肝腺瘤四种亚型的MRI 表现

方 艺，周国锋，徐 进，郑信德*

（1 江苏省盐城市第一人民医院MRI 室，盐城 224001；2 复旦大学附属中山医院放射科）

肝腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是一种少见的肝脏良性肿瘤。根据波尔多组的基因型-表型特征[1]，HCA 可分为4 种亚型：肝细胞核因子1α 失活型HCA（hepatocyte nuclear factor 1 alpha-mutated HCA，H-HCA）、炎症型HCA（inflammatory，I-HCA）、β-catenin突变型HCA（β-catenin-mutated HCA，B-HCA）及未分化型HCA（unclassified HCA，U-HCA）。由于B-HCA具有恶变倾向[2-3]，正确HCA 分型对于选择治疗方案和评估预后极为重要[3]。本研究回顾性分析经病理证实的44例不同亚型HCA 的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现，旨在提高HCA 影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2015 年2 月—2021 年2 月复旦大学附属中山医院经手术病理证实并行MRI 检查的44例HCA 患者的资料，其中男28例，女16例；年龄16～73 岁，中位年龄45 岁；体检发现35例，右上腹隐痛9例；有原发肿瘤病史2例，乙型肝炎5例，脂肪肝20例，超重或肥胖6例，2 型糖尿病4例，糖原累积症1例。所有病例均无长期服用激素或类固醇类药物史；甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）均正常。

1.2 影像检查方法

1.2.1 MRI 检查 采用SIEMENS Avanto 1.5T、Aera 1.5T MR 扫描仪行MRI 平扫及动态增强扫描，采用8 通道相控阵体部表面线圈：（1）呼吸导航快速自旋回波（turbo spin echo，TSE） T2WI 序列，重复时间（repetition time，TR） 3 000～3 500 ms，回波时间（echo time，TE） 84 ms；梯度回波序列（gradient echo，GRE） T1WI序列，TR 110～130 ms，TE 4.8 ms；正反相位T1 扰相梯度回波T1WI 2.35 ms（正相位）/4.75 ms（反相位）；（2）扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）：单次激发回波平面成像（single-shot echo planar imaging，SE-EPI）序列，TR 2 400～2 600 ms，TE 66 ms，b值0、500 mm2/s，层厚5～7 mm；（3）动态增强扫描序列为三维容积间插重建梯度回波抑脂（3D-VIBE-T1-FS），TR 5.04 ms，TE 2.31 ms，层厚4 mm，无间隔，矩阵256×192，对比剂为马根维显（Gd-DTPA，德国Bayer公司），总量25～30 mL，经肘静脉以2 mL/s 流率注射，分别于25～30 s、70～90 s、180 s 行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。

1.2.2 影像分析 由2 名以上有经验的中、高级职称的放射医师共同阅片，诊断不一致时以讨论一致后的结果为准。分析内容：（1）病灶形态学特征，如部位、数目、形态、大小（最大径）；（2）病灶信号特点，如信号强度、信号均质，包括有无脂肪变性、出血、囊变或坏死等；（3）动态强化特征：持续强化（强化在各期都保持不变）、强化递减（门脉及延迟期减退，不低于肝实质）、强化廓清（门脉及延迟期减退，低于肝实质）[4]；（4）周围肝实质有无肝硬化、脂肪肝背景。

2 结果

2.1 不同亚型HCA 的肿瘤数目、部位及形态 44例患者共58 个病灶，位于肝右叶35 个病灶，左叶23个病灶，呈圆形或类圆形，均边界清晰，见表1。

表1 不同亚型HCA 患者的临床特点

2.2 不同病理类型HCA 病灶的影像特点 不同HCA 亚型在T1WI、T2WI 信号特点及强化特征见表2。（1）所有H-HCA 病灶在T1 反相图像信号弥漫性减低（图1 A～D），在T2 加权上以等低信号为主（n=18，94.7%），动脉期强化程度以轻中度强化为主（n=16，84.2%），动态强化方式大多数呈强化递减（n=8，42.1%）或强化廓清（n=9，47.4%）。（2）32 个I-HCA 病灶中有3 个病灶在T1 反向位图像中出现局灶性信号减低，而非弥漫性信号减低，6 个病灶出现“环礁征”（图1 E～H）；动态强化方式呈持续强化为主（n=23，71.9%）。（3）4 个B-HCA 病灶较大，均＞4 cm，信号不均，可见中央瘢痕（图1 I～L），在T2 加权图像上表现为界限模糊低信号，B-HCA 动态强化方式呈“快进快出”。与I-HCA 和H-HCA 不同，B-HCA 病灶在T1 反相位信号未见减低。（4）3例U-HCA 未见特异性MRI 表现，但在该亚型病灶中T1 反相位信号未见减低。

