术中意外发现副神经节瘤的麻醉处理1例

张苑娟, 梁赵佳, 李雅兰 (暨南大学附属第一医院麻醉科, 广东 广州 510000)

1 患者资料

患者, 女, 49岁, 身高158 cm, 体质量45.6 kg。 因胸闷10余天就诊于当地医院, 腹部CT检查提示腹膜后左腹主动脉旁及髂血管旁多发、 融合富血供结节及肿物。 为求进一步诊治来我院就诊。 查体: 体温 37 ℃, 心率(HR) 80次/min, 呼吸频率(RR)20次/min, 血压(BP) 173/113 mmHg。 高血压病史 6年, 最高BP 180/110 mmHg, 未规律服药。 术前血常规、 尿常规、 肝功能、 肾功能、 血糖、 电解质、 心电图、 胸片等检查均正常。 初步诊断: (1)腹膜后肿物; (2)高血压3级高危。 拟于全身麻醉下行“腹腔肿物切除活检术”。 患者入室后BP 140/107 mmHg, HR 117次/min, RR 15次/min, 脉搏血氧饱和度(SpO2) 95%。 开放外周静脉通路, 输注钠钾镁钙葡萄糖注射液。 麻醉诱导: 静脉推注氢吗啡酮 0.08 mg/kg, 依托咪酯0.3 mg/kg, 顺式阿曲库铵0.2 mg/kg, 插管顺利, 连接麻醉机进行机械通气, 术中行脑电双频谱指数(BIS)监测, 静脉持续泵入丙泊酚6.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)及顺式阿曲库铵0.2 mg/(kg·h)维持麻醉, 术中BIS值40～60。 手术开始前行桡动脉穿刺监测有创动脉压。 手术开始时BP 150/90 mmHg, HR 100次/min, SpO2100%。 在探查肿物时血压反复骤然升高, BP 213/140 mmHg, HR 140次/min, 加深麻醉效果不明显, 静注美托洛尔2.5 mg, BP下降至160/ 99 mmHg, 再次探查肿物时BP骤升至198/130 mmHg, 高度怀疑此肿物为副神经节瘤。 立即加快补液速度, 静脉间断予以艾司洛尔控制BP、 HR, 维持BP 150～130/100～80 mmHg, HR 100～80次/min。 切除肿瘤后BP骤降至80/45 mmHg, HR 102次/min, 立即静脉注射去氧肾上腺素100 μg, 并予以去氧肾上腺素0.25～0.50 μg/(kg·min)持续泵注, 同时加快补液速度, 扩充血容量, 维持BP 120～100/ 70～50 mmHg, HR 100～89次/min。 手术顺利, 手术时间130 min, 术中总输入量1750 mL, 失血量 100 mL, 尿量 150 mL。 术毕送重症监护病房(ICU)进一步监护。 术后持续去甲肾上腺素0.08～0.16 μg/(kg·h)泵注, 维持BP 110～90/80～60 mmHg, 术后第1天停用去甲肾上腺素, 患者生命体征平稳, 术后第2天返回普通病房继续治疗。 术后病理诊断为嗜铬细胞瘤。

2 讨论

本病例术中探查腹膜后肿物时, 血压反复剧烈波动, 但不伴随BIS值的明显变化, 高度怀疑该肿物为副神经节瘤, 立即予以扩容、 控制血压等处理, 避免血流动力学进一步恶化, 并顺利完成手术。 术后病理也证实该肿物为副神经节瘤。 嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的罕见肿瘤, 主要分泌儿茶酚胺, 好发于肾上腺髓质内。 肾上腺以外的嗜铬细胞瘤通常称为异位嗜铬细胞瘤或副神经节瘤, 占嗜铬细胞瘤15%～20%[1], 多发生于胸部、 腹部、 盆腔交感神经链分布区域, 常见部位腹主动脉旁、 肾门、 肠系膜根部、 后纵隔以及膀胱壁等处, 也可见于颅底及颈部[2-3]。 嗜铬细胞瘤临床表现个体差异较大, 除典型的阵发性高血压外, 可表现为头痛、 心悸、 心律失常、 恶心、 腹泻及糖代谢障碍等, 甚至心力衰竭及脑出血[4]。 多数患者表现为难治性高血压, 也有少数患者血压正常[4-5]。 由于副神经节瘤自主分泌儿茶酚胺, 心血管发病率和死亡率较高[6], 明确诊断后应尽早手术切除肿瘤[7]。

