儿童特发性膜性肾病诊疗进展

王楠楠综述 陈朝英审校

首都儿科研究所附属儿童医院（北京 100020）

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是成人特发性肾病综合征最常见病理类型之一，儿童特发性肾病综合征则以微小病变为主，MN 在儿童中的发病率较低。近年来随着新型生物标志物的发现，对特发性MN 有进一步的认识。目前M 型磷脂酶A 2 受体（M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）抗体已在成人中作为诊断特发性MN的生物标志物，还可用于监测疾病活动、评价疗效、评估预后转归。有关儿童MN 治疗的研究较少，目前推荐的治疗方案大多参考成人的治疗模式。

由于肾活检通常只针对激素抵抗型肾病综合征和/或肾功能进行性恶化的患儿，许多激素敏感型肾病综合征患儿未行肾活检，因此儿童的MN与微小病变的相对患病率尚无确切统计。儿童年龄不同，MN的患病率也不相同。一项来自巴基斯坦的对538例因特发性肾病综合征接受肾活检儿童的调查发现，年龄<13 岁儿童的MN 患病率为3%，13～18 岁青少年的MN 患病率为18.5%，两者之间存在显著差异[1]。在其他研究中也有相似发现，0～12 岁肾病综合征儿童中MN 的患病率为1%～3%，而青少年MN 的患病率为9%～18%[2-4]。近年来的研究发现，儿童MN的发病率有增加趋势[3]。

MN 可分为特发性MN 和继发性MN，在成人中特发性MN占肾活检MN患者的75%～80%[4]，儿童继发性MN 的发病率高于成人[5]。MN 可继发于自身免疫性疾病、药物、感染、恶性肿瘤等[6]。儿童MN多为继发性MN，最常继发于乙肝病毒感染或系统性红斑狼疮[7]。

1 特发性MN的发病机制

特发性MN是一种自身免疫性疾病，由于循环中的抗体与肾小球足细胞靶抗原结合，导致原位免疫复合物在上皮细胞下沉积[8]，激活补体形成膜攻击复合物，刺激足细胞释放炎症递质引起肾小球毛细血管壁功能损害，进而形成蛋白尿等临床表现[5]。近年来随着PLA2R、1型血小板反应蛋白7A域（thrombospondin type-1 domain-containing 7A，THSD7A）等几种靶抗原的发现，对特发性MN 的发病机制有了进一步的了解。

1.1 PLA2R相关性MN

2009 年发现PLA 2 R 是特发性MN 的主要靶抗原，70%的特发性MN 患者检测出PLA 2 R 抗体，但在继发性MN、其他肾小球疾病、自身免疫性疾病或正常人中PLA 2 R 抗体阴性[9]。PLA 2 R 是存在于肾小球足细胞上的一种跨膜糖蛋白，是甘露糖受体家族成员之一，循环中的PLA 2 R 抗体与足细胞上的M型PLA 2 R 抗原靶向结合，形成原位免疫复合物，激活补体进而导致足细胞损伤[4]。一项mate分析发现，PLA2R抗体阳性诊断MN的特异度为99%，灵敏度为78%[10]，支持PLA 2 R 抗体作为确诊成人特发性MN的生物标志物，尤其对临床条件较差或有危及生命的肾病综合征并发症的患者，肾活检可以推迟甚至省略[5]。肾小球上皮下免疫沉积物中的PLA 2 R 抗原检测比循环中PLA 2 R 抗体的检测更为敏感，这可能与早期抗体被肾脏吸收、免疫缓解等因素有关[5]。研究表明，PLA2R抗体可作为成人特发性MN诊断、判断疾病活动、评估预后转归、评价治疗效果的生物标志物。与PLA2R抗体滴度高的MN患者相比，抗体滴度低者更容易出现自发缓解；高PLA 2 R 抗体滴度患者对免疫抑制剂治疗反应更差、达到缓解所需要的时间更长，结束免疫治疗时PLA 2 R 抗体仍阳性的患者复发率更高[11-12]。

