不同切口超声乳化术治疗白内障的效果及对术后干眼症状、泪膜功能的影响

李晓东

(郑州人民医院郑东院区 眼科，河南 郑州 450000)

白内障位居全球致盲眼疾之首，发病率与年龄成正比，在高龄人群中有着极高的发病率，随着我国人口老龄化加重，白内障逐渐成为社会的重大卫生问题[1]。白内障超声乳化术联合人工晶体植入术是目前临床上的首选治疗方案，且与以往治疗相比具有创伤小、手术时间短以及疗效好、术后恢复快的优点[2-3]，但其术后可引起干眼症、视力功能减弱、基础泪液分泌异常等并发症，严重影响患者的术后生活质量[4]。有研究表明，手术方式不同或手术切口大小均可对分泌泪液的神经环路造成影响，从而导致角膜知觉减退，使泪液分泌减少，术后干眼症状的出现、泪膜功能的变化与手术切口有关，不同切口的疗效也有着明显差异[5]。为进一步探究不同切口超声乳化术治疗白内障的效果以及对术后干眼症状、泪膜功能的影响，本研究将对比透明角膜切口与角巩膜缘切口两种术式的临床治疗效果和术后影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州人民医院郑东院区2018年12月至2019年11月收治的86例白内障患者(141眼)，按随机编号法分成对照组43例(70眼)和观察组43例(71眼)。对照组男24例，女19例；年龄54～82岁，平均(65.43±8.75)岁；单眼患病16例，双眼患病27例。观察组男26例，女17例；年龄55～82岁，平均(65.72±8.91)岁，单眼患病15例，双眼患病28例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院医学伦理委员会准许，参与人员均为自愿入组。

1.2 纳入和排除标准(1)纳入标准：①符合白内障相关诊断标准[6]；②符合白内障超声乳化术相关指征；③接受手术治疗，对手术无禁忌且可耐受；④精神状态和认知功能正常。(2)排除标准：①合并其他眼部病变或高血压、糖尿病等；②此前行过眼部手术；③近期使用过可能对本研究观察指标产生影响的药物；④依从性差，或他因无法配合本研究。

1.3 治疗方法所有患眼均于术前完善各项检查，如裸眼视力、眼底检查、眼B超检查等，术前3 d开始用左氧氟沙星滴眼液(参天制药，国药准字J20150106)点术眼，每日4次，确认适宜手术后采用复方托吡卡胺滴眼液(沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20123453)点眼散瞳，术前1 h开始，每隔10 min点1次，共点4次。充分散瞳后术区常规铺巾消毒，采用盐酸丙美卡因滴眼液(ALCON，批准文号H20090082)点眼充分眼球表面麻醉。对照组接受透明角膜切口超声乳化术治疗，颞侧约11点位3 mm穿刺刀做上方透明角膜梯形切口进入前房，注入黏弹剂，3点钟做侧切口，环形撕去晶体前囊膜，注水分离，启动超声乳化仪吸出晶状体，清洁皮质，注入黏弹剂，置入人工晶状体放置于囊袋内，并清除多余黏弹剂，水密切口，术眼涂典必殊眼膏包扎。观察组接受角巩膜缘切口超声乳化术治疗，上方角巩膜缘切口做以穹隆为基底的结膜瓣，3 mm穿刺刀于角膜缘后1 mm处做板层垂直角巩膜缘切口，再向前平行至透明角膜缘内约2 mm处穿刺进入前房，其余操作同对照组，两组患者手术均由同一专业眼科医生完成。两组患者术后均常规接受妥布霉素地塞米松滴眼液(ALCON，批准文号H20150119)点眼。

1.4 观察指标比较两组患者术后裸眼视力以及术后干眼症状、泪膜功能的差异。通过干眼症状评分评估干眼症状，患者无任何干涩、烧灼等症状为0；患者偶尔出现干涩、烧灼等症状为1分；患者出现轻度干涩、烧灼等症状为2分；患者明显出现干涩、烧灼等症状为3分，分值0～9分，评分越高表示干眼症状越严重[7-8]。通过泪膜破裂时间(break-up time，BUT)、基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test，SIt)和角膜荧光素染色(corneal fluorescein staining，CFS)综合评估泪膜功能，通过钴蓝光观察BUT，通过泪液分泌检测试纸碱性测验SIt，通过角膜不同区域荧光素染色程度评估CFS，BUT>10 s、SIt>10 mm·5-1min-1为正常，CFS分值越低越好[9-10]。