本例患者有高血压病史, 未规律服用药物, 无头痛、 出汗、 心悸等症状, 腹部CT提示腹膜后肿物, 术前未排除因副神经节瘤引起高血压可能。 据研究表明, 25%的嗜铬细胞瘤患者一生中从未被诊断过[1]。 早期识别嗜铬细胞瘤和副神经节瘤, 充分术前准备, 可使手术死亡率低于2%[8]。 因此, 术前识别异位嗜铬细胞瘤有利于围术期安全。 根据国际嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的最新治疗建议[3, 5, 9], 怀疑嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的可能: (1)具有嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的症状和体征; (2)青少年型高血压病; (3)BMI<25 kg/m2的50岁以下糖尿病患者; (4)Takotsubo心肌病患者; (5)服用多巴胺受体拮抗剂、 拟交感神经类、 阿片类、 去甲肾上腺素或5-羟色胺再摄取抑制剂、 单胺氧化酶抑制剂等药物后, 高血压发作或血流动力学不稳定的病史; (6)具有嗜铬细胞瘤或副神经节瘤相关遗传综合征的家族史; (7)具有嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的既往史。

副神经节瘤患者可因未行充分术前准备、 术中挤压肿物或麻醉药物的使用, 诱发高血压危象, 其表现为严重高血压、 心律失常、 休克、 多器官功能衰竭, 甚至是死亡。 本例患者术中探查肿物时, 出现高血压危象, 经补充血容量、 使用血管活性药物维持血压等处理后, 血流动力学逐渐平稳, 顺利完成手术, 并安全离院。 因此, 围术期维持良好的血流动力学, 是降低副神经节瘤患者术后死亡率的重要因素。 但本病例在血管活性药物使用方面存在不足。 术中探查肿物时, BP急剧升高, 伴心动过速, 怀疑该肿物为副神经节瘤后, 静脉予以短效β1受体阻滞剂艾司洛尔控制BP及HR, 维持BP 150～130/100～ 80 mmHg, HR 100～80次/min。 指南指出, 嗜铬细胞瘤或副神经节瘤患者术中, 血压升高伴心动过速时, 可在α受体阻滞剂使用后, 静脉注射短效β受体阻滞剂[5]。 由于非选择性β受体阻滞剂可通过阻断β2肾上腺素能受体, 使血管平滑肌收缩, 导致高血压危象或心功能不全。 而大剂量艾司洛尔对血管平滑肌β2受体也有阻滞作用。 对于术中出现严重高血压, 怀疑为副神经节瘤时, 避免把β受体阻滞剂作为首要的治疗方案, 可尝试应用短效α受体阻滞剂酚妥拉明、 血管扩张剂硝普钠, 若心率显著增快, 则考虑加用β1受体阻滞剂[10]。

结合国内外嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的专家共识[3, 5, 11], 及本例患者的术中管理, 该类患者的围术期管理应注意以下几方面: (1)充分了解患者病史及相关检查结果, 遇可疑病史及检查结果及时与手术医生沟通, 进一步完善相应定性、 定位检查, 如血浆游离或尿液甲氧基肾上腺素类浓度测定, 血或尿去甲肾上腺素、 肾上腺素、 多巴胺和其他代谢产物3-甲氧基酪胺、 高香草酸和香草扁桃酸浓度测定, 基因检测, CT, MRI等; (2)术中遇探查肿物时血压骤升或高血压危象情况, 警惕嗜铬细胞瘤及副神经节瘤可能, 及时暂停手术操作, 加强监测, 持续监测血压、 心率、 中心静脉压、 心电图; 合理使用酚妥拉明、 硝普钠或艾司洛尔等血管活性药物控制血压、 心率; 补充血容量, 避免肿物切除后出现低血压。 必要时暂停手术, 行充分术前准备, 待持续性高血压患者BP≤140/ 90 mmHg 或阵发性高血压发作频率减少、 幅度降低, 血容量恢复, 高代谢症群及糖代谢异常改善后, 再择期行手术治疗; (3)关注手术进程, 及时与手术医生沟通, 在夹闭肿瘤血管前适时逐步减少血管扩张药物, 补充血容量, 防止血压骤降; 若出现低血压, 充分补液, 及时使用血管收缩药物(如去氧肾上腺素、 去甲肾上腺素或麻黄碱)[12]; (4)术中低血压除需考虑夹闭肿瘤血管致血液儿茶酚胺浓度下降可能, 仍需警惕大出血致低血容量可能; (5)术后24～48 h密切监测患者血流动力学变化; 术后低血压除因血液儿茶酚胺浓度下降和血容量不足, 也可能因肾上腺皮质功能不全引起[3]; (6)术中意外发现副神经节瘤的患者及其直系亲属, 术后仍需进行基因检测及终身随访, 建议最少每年随访1次, 包括症状、 体征、 血压、 血浆游离或尿液甲氧基肾上腺素类浓度测定及影像学检查; 在对遗传综合征患者的随访中, MRI优先于CT, 以避免过度辐射暴露[6]。

综上所述, 对于不明原因的持续性或阵发性高血压患者, 需警惕嗜铬细胞瘤或副神经节瘤可能; 术中怀疑为副神经节瘤时, 加强监测, 维持血流动力学稳定, 补充血容量, 避免低血糖, 必要时暂停手术, 完善相应检查及术前准备, 保障患者围术期安全; 同时, 术后仍需进行血流动力学监测、 基因检测及终身随访。