益气活血方联合心脏康复治疗慢性心力衰竭疗效观察

章 燕，张闻东，丁 丽，邓 坤，李广兵，朱 涛，周 婧

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病的严重阶段或者终末期构成的一组复杂的临床综合征。中国心力衰竭患者注册登记研究显示，49.6%的冠心病患者、50.9%的高血压病患者、24.4%的心房颤动患者合并心力衰竭。以心脏运动为核心的心脏康复疗法能显著改善CHF患者的运动耐力，进而从根本上降低再住院的风险，提高患者的生活质量，改善临床的预后。CHF属于中医学“喘证”“水肿”等范畴，属本虚标实之证。本虚有气虚、阴虚、阳虚，标实主要有血瘀，常兼见痰、饮等。治疗上，常以益气、养阴、温阳固本，以活血、化痰、利水治标。中医药在心力衰竭治疗中发挥着重要的作用，对比常规西药治疗优势较明显，可减轻西药的不良反应，保护靶器官。本研究采用益气活血方联合心脏康复治疗CHF，临床疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 临床诊断标准

1.1.1 西医临床诊断标准 所有CHF患者均符合2018年版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》诊断标准，患者心功能可依据纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)标准进行分级。

1.1.2 中医临床诊断标准 参考《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》、《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，拟定气虚血瘀证诊断标准。主症：气短、乏力、心悸。次症：倦怠懒言，活动易劳累；自汗；语声低微；口唇发绀；舌质暗红，舌体瘦，苔白，脉细数无力。

1.2 纳入标准 符合CHF疾病相关诊断标准；中医辨证判断为气虚血瘀证患者；年龄50～80岁；心功能分级均达到NYHA Ⅱ～Ⅲ级；患者均自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 处于急性冠状动脉综合征早期的患者；各种恶性心律失常患者；血流动力学不稳定的急性心力衰竭患者；不愿意接受中药治疗的患者；高度房室传导阻滞者；妊娠及哺乳期患者；阿尔茨海默病患者及脑卒中后遗症者；急性全身性疾病患者；不能清楚表达自己意愿的患者。

1.4 一般资料 将安徽中医药大学第二附属医院心血管内科2020年1月至2020年12月收治的80例CHF患者作为研究对象，以随机数字表法进行分组研究，对照组纳入40例，男性和女性患者分别有23例和17例，平均年龄(72.28±3.52)岁，平均病程(12.13±3.17)年。治疗组纳入40例，男性和女性患者分别有28例和12例，平均年龄(70.73±3.80)岁，平均病程(11.25±2.80)年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(性别：

χ

=1

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352，

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245；年龄：

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893，

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062；病程：

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308，

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195)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 根据患者临床症状并参考《中国心力衰竭诊断与治疗指南》，采取科学且合理的药物进行治疗。主要药物：沙库巴曲缬沙坦(北京诺华制药有限公司，批号SDN044，每片100 mg)，每次50 mg，每日2次；琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，批号SXFP-2108033，每片47.5 mg)，每次23.75 mg，每日1次；螺内酯(上海衡山药业有限公司，批号210405，每片20 mg)，每次20 mg，每次1次；呋塞米片(上海朝晖药业有限公司，批号20210802，每片20 mg)，每次20 mg，每日1次；少数患者合并房颤伴快速心室率，则服用地高辛片(上海信谊制药有限公司，批号123201004，每片0.25 mg)，每次0.125 mg，每日1次。

2.1.2 治疗组 在对照组疗法基础上予以益气活血方内服联合心脏康复治疗，采用意大利COSMED公司生产的心肺功能设备(国械注进20172216108)进行心肺运动试验，测量患者无氧阈时摄氧量(anaerobic threshold, AT)、峰值摄氧量(peak oxygen uptake, peak VO)，医院运动方式以跑台进行有氧运动，家庭康复以太极拳为主，运动目标心率=(最大心率-静态心率)×强度百分比+静息心率，从低强度逐渐增加到中等强度，每次运动30 min(热身5 min，运动20 min，恢复5 min)，每周3～5次，运动强度调整时间为第4周，12周后复测运动试验，配合营养处方、心理处方、戒烟处方。益气活血方(黄芪、红参各20 g，桃仁、当归、川芎、红花各10 g，甘草、川牛膝各6 g)中药饮片由安徽中医药大学第二附属医院煎药室统一采购、煎制，每日1剂，共400 mL，分早、晚两次温服，12周为1个疗程。治疗过程中，患者若不能耐受，无法继续接受治疗，则退出观察；若出现药物不良反应，则予以对症处理。

2.2 指标观察方法

2.2.1 心脏功能检测 利用德国Simens公司生产的多普勒彩色心脏超声仪检测心脏功能，在标准的胸骨旁左室长轴切面、二尖瓣腱索水平，取样线垂直于室间隔和左室后壁，测量左室舒张末内径(the left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)，按照校正立方体积法计算左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2.2.2 血浆N末端脑利钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)检测 采用QMT 8000免疫定量分析仪(由武汉明德生物科技股份有限公司研发)对血浆NT-proBNP 进行检测，于清晨采集患者肘正中静脉血2 mL，置于PT管内，用加样枪抽80 μL放入试剂卡加样孔中，采取双向测流免疫法检测NT-proBNP水平。

2.2.3 6分钟步行测试(6-minute walking test, 6MWT) 每位患者在心电监护下，排除禁忌证，进行6MWT试验，向患者介绍试验过程，测量患者6 min内最大步行距离。

2.2.4 中医证候积分标准 根据《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》制定中医证候积分标准。按“轻度”“中度”“重度”进行分级，主症分别计2、4、6分，次症分别计1、3、5分，见表1。舌象脉象不计分。分值越高代表症状越重。中医证候积分减少率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

