滋水清肝饮联合曲唑酮治疗阴虚阳亢型慢性主观性头晕疗效观察

冯 伟 张 骁

武汉市黄陂区中医医院1脑病二科，2肾内科，武汉 430300

慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness，CSD)是指一类无明确前庭功能障碍的慢性头晕，由Staab和Ruckenstein于2004年提出，主要基于临床症状，常表现为眩晕、偏头痛、耳鸣、失眠、躯体不适等[1-2]。60%～70%CSD患者通过5-羟色胺选择性重摄取抑制剂(serotonin-selective reuptake inhibitor，SSRI)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和去甲肾上腺素再摄取抑制剂治疗可使临床症状明显减轻，80%患者可持续用药，20%患者无法耐受药物副作用，诸如胃肠刺激、睡眠紊乱、性功能障碍等[3]。本病可归属于中医学“眩晕”“郁病”范畴，病机在于肝阳上亢，治以滋水涵木、平肝潜阳。滋水清肝饮出自《医宗己任编》，具有滋阴养血、清热疏肝的功效，适用于治疗阴虚肝郁等病证。盐酸曲唑酮为特异性SSRI，能选择性拮抗5-HT的再摄取，笔者采用滋水清肝饮联合曲唑酮治疗阴虚阳亢型CSD患者，取得了较好的临床疗效，现将过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年10月—2019年10月收治的阴虚阳亢型CSD患者140例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组70例。观察组，男28例，女42例；年龄(50.83±7.01)岁，年龄范围为32～76岁；病程(9.68±4.75)个月，病程范围为4～15个月；高血压19例。对照组，男32例，女38例；年龄(48.59±8.45)岁，年龄范围为35～75岁；病程(11.06±5.63)个月，病程范围为5～17个月；高血压16例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准[1-2]：3个月以上的慢性非旋转性头晕或主观性平衡失调；无法完成精细的视觉任务；无法耐受复杂的运动，例如自身运动或环境中物体移动；排除继发性头晕原因，如耳科疾患、前庭功能障碍、脑血管疾病，导致头晕的治疗或明确引起头晕的药物等；颅脑CT/MRI检查无器质性病变；轻度的前庭平衡功能障碍，尚不足以对临床症状作出解释。

中医辨证标准：参照文献[4]，主症为头晕、头痛、腰酸、膝软、五心烦热；次症为心悸、耳鸣、失眠、健忘；舌红苔少、脉弦细数。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：符合上述西医诊断标准；中医辨证属阴虚阳亢型；患者签署知情同意书，且经过本院伦理委员会批准通过。

排除标准：合并有严重肝肾功能损伤、免疫系统疾病、血液系统疾病等；合并有脑梗死、颅内占位性病变等导致眩晕的神经系统疾病及其他精神疾病；入组前3个月内服用过其他中药制剂或5-HT受体拮抗剂。

1.4 治疗方法

对照组患者予以盐酸曲唑酮片(美时化学制药股份有限公司，医药产品注册证号HC20171014)，首日50 mg，次日开始100 mg，分2次口服。

观察组患者在对照组治疗基础上予以滋水清肝饮，方药组成：熟地黄12 g，当归15 g，白芍18 g，酸枣仁30 g，山茱萸20 g，茯苓12 g，山药50 g，柴胡12 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，川楝子6 g，天麻15 g，芡实15 g。由本院煎药室熬制后密封包装成袋，每袋200 mL，1袋/次，3次/d。2组患者疗程均为4周。

1.5 观察指标及疗效判定标准

比较2组患者临床疗效，参照文献[4]拟定临床疗效判定标准：痊愈 眩晕等症状完全消失；显效 眩晕等症状明显减轻，虽有轻度目眩及头昏沉，但无自身及周围事物的旋转漂浮感，对日常工作生活无明显影响；有效 头昏或眩晕减轻，自身及周围事物仍有轻微旋转漂浮感，对日常工作生活造成影响，但尚能坚持工作；无效 头昏沉及眩晕等症状并无改善甚至加重，严重影响工作生活。总有效率=[(痊愈+有效+显效)例数/总例数]×100%。

