，ROU的发生和传变与经络有着密不可分的关系[11]。

3.2 肝的疏泄及藏血异常与口腔疾病

肝主疏泄以调畅人体气机来调节情志、促进血与津液的运行输布、促脾胃的受纳腐熟及运化、胆汁的分泌和排泄等。情志活动虽由心所主，但与肝的关系尤为密切。情志活动主要依赖肝主疏泄调畅全身气机，若肝主疏泄正常，则气机调畅，人体气血平和，心情舒畅。若肝失疏泄，气机失调，气血失和，可致相应的情志病变；肝气升发太过或疏泄不及均易致情志病，此类负性心理因素抑制人体内与溃疡相关蛋白质的表达与调节，诱发口腔溃疡并影响其修复[12]。若情志异常，致肝失疏泄，多见伤阴、化火、化燥等病变。即精神情志失调所致的口腔疾患，除与心关系密切外，也常与肝有关。如口腔黏膜扁平苔癣，现代医学认为和精神因素有关，中医学认为多属肝气郁结所致。因肝主升发，体阴用阳，性喜条达而恶抑郁；从肝为刚脏，将军之官等分析。肝气上逆肝郁化火，引动心火，心肝火旺，心火夹胃火上炎，口腔黏膜为之灼伤，发为溃疡，糜烂；临床对干燥综合征、复发性口腔溃疡，从肝经调理防治入手，疗效颇佳。

肝藏血使肝体柔和，维持肝之阴阳协调平衡。因肝之病变多见其气、火、阳、风上逆有余而阴血不足，血虚生燥生风，临床口腔干燥脱屑僵直失润病症多与肝血亏虚有关；肝血不足则肝失柔和，气机失调，气血不和，诸病丛生，在口则发为溃疡的反复发作。又因肝经与任脉会于“曲骨”，与督脉会于“百会”，与冲脉会于“三阴交”，即由冲、任、督三脉与女子胞宫相连，即与女子月事紧密相关，女性的月经及其各种生理变化皆由肝所主[13]。虽然《中华口腔科学》将口腔溃疡分为脾胃伏火型、心火上炎型、肝郁蕴热型、阴虚火旺型、脾虚湿困型、气血两虚型六型[14-16]。针对女性经期的口腔溃疡，多从阴虚火旺而常用滋阴降火或清热降火之法治疗，虽有一定疗效，但对反复发作者仍难以根治，经长期的临床探索，认识到本病多因由肝气郁结所致，通过疏肝调经法治疗经期复发性口腔溃疡较传统治疗效果明显[17]。

肝藏血且养目，肝经分支由目系分出，下行颊里，环绕在口唇内。故常见口腔疾患合并眼病者，其辨证多与肝有关。如干燥综合征、白塞氐综合征（口、眼、生殖器、皮肤四联症候群），常为口腔溃疡同时伴有眼部的结膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎等损害，兼阴部溃疡，其病变均行肝经循行部位，从肝防治多能获效。

3.3 肝胆表里与口腔疾病

胆肝相连，相互络属，互为表里，同居中焦，共同枢转气机。胆汁的化生和排泄，均受肝疏泄功能的控制和调节。二者共同参与饮食水谷的消化过程。若肝火上炎挟胆气上溢则口苦，呕吐黄绿苦水，影响口腔的正常饮食。如《素问·瘘论》有：“肝气热，则胆泄口苦”。而肝风内动则见口眼涡斜舌强。故《素问·至真要大论》言“厥阴司天，风淫所胜，民病……舌本强”。亦有肝胆湿热，则灼腐肌膜则可见口唇颊糜烂。

3.4 肝心母子相及和肝乘脾犯胃与口腔疾病

肝失疏泄，情志过极，母病及子，肝心火热相互引动，心肝火旺，累及于心，上达口舌，发为溃疡。“诸痛痒疮，皆属于心”，正如王肯堂在《证治准绳》言:“若心火上炎，熏蒸于口，则生口疮”。观察此类患者，其常兼有胸胁满闷、急躁易怒、口苦等典型的肝经郁热发为口疮。

若肝失疏泄，则脾胃之气升降异常，运化失司，聚湿郁而生热致口舌生疮。中医辨证论治防治中，可见ROU的发病与脾胃关系密切，其中脾胃湿热型较为常见。龙宝军等[18]通过快速尿素酶实验和13C呼气试验发现胃内有HP感染者其口腔亦有感染。多方研究表明，ROU发生的口腔环境受到胃肠道的影响。

4 八诊疗法及其“经脉根传理论”

八诊疗法[19]中的面诊，包括了眼、耳、口、鼻诊疗法。“经脉根传理论”认为“根传”的“根”者，源泉也，以示生命之源，此理论受启于刘智《天方性理·卷三》“其有滋养者有二根焉：外根日脐，内根日胆”[20]。其“根”有内外先后天之分，“外根”为脐，以养先天；“内根”为胆，以养后天；“传”指脏腑内外经脉气血的流传关键是先天以脐为重，后天则应以胆为重，充分说明肝胆是脏腑内外经脉气血的流传关键，生命之源泉。内根滋养则始于胆，因“胆能于气血之所引入者，分别美恶，而胆用其美者。收其毒者”。可见，胆在后天滋养中的地位是总领经脉，导上宣下，和调内外之气。胆经上通脑与头面，下输诸经，协助脑分清别浊，灌濡周身。胆又与肝相表里，其经络相互络属，肝经又挟脾络胃。

综上所述，肝经及其分支通过直接循行入口或与脾经、胃经交会的方式影响着口腔溃疡的发生。肝气升发太过或疏泄不及都易致情志病，此类负性心理因素抑制人体内与溃疡相关的蛋白质的表达与调节，诱发口腔溃疡并影响其修复。故本病的防治应多从肝论治。