表1 症状评分标准

2.2.5 安全性指标 主要有血常规、大便常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图及电解质。

2.3 疗效判定标准

2.3.1 中医证候疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》拟定。显效：主症、次症大部分或全部消失，中医证候积分减少率≥70%；有效：30%≤中医证候积分减少率<70%；无效：中医证候积分减少率<30%；加重：治疗后积分超过治疗前。

2.3.2 心功能疗效判定标准 参照NYHA心功能分级方案评定心功能疗效。恶化：心功能恶化1级或1级以上；无效：心功能提高不到1级；有效：心功能升高1级，但不及2级；显效：心力衰竭基本控制或者心功能升高2级以上。

3 结果

3.1 安全性观察 两组患者依从性良好，平稳完成本临床试验，无脱落病例。治疗过程中均未出现不良反应,安全性良好。两组患者肝功能、肾功能、血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、电解质均无明显变化。

3.2 两组患者中医证候疗效比较 两组中医证候疗效比较，差异有统计学意义(

P

<0

.

05),治疗组中医证候疗效显著优于对照组。见表2。

表2 两组中医证候疗效比较

3.3 两组患者心功能疗效比较 两组心功能疗效比较，差异有统计学意义(

P

<0

.

05)，治疗组心功能明显优于对照组。见表3。

表3 两组心功能疗效比较

3.4 两组患者治疗前后NT-ProBNP、6MWT比较 两组患者治疗前NT-ProBNP、6MWT比较，差异均无统计学意义(

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>0

.

05)。与治疗前比较，治疗后两组患者NT-ProBNP均显著下降(

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<0

.

05)，6MWT均显著增加(

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.

05)，且治疗组NT-ProBNP下降程度和6MWT增加程度均明显大于对照组(

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.

05)。见表4。

表4 两组治疗前后NT-ProBNP、6MWT比较

3.5 两组患者治疗前后LVEF、LVDd比较 两组患者治疗前LVEF、LVDd比较，差异均无统计学意义(

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>0

.

05)。与治疗前比较，治疗后两组患者LVEF均显著增加(

P

<0

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05)，LVDd均显著下降(

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<0

.

05)，且治疗组LVEF增加程度、LVDd下降程度明显大于对照组(

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<0

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05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后LVEDd、LVEF比较

3.6 两组患者治疗前后AT、peak VO比较 两组患者治疗前AT、peak VO比较，差异均无统计学意义(

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>0

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05)。治疗后两组患者AT、peak VO均较治疗前明显增加(

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05)，且治疗组AT、peak VO增加程度明显大于对照组(

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.

05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后AT、peak VO2比较

4 讨论

CHF是因多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，引发射血功能受损、心室充盈及心排血量不能满足机体组织代谢要求，呈现出器官、组织血液灌注不足及肺循环和体循环瘀血的一类临床综合征。通过拮抗神经体液因子的过度激活,阻止心肌肥厚，延缓心室重塑，改善舒张功能,可避免心力衰竭的发生。不少患者在经规范药物治疗后病证虽然得到好转,但仍存在症状,呈现出生活质量降低、反复住院等情况，进而影响治疗效果。

CHF病位在心，主要病机是脏腑虚损，同时需要依据证候特征进行区分。CHF为本虚标实之证，本虚主要是气虚，伴发阴虚或阳虚，标实主要是血瘀，伴有痰浊等。因此，中医治疗过程中需要遵守益气活血利水的基本原则。

益气活血汤重用黄芪、红参为君药,红参归心、脾、肺、肾经,气香味苦,具有益精气、补元气、养血安神的作用，是虚劳内伤治疗的要药；黄芪归肺、脾经,味甘微温,具备升阳固脱补气健脾的作用，还具备补气利水退肿、补气行血通痹的作用,能固表止汗以实卫。两种药物联合运用，具有振奋心阳、补中益气的作用，祛除水饮、瘀血之邪。川芎、桃仁、当归、红花均是臣药。川芎为血中之气药，活血行气；当归补血活血化瘀；红花活血通经、散瘀止痛；桃仁活血祛瘀、止咳平喘。四者助君药散瘀血,畅脉道，与补气药相伍,使补气而不壅滞，活血而不伤正。牛膝为佐药，逐瘀通经、利尿通淋。甘草属于使药，调和诸药。本研究结果显示，益气活血汤能增强患者的心功能，提高患者生活质量，其作用机制可能与降低NT-proBNP、LVEDd和提高6MWT、LVEF、AT、peak VO有关。

以运动为核心的心脏康复疗法能显著改善CHF患者的运动耐力，提高生活质量，改善临床预后，显著降低再住院风险。通过心肺运动试验测定AT、peak VO，是准确、安全制定患者运动处方的重要依据。太极拳运动可对下丘脑-垂体-性腺轴的功能产生良好的影响，改善CHF患者生活质量和心功能。本研究在药物常规治疗基础上配合心脏康复，可显著提高患者AT、peak VO水平(

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05)，其通过运动改善自主神经系统对心脏的调控，提高动脉压力感受器敏感性，从而增强心肌的收缩功能，增加每搏输出量和心排血量，提高心功能，提高运动时肌肉含氧量和最大耗氧量；此外，其还能进一步提高肌肉组织细胞内线粒体应用氧的能力，提高人体氧耗量耐力，从而提高AT水平。

综上所述，自拟益气活血方联合心脏康复治疗气虚血瘀型CHF的疗效肯定，能够改善患者的心功能，提高其生活质量。但是本研究样本量偏小，观察时间偏短，未能阐明其治疗CHF的内在机制，仍需进一步研究。