经尿道钬激光切除术对非肌层浸润性膀胱癌患者的治疗效果

翟晓磊

(郑州人民医院 泌尿外科，河南 郑州 450003)

膀胱癌是由于患者膀胱内细胞的恶性过度生长所致，发病率居我国泌尿系统恶性肿瘤的首位。非肌层浸润性膀胱癌(non-muscular invasive bladder cancer，NMIBC)是最为常见的一种类型，是指肿瘤细胞在上皮内浸润性生长，但仍局限在黏膜层，首发症状多以无痛性血尿、排尿困难和盆腔疼痛为主，造成泌尿系统功能损伤[1]。该类型膀胱癌虽然属于早期，但如果病情控制不佳，对患者的生命安全产生威胁[2]。临床多采取手术治疗NMIBC。微创技术目前在膀胱癌的手术治疗中应用较多，其中经尿道肿瘤电切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)和经尿道钬激光肿瘤切除术(holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT)是目前常见的术式，均具有操作简便、创伤小以及保留膀胱等优势[3]。如何选择手术方案仍存在一定争议。本研究比较TURBT和HOLRBT对NMIBC患者的手术治疗效果，为疾病治疗方案的选择提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2020年6月在郑州人民医院接受微创手术治疗的118例NMIBC作为研究对象，根据术式将研究对象分为观察组(59例)和对照组(59例)。观察组男33例，女26例，年龄40～75岁，平均(55.37±5.35)岁，单发肿瘤39例，多发肿瘤20例，病理分期包括Ta期40例和T1期19例；对照组男32例，女27例，年龄42～74岁，平均(54.98±5.27)岁，单发肿瘤40例，多发肿瘤19例，病理分期包括Ta期41例和T1期18例。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院医学伦理委员会审批。纳入标准：研究对象符合临床诊断标准[4]，具备TURBT或HOLRBT指征，书面签署知情同意书。排除标准：有其他恶性肿瘤、重要器官功能障碍、血液系统疾病、存在手术禁忌证、既往泌尿系统手术史、年龄不足18岁以及中途失访的患者。

1.2 治疗方法对照组患者接受TURBT治疗，取截石位，全身麻醉后使用生理盐水冲洗尿道，然后经尿道置入等离子电切镜(英国佳乐公司)，观察恶性肿瘤位置、形态、大小和数目等，进而确定手术切除范围，设置电切功率为200 W，电凝功率为100 W，分批切除肿瘤及周围组织，最后采用冲洗器清除组织碎块。观察组患者接受HOLRBT治疗，取截石位，全身麻醉后经尿道置入膀胱镜，使用生理盐水持续进行膀胱灌洗，观察恶性肿瘤位置、形态、大小和数目等，进而确定手术切除范围，置入钬激光光纤，设置钬激光能量为1.2～2.4 J，频率为 15～20 Hz，功率为20～40 W，采取扇形推进式将肿瘤及周围黏膜剜除，深度达肌层，最后冲洗创面。两组患者在手术结束后留置导尿管，并给予抗感染治疗，同时常规采取盐酸吡柔比星膀胱灌注化疗。

1.3 观察指标(1)手术情况指标。记录两组患者手术时长、手术出血量、置管时间和术后住院时间。(2)血清肿瘤因子指标。术前和术后3 d采集两组患者外周静脉血，离心取血清后，采用ELISA法检测肿瘤特异性生长因子(tumor supplied group factors，TSGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)指标。(3)手术并发症。记录两组患者术后发生闭孔神经反射、血钠降低、尿道狭窄和膀胱穿孔例数。(4)疾病复发。两组患者均随访1 a，记录复发例数。

2 结果

2.1 手术情况指标观察组患者手术出血量少于对照组，手术时长、置管时间和术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况指标的比较

2.2 血清肿瘤因子指标两组患者手术前血清TSGF和VEGF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组患者均有降低，且观察组血清肿瘤因子指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清肿瘤因子指标的比较

2.3 手术并发症观察组发生闭孔神经反射和血钠降低各为1例，对照组发生闭孔神经反射、血钠降低、膀胱穿孔和尿道狭窄分别为3例、3例、1例和2例，观察组手术并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术并发症的评价[n(%)]

2.4 疾病复发情况观察组术后1 a的疾病复发率[5.08%(3/59)]低于对照组[16.95%(10/59)]，差异有统计学意义(χ2=4.236，P=0.040)。

3 讨论

NMIBC的发展加快，临床多采用手术方式切除肿瘤病灶，以防止向其他器官部位转移，改善患者预后生活质量。TURBT是标准的微创治疗术式，临床操作简单，疗效显著，能够最大限度地保留患者膀胱组织和功能，应用较广，操作者的治疗经验丰富。但是研究表明该手术方式难以达到“无瘤”原则，操作过程中无法完整将肿瘤取出，需要分批切除肿瘤及周围组织，会增加恶性肿瘤细胞播散、术后疾病复发的风险，并且电切治疗还会刺激患者产生过强的应激反应，导致闭孔神经反射，造成大腿内收肌群痉挛性收缩，并可能对组织产生热损伤，不利于手术操作[5]，因此，寻找新型手术方式十分必要。HOLRBT是一种依靠钬激光为基础的微创治疗术式，以2 100 nm激光照射产生电灼效应，从肿瘤边缘基底部将肿瘤病灶完整剜除，并且激光气化还能直接杀伤恶性肿瘤细胞，以达到手术目的[6]。本研究显示，观察组患者手术出血量少于对照组，手术时长、置管时间和术后住院时间等手术指标均优于对照组，并且手术并发症发生率(3.39%)也低于对照组(15.25%)，这与易超、马进华等[7-8]研究结果相符。二者均发现HOLRBT能够改善NMIBC患者的围手术期相关指标，减少并发症风险。本研究进一步说明了该手术术式对切割的深度和范围控制更加精确，创伤性更小，并且钬激光产生热效应，还具有凝血作用，以保证手术顺利进行，减少闭孔神经反射、血钠降低、膀胱穿孔和尿道狭窄的发生，加快术后恢复，效果较为显著。

血清TSGF和VEGF均为肿瘤相关因子，可监测肿瘤的发生、发展和转归，其中TSGF是评价肿瘤细胞生长分化程度以及肿瘤周边毛细血管扩增情况的指标，用于反映肿瘤的进展[9]；VEGF作用于血管内皮细胞，使之增殖、迁移以及管腔形成，参与肿瘤新生血管的形成过程，促进肿瘤细胞的异常增殖[10]。本研究还显示，两组患者术后3 d时，血清TSGF和VEGF均有降低，并且观察组血清肿瘤因子指标水平低于对照组，这与强永春、郑会忠等[11-12]以往研究结果相符，前者发现经HOLRBT后，患者血清TSGF和VEGF下降程度更为明显，而后者也发现患者术后血清TSGF指标下降程度显著，从而提示了经尿道钬激光切除术能够完整切除肿瘤及周围病灶，抑制肿瘤相关因子的分泌，能够达到手术预期。本研究还显示，观察组术后1 a的疾病复发率(5.08%)低于对照组(16.95%)，也进一步说明了钬激光具有切除或汽化作用，能够有效减少肿瘤细胞的转移和扩散，避免术后复发风险，有利于疾病转归。

综上所述，HOLRBT可改善NMIBC患者手术相关指标，减少并发症的发生，并能够有效抑制术后血清肿瘤因子的分泌，降低疾病复发风险。