老年患者术前衰弱与术后转归研究进展

邢雅会, 张雷, 何子晴, 陈立建 (安徽医科大学第一附属医院麻醉科, 安徽 合肥 230022)

衰弱是一种生理储备和对压力源抵抗力下降的状态, 其患病率随年龄增长而增加, 最新荟萃分析显示, 我国社区老年人群衰弱患病率为10%, 85岁以上人群达到25%[1]。 研究表明, 术前衰弱与术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)及死亡率增加等密切相关, 麻醉医生在老年术前衰弱患者围术期管理方面面临着巨大挑战。 本文针对老年患者术前衰弱与术后转归关系的研究进展作一综述, 旨在提醒麻醉医生及相关医护人员更为关注老年患者术前衰弱状态及其临床意义, 加强围术期管理并改善患者术后转归。

1 衰弱的概念及机制

衰弱是指老年人机体应激能力减弱, 各器官系统生理功能储备下降的一种机能缺陷状态, 主要表现为跌倒、 疼痛、 肌少症、 骨质疏松、 营养不良、 活动能力下降等。 其发病机制涉及多个生理系统对压力的不适应反应, 进而导致动态稳态的丧失, 衰弱的病理过程包括慢性炎症和免疫激活、 肌肉减少(肌肉质量和力量丧失)和内分泌系统与年龄相关的变化。 有研究表明, 炎症因子如白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)等在衰弱患者中高于非衰弱患者[2]。 参与骨骼肌调节的激素合成代谢异常引起肌少症, 可进一步导致衰弱。 有研究表明, 下丘脑—垂体轴异常调节糖皮质激素分泌、 胰岛素样生长因子信号转导和雄激素产生在衰弱的发病机制中起关键作用, 而维生素D缺乏和胰岛素抵抗与衰弱的发生成正相关[3]。 衰弱的发生是多种发病机制与遗传、 环境和生活方式、 急性和慢性疾病等危险因素相互作用的结果, 其确切机制尚需进一步研究探讨。

2 衰弱的评估方法

早期筛查和及时针对性的干预可有效预防和减少老年衰弱患者的不良结局, 目前一些筛选工具有助于识别衰弱和预测老年患者不良结局的发生风险, 但尚缺乏衰弱评估的“金标准”。

2.1 衰弱表型

衰弱表型(frailty phenotype, FP)于2001年由 Fried等[4]提出, 又称为CHS指数, 衰弱表现为体质量、 力量、 耐力、 步行能力和活动水平的下降, 通过对行走速度、 握力、 活动能力、 精神状况和体质量的改变进行综合评估。 每项异常得1分, 正常得0分, 通过计算总评分来判断衰弱情况。 3分以上为衰弱, 0分为正常, 0～3分提示处于衰弱前期。 该标准侧重于体力、 肌力的测量, 主要从体能方面对机体生理储备和健康状态进行评估, 操作简单易行, 适用于门诊评估。 然而FP未能反映精神心理、 神经系统功能障碍和共病等老年患者常见情况, 忽略了社会心理、 营养状况、 认知损害、 失能等变量因素。

2.2 衰弱指数

衰弱指数(frailty index, FI)由Mitnitski等[5]提出, 包括心理、 生活、 生理、 既往史等70种健康缺陷项目, 每个条目即为1种缺陷, 当出现这种缺陷时计“1”, 没有时计“0”, FI=健康缺陷项目数/70。 通常认为FI值<0.08无衰弱, 0.08～0.25为衰弱前期, >0.25提示衰弱。 FI强调身体功能缺陷的积累, 测量指标较为全面、 客观、 准确, 预测老年整体健康状况较好, 但因评估项目多需要专业人员进行评估。 为便于临床使用, 有学者将衰弱指数的70项条目压缩到11项, 即为改良衰弱指数(modified frailty index, mFI)[6], 较FI而言更能迅速的进行评估。

2.3 临床衰弱性量表

临床衰弱性量表(clinical frailty scale, CFS)[7]主要从移动能力、 精力、 体力活动和功能4个方面将衰弱分为非常健康、 健康、 健康良好、 衰弱易损伤、 轻度衰弱、 中度衰弱、 严重衰弱、 非常严重的衰弱及终末期 9个等级。 与其他量表相比, CFS简单有效, 可用于评估急症老年患者, 在预测术后死亡率上具有较强的可行性。