2 结果

2.1 术后裸眼视力对照组70眼的裸眼视力为4.73±0.18，观察组71眼的裸眼视力为4.82±0.26，观察组术后裸眼视力高于对照组，差异有统计学意义(t=2.387，P=0.018)。

2.2 术后干眼症状对照组70眼的干眼症状评分为(1.42±0.67)分，观察组71眼的干眼症状评分为(0.98±0.53)分，观察组术后干眼症状评分低于对照组，差异有统计学意义(t=4.328，P<0.001)。

2.3 术后泪膜功能观察组术后BUT长于对照组、SIt长于对照组、CFS低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后泪膜功能比较

3 讨论

随着人口老龄化逐渐加剧，白内障的发病率也逐年递增，故选择一种较好的手术方案来保障患者良好预后势在必行。超声乳化术因屈光更为精细，在临床治疗白内障患者具有显著优势，但手术会机械性损伤眼部上皮组织，造成角膜组织水肿，术中切口也会减弱泪膜中黏膜蛋白层的黏附作用，引起泪膜稳定性下降，导致患者出现眼表疾病[11-12]。与此同时，该手术会阻断切口周围神经突触中的乙酰胆碱神经递质的传递，导致角膜知觉和角膜神经受损，使角膜敏感度降低，而角膜知觉降低会引起泪液分泌减少，泪液蒸发增多，最终出现干眼症，临床上常表现为眼部干涩、畏光、烧灼感、视力疲劳等。干眼症的发生与泪腺、眼表以及相关神经等的结构或功能失常有关[13]，白内障患者眼部在行超声乳化术后多见干眼等不适症状，主要原因是术后泪膜发生改变，使基础泪液生成减少、质量下降、蒸发过快，导致结膜、角膜干燥[7,14]。已有研究证实，白内障超声乳化术后早期泪膜稳定性会明显下降，术后4周仍有部分患者未恢复至正常，最终会发展为干眼症。

本研究结果显示，观察组的术后裸眼视力高于对照组，术后干眼症状和CFS评分均低于对照组，术后BUT和SIt均多于对照组，表明角巩膜缘切口超声乳化术的治疗效果更好，对术后干眼症状和泪膜功能的影响较低，这与多项研究结果[15-16]一致。与透明角膜切口相比，角巩膜缘切口不需水化即可密闭，术后视力恢复更快，手术源性散光的发生率更低，而且角巩膜缘切口离角膜中央区较远，加上球结膜的覆盖，对内皮细胞、神经的损伤较小，因此，对角膜上皮、基质层、角膜知觉、结膜以及泪膜稳定性的影响均较低，术后刺激和眼内感染的发生率也较低[11-13]，且术中前房稳定性更好，而一般认为人眼屈光系统散光与角膜表面曲度的改变有关，切口越小，引发散光的风险就越低，前房稳定可防止前房涌动而引起散光度改变。透明角膜切口会改变眼表形态及损伤角膜上皮绒毛、微皱襞，导致患者术后眼表角膜呈不规则性增加，但角巩膜缘切口位于角膜与巩膜移行区，故术后引起的角膜不规则性增加较少，角膜的规则性对泪膜附着于眼表的意义非凡，若角膜不规则，则黏附蛋白不易黏附，泪膜表面张力增大，进而引起泪膜破裂。另角巩膜切口邻近周围血管，虽然手术过程中难度有所增大，但对切口愈合有促进作用，而透明角膜切口过大且涉及角膜全层，愈合后形成的瘢痕对患者视力可能造成不良影响。本研究结果也提示角巩膜切口对泪腺组织的刺激较小，安全性更高。泪腺是分泌泪液的主要腺体，深藏于眼睑较深处，代偿性分泌泪液可有效降低内眼手术后干眼症风险，维持眼表稳态。角巩膜切口小能有效避免破坏相关神经组织造成眼表稳态机制紊乱，从而降低术后并发症发生的风险。

综上，角巩膜缘切口超声乳化术对白内障的疗效较透明角膜切口超声乳化术好，且术后干眼症状和对泪膜功能的影响较轻。