多重耐药菌医院感染的经济负担研究进展

王丹，朱丹，邹妮

上海交通大学附属第一人民医院医院感染管理科，上海201620、

多重耐药菌（multidrug-resistant organism,MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。医院重点监测的MDRO 包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）等[2]。近年来，随着抗生素滥用、各种有创诊疗操作的增加，MDRO导致的医院感染日益增多，特别是ICU 老年患者，因为基础疾病多、脏器功能低下、机体免疫力差等特点，其发生MDRO 医院感染的风险更高，严重威胁医疗质量与患者安全，不仅延长住院日数，增加患者痛苦，还会增加额外医疗支出，给患者、医院和社会带来沉重的经济负担[3]。据WHO 报道，欧洲每年约有2.5 万人死于MDRO 感染，造成社会经济负担约15 亿欧元；美国每年有超过200 万人感染耐药菌，2.3 万人死于MDRO 感染，造成直接经济损失约24～34 亿美元[4]。据估计，到2050年全世界将有3 亿人死于耐药菌感染，并从世界国内生产总值中消耗高达100万亿美元[5]。

目前国内外对MDRO 医院感染经济负担的研究主要针对直接经济损失，即与医院感染事件直接相关、能用货币计算的损失，如用于控制感染而产生的医药费和由于感染加重基础疾病所增加的基础疾病诊疗费用，没有包括医院感染造成的死亡、缺勤、家属陪护及其它间接费用[6]。本研究拟通过文献回顾，了解国内外MDRO 医院感染经济负担的研究现状，评价MDRO 医院感染造成的直接经济损失，为医院采取有效防控措施预防MDRO 感染、减轻经济负担提供依据。

1 国外研究现状

对医院感染的卫生经济学研究最早来自美国20 世纪70年代。近年来，随着人们对医院感染防控的不断重视，很多国家都陆续开展了对医院感染的经济学评价。国外对MDRO 医院感染经济负担的研究多采用回顾性队列研究、回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究等，多为针对某一种耐药菌种类如MRSA、CR-AB、CR-PA 等，通过比较MDRO 感染者与敏感菌感染者或非感染者的住院费用和住院日数来估计MDRO 造成的经济损失。由于研究方法及经济损失判定标准的差异，对MDRO 医院感染经济负担的估计存在较大差异[6]。

Sara E Cosgrove 等[7]一项前瞻性队列研究结果显示，MRSA 医院感染的归因住院日中位数是2 d，归因住院费用中位数是6 916 美元。Patrick D.Mauldin 等[8]一项回顾性队列研究比较了革兰氏阴性耐药菌感染患者和敏感菌感染患者的住院费用和住院日数，结果显示，与敏感菌感染患者相比，耐药菌感染患者的住院费用增加29.3%，住院日数延长23.8%。Nan-Yao Lee 等[9]采用1∶1 匹配病例对照研究，结果显示，CR-AB 感染者较非CR-AB 感染者延长住院日数13.4 d，增加住院费用3 758 美元。Eva Morales 等[10]一项回顾性病例对照研究发现，CR-PA 感染患者的住院费用是非感染者的1.7 倍。Eyal Zimlichman 等[11]通过Meta分析估计了每例MRSA手术部位感染所致的住院费用是42 300 美元，MRSA 中央静脉导管相关血流感染所致的住院费用是58 614.1 美元。凌玲等[3]一项Meta 分析研究表明，MDRO 感染所致的直接经济损严重，MDRO 感染组的直接经济支出远高于未感染组和敏感组，每例MRSA 感染者的直接经济损失为919.6～62 908.0 美元，每例CR-AB 感染者的直接经济损失为4 644.0～98 575.0 美元。

多数研究只估计了MDRO 医院感染患者住院期间的经济负担，近年来有研究开始关注MDRO 感染给患者出院后带来的长期影响。Richard E.Nelson 等[12]一项队列研究对369 743 例住院患者出院后的卫生服务利用情况进行为期12个月的随访，运用倾向指数匹配法（PSM）和多因素回归模型，估计了MRSA 患者出院后卫生服务利用产生的额外医疗费用支出，结果显示，MRSA 阳性患者较MRSA 阴性患者出院后药费增加776 美元，再次入院的住院费增加12 167 美元。

在研究设计上，国外的研究在对照的选择、混杂因素的控制等方面探讨的比较深入。多数研究采用匹配病例对照研究，如何控制偏倚，确保两比较组间的均衡可比，对于经济负担的准确估计尤为重要。在医院感染经济学研究中最常见的是时间依赖性偏倚。医院感染发生在入院48 h后，是随时间动态变化的指标，具有时间依赖性。由于只有感染发生后的额外住院天数才能归因于感染，基于全部住院时间在感染组和非感染组之间进行比较，会产生时间依赖性偏倚，从而高估医院感染造成的额外住院日数和住院费用。避免此偏倚有效的解决方法是：匹配感染前住院日数，即对照组的住院时间要长于病例组医院感染发生前的住院时间；或在数据分析阶段采用多状态模型[13]。