2.4 衰弱量表

衰弱量表(FRAIL量表)[8]由疲劳感、 阻力感、 自由活动下降、 多种疾病共存和体质量减轻5个内容构成, 根据患者回答, 问卷得分0～5分, 其中3～5分为衰弱, 1～2分为衰弱前期, 0分为正常, 此量表可帮助临床医生发现有潜在衰弱隐患的老年患者。

此外, 爱德蒙顿衰弱量表(Edmonton Frailty Scale, EFS)[9]简单易评, 未经专门培训的研究人员也能在5 min内完成, 包含生理、 精神及社会等多方面, 也常应用于临床衰弱评估中。 近年来, Kaplan等[10]利用影像学指标通过CT检测L3椎体水平截面的肌肉面积和骨密度来评估肌肉减少症或骨量减少, 进行相关性分析发现, 单独有肌肉减少症和骨量减少或二者均有的患者1年死亡率较高, 这些影像学检查为衰弱的早期评估与筛查提供了新的工具, 可为一些无法参加功能测试的患者进行精确评估。

3 衰弱与术后转归

3.1 衰弱与术后谵妄(POD)

在年龄>60岁的老年患者接受大手术时, POD 是一种常见的术后并发症, 其发生率10%～70%不等, 术前衰弱增加POD, 衰弱的评分越高, POD的发生率越高。 Saravana-Bawan等[11]在2019年发表的一项322名老年急诊手术患者POD发生率及预测因素的前瞻性研究中, 以CFS评估衰弱, 发现衰弱是POD发生的危险因素。 Susano等[12]在2020年发表的一项老年患者行脊柱手术的前瞻性观察性研究中, 以FRAIL量表评估衰弱并统计POD发生率, 发现衰弱导致POD风险增加。

3.2 衰弱与POCD

POCD指的是在认知功能的多个领域从基线水平下降, 如注意、 集中、 工作记忆、 执行功能、 处理速度、 集合移位、 语言流畅性和/或视觉空间表现。 在以往研究中发现衰弱与整体认知能力显著相关, 衰弱老年患者认知功能障碍的发生率显著增加, 导致POCD发生率和死亡率增加[13]。 Chu等[14]在2019年发表的利用Fried量表评估衰弱的665名成人肾移植队列研究中, 发现衰弱患者移植后4年衰弱患者的认知得分明显低于非衰弱患者。

3.3 衰弱与术后死亡率

在过去的5～10年里, 一些研究表明, 衰弱也会导致老年外科患者死亡率增加[15]。 Wilson等[16]在2019年发表的利用mFI评估髋关节骨折患者衰弱指数并统计死亡率的研究中, 发现mFI越高评分患者死亡率也越高; Keller等[17]在2020年发表的针对412例结直肠切除的患者利用mFI评估衰弱与死亡率之间的关系研究中, 发现较高的mFI与死亡率显著相关。

3.4 衰弱与其他不良事件

一般来说, 术后并发症除POD外, 主要包括大出血、 感染、 心梗、 心衰、 肺炎、 再入院等, 不同手术患者住院时间和住院费用不尽相同, 但衰弱患者不良事件显著增加。 Lin等[15]在2016年发表的以衰弱表型、 衰弱指数评估75岁以上老年手术患者衰弱进行Meta分析研究中发现, 衰弱与术后死亡率、 术后并发症、 入住护理机构等短期和长期不良事件的发生显著相关; Gleason等[18]在2017年发表的以FRAIL量表对年龄≥70岁的175例骨折患者进行衰弱评估研究中发现, 与非衰弱患者术后住院时间4 d相比, 90%的衰弱患者术后均需延长住院时间至6 d或更长。 为减少术后并发症以及死亡率, 老年患者术前评估在手术中尤为重要, 早期识别高危人群, 可以帮助临床医生针对衰弱患者制定个性化的诊疗方案以改善患者预后。

4 衰弱与围术期干预

4.1 术前干预

老年人营养不良增加住院、 功能依赖和死亡风险, 营养状况被认为是预防衰弱发展的关键因素, 均衡饮食有助于避免衰弱的发展[19]。 有许多报告表明, 维生素D缺乏可能在糖尿病、 癌症、 多发性硬化和其他自身免疫性疾病中发挥作用, 并与较差的身体表现、 跌倒和骨折等风险相关, 研究表明维生素D可以提供预防和治疗这些疾病导致的衰弱[20]。 肌肉丧失是老年人体质量减少的原因之一, 同时伴随着力量、 活动能力和免疫功能的下降, 这些都是衰弱的典型特征, 通过体育锻炼可以有效延缓和减少衰弱的发生。 术前充分评估老年患者的衰弱状态, 通过危险因素、 运动、 营养、 药物等方面进行干预, 优化患者生理功能和心理状态, 有助于老年手术患者术后恢复。