研究报道，PLA2R相关性MN在青少年MN患者中的患病率与成人相似，而在幼儿中的患病率较低。有报道在11 例13～17 岁MN 患儿中有9 例（81.8%）与PLA 2 R 相关，而27 例1～12 岁MN 患儿中只有7例（25.9%）与PLA 2 R 相关[13]。一项前瞻性研究纳入18 例青少年特发性MN 患者，其中83%的患者为PLA2R相关MN，且PLA2R 抗体水平与临床疾病活动相关，PLA2R血清学缓解先于临床缓解，提示同成人一样，抗PLA 2 R 滴度可用于监测儿童和青少年的疾病活动[14]。

1.2 THSD7A相关性MN

2014年在原发性MN患者体内发现另一种足细胞抗原THSD7A的抗体，与PLA2R类似，THSD7A是足细胞上的一种跨膜糖蛋白，在大约3%～5%的成人原发性MN患者中可检测到THSD7A的特异性IgG4抗体[15]。进一步研究发现THSD 7 A 也可在小鼠的足细胞表面表达，小鼠注射人抗THSD 7 A 抗体可诱导产生蛋白尿，并成功建立类似人MN 的小鼠模型[16]。THSD7A抗体可与足细胞上的THSD7A抗原特异性结合，形成原位免疫复合物，激活补体进而破坏肾小球滤过屏障，出现MN；THSD 7 A 抗体也可直接引起足细胞损伤导致MN[16]。由于目前儿童研究较少，儿童中THSD7A相关MN的患病率尚不清楚。有报道在1 例4 岁儿童中检测到抗THSD 7 A 抗体，并经利妥昔单抗治疗后下降[17]。

1.3 中性肽链内切酶（neutral endopeptidase，NEP）与儿童MN

2002 年报道NEP 是诱导产前MN 的靶抗原[18]。NEP基因变异的母亲，在前一胎流产时由于父亲基因表达这种蛋白，导致母亲体内产生针对NEP 的抗体，再次妊娠时这些抗体通过胎盘传递给胎儿，与胎儿足细胞上的NEP 结合形成原位免疫复合物，进而导致新生儿MN 发生。出生后，由于母体IgG 寿命短，大多数婴儿的肾衰竭和肾病综合征都可迅速改善[5]。

1.4 牛血清白蛋白抗体和儿童MN

牛血清白蛋白是一种食物来源的抗原，以部分消化或未消化的形式从未发育成熟的儿童肠道吸收。研究发现，在50例MN患者中有11例（5例<5岁的MN患儿中有4例、45例≥5岁的MN患者中有7例）检测出高水平的抗牛血清白蛋白抗体；这11 例患者血液中的牛血清白蛋白水平均升高，但等电聚焦电泳仅显示4例<5岁的MN患儿牛血清白蛋白携带阳离子，也仅在同时具有高水平阳离子牛血清白蛋白及其抗体的儿童上皮下免疫沉积物中检测到牛血清白蛋白；这种牛血清白蛋白抗体属于IgG1和IgG4亚型，与牛血清白蛋白特异性反应，而与人血清白蛋白无反应。阳离子牛血清白蛋白曾用于多种MN动物模型中，因为其携带的阳离子使其沉积在带阴离子的肾小球基底膜上皮下，从而充当种植抗原，抗牛血清白蛋白抗体随后与抗原结合形成上皮下免疫复合物而致病[19]。对于检测出阳离子牛血清白蛋白抗体的MN 患儿来说，通过避免牛乳制品摄入来治疗，要优于应用免疫抑制治疗[20]。

2 遗传因素及环境因素

近年有研究表明，MN 的发病机制与遗传及环境因素有关[21]。在一项针对3个不同白种人群体共556例特发性MN患者的单核苷酸多态性的全基因组关联研究中发现与特发性MN 相关的2 个风险基因：染色体2q24上的编码PLA2R的基因和染色体6p21上的HLA-DQA 1基因[22]。存在HLA-DQA 1风险等位基因的人群患特发性MN 的风险较正常人群增加3 倍，携带HLA-DQA1风险等位基因者的患病风险是PLA2R1风险等位基因者的5 倍，同时携带这2 个风险等位基因者的患病风险增加78.5 倍。我国的几项研究提出了新见解，发现HLA-DRB 1*1501、DRB 1*0301和DRB 3*0202是我国特发性MN 患者主要的风险基因型，并显示出与MN 发病率、高PLA 2 R 1 抗体水平和终末期肾病风险相关[23-25]。除了遗传因素在MN发病中的作用外，有研究表明长期暴露于高空气污染的环境中，MN的发病风险更高，并提出携带易感基因的个体（一次打击）暴露于某些环境因素（二次打击）可能会诱发MN[26]。