3 讨论

根据HCA 的基因型和组织学表型特征将其分为4 个亚型，其中I-HCA 和H-HCA 大于80%[3]。HCA 发生的危险因素除了口服避孕药，还与肥胖、激素及类固醇类药物史、糖原累积症、青少年发育期糖尿病家族性腺瘤性息肉病、血红蛋白沉积症有关[5-8]。本研究中HCA 多发生于男性，尤其I-HCA 患者男性更为多见，且与口服避孕药无关，与国外文献[5]存在一定差异，可能与中国实行计划生育政策及种族差异有关。I-HCA 多发生于脂肪肝患者，推测I-HCA与肥胖、脂肪肝有关[9]。

本研究中H-HCA 病灶均呈弥漫性脂肪变性，而其他亚型病灶内未发现弥漫性脂肪变性，仅少数I-HCA 可见瘤内局灶性脂肪变性。动态增强后HHCA 多轻中度强化且延迟呈相对低信号。I-HCA 患者“环礁征”被认为是诊断I-HCA 的特异性征象[4]，表现为T2 加权图像上稍高信号周围出现更高信号扩张的血窦，可能由于扩张的血窦导致血液流速减慢，慢血流的区域水分含量高，从而T2WI 呈更高信号。但本组仅出现6例，“环礁征”对诊断I-HCA 敏感性较低，具体原因有待进一步研究。M.KHANNA等[10]发现约11%的I-HCA 中病灶含细胞脂质。本研究中I-HCA 32 个病灶中有13 个在T1 加权显示高信号，仅3 个病灶T1 反相位减低，除了脂肪变性外，细胞富含糖原也是导致T1WI 高信号的原因，脂肪肝T1 低信号背景可能是造成I-HCA 病灶高信号的另一原因。B-HCA 病灶较大且信号不均，通常表现为“快进快出”增强模式并伴有假包膜，这与肝细胞癌的影像表现相似。中央瘢痕的存在一定程度上提示B-HCA 的诊断，但在少数I-HCA 和H-HCA 病灶中也可见中央瘢痕。研究[11]表明，75%肿瘤内可见模糊的中央瘢痕，不同于肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）轮辐样的中央瘢痕，中央瘢痕在显微镜下显示为纤维间隔。由于B-HCA 发生恶性转化的风险最高，因此需要密切监测。

表2 不同亚型HCA 的MRI 影像学特征

图1 典型H-HCA、I-HCA 及B-HCA 患者MRI 特征表现

HCA 还需与其他肝内肿瘤鉴别。FNH 好发于年轻女性，中心瘢痕和放射状间隔多见。FNH 一般信号相对均匀，罕有脂肪变、出血及钙化。大的FNH 病灶形态上较HCA 不规则，部有分叶状改变[12]。M.D.MCINNES 等[13]认为肝胆特异性造影剂增强扫描对鉴别FNH 及HCA 有一定帮助，若病灶在肝胆特异期表现为低信号，可排除FNH 可能。肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤（epithelial angiomyolipomas，EAML）中青年女性常见，动态增强大部分EAML 呈“快进慢退”或“快进快出”强化方式，另外病灶内部可见畸形强化血管影，周边可见粗大引流静脉，可回流至肝静脉、门静脉或下腔静脉。肝细胞癌一般有乙型肝炎、肝硬化病史，部分患者AFP 升高，动态增强表现为“快进快出”。

综上所述，HCA 常见的3 种分型在MRI 上有其特征性表现，可为临床提供可靠的诊断依据，并对治疗方案选择有重要的作用。