4.2 术中干预

对于POD高风险衰弱患者, 围手术期给予充分的睡眠、 氧气、 液体、 疼痛控制以及减少阿片类药物的使用, 将有益于避免POD的发生[21]。 在麻醉方式的选择上, 衰弱患者尽量选择局麻或者腰硬联合麻醉以及区域阻滞麻醉, 以减轻全身麻醉对中枢神经的影响[22]。 对于必须进行全身麻醉的患者, 因不同人群在药代动力学和药效学上的差异, 标准麻醉剂量在老年患者中可能引起更深的临床效应, 如老年患者对苯二氮类药物敏感性增加、 代谢减慢, 同时苯二氮类药物会增加老年患者认知障碍、 谵妄等风险, 故临床上应根据患者情况进行个体化麻醉方案, 在麻醉诱导上选择对循环影响较轻的镇静药物[23]。 为降低老年患者的术后死亡率及其他并发症的发生, 术中常监测脑电图(eletroencephalogram, EEG)指导麻醉, 精确控制麻醉深度, 以限制过深麻醉和减少爆发抑制的发生。 Punjasawadwong等[24]在2018年发表的系统综述中, 针对2929名18岁及以上接受全身麻醉的患者通过监测EEG或诱发电位(evoked potential, EP)指标优化麻醉剂量进行对比发现, 以脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)为指标进行麻醉可降低术后7 d内发生POD的风险, 术后3个月的认知功能障碍发生率减少。 然而, 最近对1232名60岁以上接受大手术的成年患者进行的研究中发现, EEG指导下的麻醉并没有降低POD的发生率, 这一发现并不支持使用EEG指导麻醉能降低POD的发生率[25]。 脑电监测是否有助于降低POD, 其对POD的影响需要根据患者衰弱状态等进行分层研究。 近年来, 有研究提出“三低状态”, 发现患者同时存在低BIS、 低肺泡最低有效浓度(minimum alveolar concentration, MAC)、 低平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)时患者住院时间明显延长以及死亡率增加[26]。 但研究中患者是否存在衰弱尚未提出, 术前衰弱患者是否术中更容易出现“三低状态”以及如何避免此现象出现值得麻醉医生重视, 需进一步研究和探讨。

4.3 术后干预

术后衰弱患者可以早期进行肢体锻炼, 维持机体功能, 借助肠外营养或肠内营养管过渡, 逐步恢复口服营养补充, 加快术后恢复, 减少术后并发症的发生[27]。 疼痛是术后常见问题, 镇痛不足可导致老年衰弱患者长期慢性疼痛、 POCD、 抑郁等并发症, 进行有效镇痛管理, 减少因疼痛造成的应激反应, 可以避免相关并发症的发生。 以往术后镇痛主要依赖于阿片类药物, 但不良反应的严重程度与阿片类药物的使用剂量有关, 包括呼吸抑制、 心血管事件、 认知改变、 伤口愈合延迟、 胃肠功能障碍和药物耐受[28]。 与单纯静脉镇痛相比, 多模式镇痛能更好的缓解疼痛, 同时减少阿片类药物的使用, 降低其相关副作用的发生率, 从而促进患者快速康复, 是目前麻醉科控制术后疼痛的主要模式之一[29]。 有证据表明, 区域神经阻滞可以有效地减轻髋部骨折相关的疼痛, 提供快速起效的、 部位特异性的镇痛, 比单独的标准全身镇痛更有效[30]。 针对衰弱患者的术后恢复, 制定个性化的干预措施和疼痛管理, 能否改善衰弱患者的临床结局, 尚需进一步临床研究。

5 展望

衰弱是老年患者致残、 致死的重要危险因素, 全面的术前评估至关重要。 充分了解患者术前生理功能状态, 尽早进行干预, 改善并优化术前衰弱状态。 根据患者情况进行个体化麻醉方案, 麻醉中采用EEG监测麻醉深度指导麻醉药物使用。 完善术后镇痛, 精心设计术后护理方案, 防止术中及术后相关并发症的发生, 从而有助于改善预后。 但目前对于衰弱的研究还不完善, 需要更多研究来为临床决策提供可靠依据。