3 MN的病理学改变

MN典型的肾脏病理改变是肾小球基膜弥漫性增厚，上皮细胞下免疫复合物沉积，基底膜“钉突”样改变；免疫荧光可见免疫球蛋白和补体沿毛细血管壁沉积；电镜下可见上皮下的电子致密物沉积[4]。特发性MN的免疫荧光以IgG和C3为主，主要的IgG亚型是IgG4。如果发现系膜区IgG沉积或IgG、IgA、IgM、C3和C 1 q 染色的“满堂亮”荧光表现，则应考虑继发性因素，如系统性红斑狼疮。

根据光镜和电镜特征，MN可分为4期[5]。Ⅰ期：光镜示肾小球基底膜外观基本正常，电镜示电子致密物在上皮下沉积；Ⅱ期：光镜下可见肾小球基膜增厚，电子致密物在上皮下沉积更加广泛，基底膜上皮侧“钉突”形成；Ⅲ期：基底膜上皮侧“钉突”融合，包绕沉积物，使基底膜呈链条状改变；Ⅳ期：基底膜呈严重不规则增厚，内部呈虫蚀状改变，可残存少量的沉积物。

4 MN的临床表现及预后

MN 患者可出现不同程度的蛋白尿，最常表现为肾病综合征，包括肾病水平的蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿[4]。儿童和成人MN患者的临床表现有所不同，40%～69%的儿童患者可出现血尿，更容易出现复发，高血压相对少见，很少出现肾静脉血栓形成，进展为肾衰竭的比例较低[5,20]。

在成人MN 患者中，约1/3 患者会自发缓解，并维持肾功能正常；1/3 患者表现为持续性不同程度的蛋白尿，肾小球滤过率正常或轻度异常；其余1/3患者进展为慢性进行性肾功能不全，最终导致终末期肾病[5]。与成人相比，儿童MN 患者的预后相对较好，文献报道总缓解率约为70%～75%，然而，有研究显示约20%的儿童患者在最终随访时出现肾功能下降[5,7]。

蛋白尿的严重程度可能是预测预后的因素之一，非肾病水平蛋白尿的患儿预后通常较好，而表现为肾病综合征的患儿约25%可能在1～17 年内发生肾衰竭[5]。此外高血压和间质纤维化可能是提示预后不良的因素之一[7]。早期诊断、个体化的治疗对改善MN患儿的预后、降低ESRD的风险至关重要。

5 特发性MN的治疗

对于非肾病水平蛋白尿且病情进展风险较低的患者，推荐使用保守支持治疗（如低盐饮食、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等），并密切监测尿蛋白及生化指标，因为这些患者可能会自发缓解，除非出现病情进展，应避免接受免疫抑制治疗[20]。

由于缺乏大规模的前瞻性随机对照研究，关于儿童特发性MN 治疗的文献一般为小规模非随机对照的观察性研究，儿童特发性MN 的治疗大多是参考成人的治疗指南建议。2020 年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）肾小球肾炎指南[27]建议，MN的免疫抑制治疗应限制性地用于有进展性肾损伤风险的患者。但与成人特发性MN的治疗不同的是，肾病综合征患儿确诊后通常先经验性治疗，口服4～8周糖皮质激素后评估治疗反应。激素治疗后病情缓解的患儿，通常不做肾活检，一般考虑为微小病变可能性大，这些患儿也可能是未确诊的激素敏感的MN。目前尚不清楚MN患儿对单用激素治疗的反应程度。对成人特发性MN的研究表明，与保守治疗相比，单用糖皮质激素并没有明显益处[28]。研究报道，50%的特发性MN患儿对单用激素治疗无反应，其余病例有完全（10%）或部分（40%）反应[29]。