2 国内研究现状

国内开展的MDRO 医院感染经济损失研究，多运用回顾性病例对照研究方法，以MDRO 医院感染者为病例组，以未感染者或敏感菌感染者为对照组，比较2 组之间医疗费用和住院日数的差别，以差值来估计MDRO 医院感染造成的经济损失。研究结果因研究对象、调查时间、研究方法、所在地区经济发展水平等不同而存在一定的差异[6]。

多数研究采用1∶1 匹配的病例对照研究，匹配条件基本为性别相同、年龄相差5 岁、主要诊断、疾病严重程度相同等：Huixue Jia等[14]一项在中国68 所医院开展的MDRO医院感染所致直接医疗费用的研究显示，MDRO 医院感染者较非感染者增加住院费用3 853.63 美元；邢敏等[15]连续3年MDRO 医院感染监测结果显示，MDRO 感染患者住院日数较非感染者长20 d，住院总费用增加89 822.7 元；姜雪锦等[16]研究显示，MDRO 患者的平均住院日数较非感染患者延长5 d，平均住院费用增加26 310.3 元。ICU 的住院费用和住院日数高于普通病房：王丹等[17]调查综合ICU MDRO 医院感染造成的直接经济负担，结果显示MDRO 感染者较非感染者住院日数延长26.0 d，住院总费用增加116 147.0 元；王玉沐等[18]研究发现，综合ICU MDRO 感染组较对照组的住院时间延长27.5 d，总住院费用多支出51 281.0元。住院费用增加的主要原因是药费增加，其次是治疗费、化验费和卫生材料费[14,17]。比较不同耐药菌种类导致的经济负担，CR-AB、CRE-KPN 和CR-PA 感染患者的住院费用增加最多[14]，ICU 以CR-PA 感染患者的住院日数最长、住院费用最高[17]。

部分研究通过比较耐药菌和敏感菌估计经济损失。傅建国等[19]比较MRSA 感染组和MSSA 感染组的住院费用和住院日数，结果显示MRSA 感染组、MSSA 感染组的住院费用分别增加82 694.8 元和18 735.3 元，住院日数分别延长14.1 d 和5.9 d，其中ICU 的MRSA 感染费用增加最高，为15 344.5 元。徐必生等[20]按照目标菌株类别，分为MDRO 组和非耐药组，结果显示多重耐药的铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌组患者平均住院日分别为64 d、29 d 和26 d，较非耐药组患者（均为18 d）显著增加，住院费用分别为86 063 元、48 500 元、56 221 元，较非耐药组均显著增多。Xiujuan Meng 等[21]比较碳青霉烯类耐药大肠杆菌（CREC）组、碳青霉烯类敏感大肠杆菌（CSEC）组和非感染组的医疗费用，结果显示CREC 组的总费用、检查费、化验费和药费显著高于非感染组，CREC组的检查费和药费显著高于CSEC 组。

在对照选择、偏倚控制方面，国内有研究将PSM 用于医院感染的卫生经济学评价，此方法在国外被广泛用于非随机对照的观察性研究，可通过均衡混杂协变量分布控制组间偏倚，使研究结果更加可信[22]。谭善娟等[23]采用PSM对ICU 患者中MDRO 组和非MDRO 组进行1∶1 匹配，估计出MDRO 医院感染的归因住院日数为18 d，归因住院费用为126 825.0 元。此外，国内的研究对于匹配对照的选择，均未考虑感染前住院天数的影响，存在时间依赖性偏倚，后续研究应予以关注。

3 MDRO 医院感染的经济学研究展望

近年来，随着新医改的不断深化，全国正加快推行按疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRGs）付费，实行按病种付费为主的多元复合支付方式[24]。在新的付费模式下，MDRO 医院感染所产生的额外费用将由医疗机构承担，对MDRO 医院感染的经济负担研究需要更加系统化、科学化和精细化，以期为医院感染防控决策提供数据支持。今后的研究还应在以下几个方面加强。第一，丰富和完善MDRO 医院感染经济学评价的理论和方法，探索将更多的经济学评价方法应用于MDRO 医院感染领域；第二，国内医院感染经济学研究多为回顾性研究，应积极开展前瞻性队列研究，提供更高证据等级的数据；第三，在研究设计阶段，应重点关注对照的选择和偏倚的控制，采用科学的方法控制偏倚，使经济负担的估计更为准确；第四，国内尚无针对MDRO 医院感染间接经济负担的研究，需进一步探讨；第五，在经济损失估计的基础上，进一步开展感染控制投入的成本效益研究；第六，重点开展对MDRO 医院感染高危人群如ICU 及老年患者的经济负担研究；第七，增加MDRO 医院感染与MDRO 社区感染经济负担的相关对照研究，这也是今后需要进一步研究的方向。