比较2组患者治疗前后眩晕主观症状的严重程度，采用眩晕残障程度评定量表(dizziness handicap inventory，DHI)中文版[5]进行评估，该量表包含情绪E、功能F和躯体P共3个条目，共有25个子项，总分100分，得分越高代表眩晕症状越严重。

比较2组患者治疗前后血清5-HT水平，分别于治疗前、治疗后第28 d，采集患者清晨空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)完成检测。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效比较

观察组患者临床治疗总有效率为88.57%，显著高于对照组的72.86%(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较(n=70，例，%)

2.2 DHI评分、5-HT水平比较

治疗前，2组患者DHI评分、5-HT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者DHI评分、5-HT水平显著低于治疗前，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后DHI评分、5-HT水平比较

3 讨论

目前治疗CSD的方式主要包括前庭康复训练、药物治疗以及心理治疗[3]，其中前庭康复训练及心理治疗疗程较长、效果不显著，导致患者治疗信心易受挫；药物治疗缺乏特异性，且药物副作用大，故而患者依从性差。许多CSD患者反复就诊，受病情困扰，因担心意外甚至需佩戴护膝、护具生活，对于患者的生活、心理、经济造成极大负担，影响患者自尊，造成严重心理问题。诸多研究[6-8]显示，中西医结合治疗CSD患者临床疗效较好，且无明显不良反应，可提高患者治疗依从性，减少病情复发。

中医学认为，本病病位在肝、肾，以风、火、痰、瘀为主要病理因素，肾阴亏于下，肝阳亢于上，肝阳上亢化风、化火，扰乱清窍，发为眩晕。“滋水涵木”是指用滋肾阴而达到润养肝阴方法，多用于肾阴亏、肝阴虚、肝火有余等证候。滋水清肝饮由六味地黄丸合丹栀逍遥散化裁而来，可用于肾水不足之证。其中熟地黄、山药、山茱萸滋补肾阴，当归补肝血，柴胡、川楝子舒肝气，白芍柔肝缓急以止痛，牡丹皮、栀子清肝泻热，泽泻、茯苓渗水湿，酸枣仁养心阴、益肝血而宁心安神；诸药合用，共奏滋肾养阴、清肝泻热之效。

目前西医多用条件反射假说与大脑警戒系统假说来解释CSD发病机制。超敏姿势反射及自发条件反射使得机体对运动刺激和反射更为敏感，威胁反应的激活使得运动刺激的感知增强，长期的超敏状态会让良性的日常生活环境变为恶性刺激。CSD潜在病理生理过程与人自身的威胁反应系统和焦虑气质有关，焦虑是CSD精神生理模型的核心内容，心因性CSD与焦虑特征显著相关，交互性CSD与神经症相关。本研究结果显示，观察组患者临床治疗总有效率显著高于对照组；2组患者DHI评分、5-HT水平显著低于治疗前，且观察组明显低于对照组；表明滋水清肝饮联合曲唑酮治疗CSD临床疗效显著，可有效降低5-HT表达水平。5-HT能神经通路是焦虑、抑郁情绪障碍对头晕产生影响的通路之一，而头晕、平衡障碍亦可导致焦虑、抑郁等精神障碍。研究[9-10]表明，丹栀逍遥散有明显的抗焦虑作用；六味地黄丸通过促进中枢5-HT释放，提高内源性吗啡肽的分泌，后者可消除紧张、烦躁等症状，改善不安的情绪，同时还具有抑制炎症因子生成、调节机体免疫功能等作用。

综上所述，滋水清肝饮联合曲唑酮治疗可有效改善阴虚阳亢型CSD患者临床症状，降低血清5-HT水平，其具体调节机制有待进一步研究。