KDIGO 指南推荐烷化剂联合糖皮质激素隔月交替治疗6 个月作为MN 的初始治疗，环磷酰胺优于苯丁酸氮芥。多项随机对照试验证实，对于特发性MN患者，激素联合烷化剂治疗明显优于激素单药治疗，可达到更高的缓解率，并且在很大程度上降低了肾衰竭的风险[27,29]。然而，烷化剂的不良反应包括增加感染概率、出血性膀胱炎、骨髓抑制、恶性肿瘤、性腺抑制、脱发、中毒性肝炎等[11]。因此，2020年KDIGO指南建议，环磷酰胺的免疫抑制治疗应限于高风险患者[27]。使用低累积剂量的环磷酰胺可减少其肿瘤风险、性腺抑制等不良反应。在一项小型非随机对照研究中，使用较低剂量的环磷酰胺，2 mg/(kg·d)口服，共12周，累积剂量为168 mg/kg，联合隔日激素口服治疗儿童MN获得成功[29]。

钙调磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司）被推荐用于中等进展风险的MN 患者的初始治疗方案[27]。研究发现，6 个月疗程的环孢素加小剂量糖皮质激素可使75%的MN 患者达到完全或部分缓解，然而有约50%的患者在停药1 年内出现复发[30]。对22 项随机对照研究的meta分析显示，在共计1 366例特发性MN 患者中，与环磷酰胺治疗组相比，环孢素治疗组总缓解率更高、不良反应更少，但复发率更高[31]。一项纳入70 例特发性MN 患者的随机对照研究显示，治疗6 个月后，与环磷酰胺联合激素治疗组相比，他克莫司联合激素治疗组的缓解率稍高，但差异不明显（74%对60%）；但在治疗24 个月随访时，他克莫司联合激素治疗组有40%的患者复发，而环磷酰胺联合激素治疗组仅6.7%的患者复发，差异有统计学意义[32]。在另一项前瞻性研究中发现，接受他克莫司联合激素治疗的6 例特发性MN 患儿在治疗6 个月时均获得缓解，但50%的患儿在12 个月内复发[14]。因此，钙调磷酸酶抑制剂治疗特发性MN 有效，但停药后复发率较高，许多患者将产生依赖性，需要长期使用钙调磷酸酶抑制剂，而这将显著增加肾毒性的风险[11]。

KDIGO 指南不推荐将吗替麦考酚酯作为MN 患者的初始治疗方案[27]。其他药物如促肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤等已被报道用于成人MN 的初始治疗[5,33]，但这些研究均为小型、非随机性研究，亦不推荐作为MN 的一线治疗药物。近年来更倾向使用B细胞靶向治疗药物，利妥昔单抗等新型制剂作为成人MN的初始治疗。

随着抗PLA 2 R 等自身抗体的发现，为特异性靶向B 细胞药物抑制MN 相关抗体产生及免疫复合物在上皮下沉积的干预治疗提供了明确的病理生理基础以及监测治疗效果的手段[4]。目前已有多项关于利妥昔单抗治疗成人特发性MN的随机对照研究，支持利妥昔单抗作为成人MN的初始治疗方案。最近进行的一项多中心前瞻性随机对照研究纳入北美22 个中心的130 例成人特发性MN 患者，在治疗12 个月时，利妥昔单抗组65 例患者中有39 例（60%）、环孢素组65例患者中有34 例（52%）达到完全或部分缓解；在治疗24 个月时，利妥昔单抗组39 例（60%）患者仍持续缓解，环孢素组由于停药后大量复发缓解率下降至20%，虽然利妥昔单抗在治疗12个月时诱导缓解方面并不明显优于环孢素，但在治疗24个月时保持长期缓解和降低复发率方面具有明显优势，且利妥昔单抗组严重不良事件更少、相对安全[34]。儿科人群中尚无关于利妥昔单抗治疗MN的随机对照试验，仅有病例报道描述利妥昔单抗治疗儿童特发性MN有效。如有报道2例青少年MN伴肾病水平蛋白尿患者应用激素治疗未缓解，应用利妥昔单抗治疗后达到缓解，尿蛋白及血清白蛋白恢复正常[35]。尽管利妥昔单抗常被认为是安全的，不良反应通常仅限于轻微的输注部位反应，但在使用后仍有严重感染、低丙种球蛋白血症、长期的粒细胞减少，甚至是死亡的病例报道[4]。因此，利妥昔单抗在儿科人群中的长期安全性尚不清楚，需要进一步研究。