实脾散源流、方义及应用考

王领弟，陈 雯，吴东盼，朱 丽，王丽霞

(1.中国中医科学院广安门医院药学部，北京 100053；2.承德医学院附属医院药学部，河北 承德 067000)

水肿一般由一些重要系统或器官的疾病所引起，如心力衰竭、肾功能衰竭、肾病综合征及肝硬化，其发生机制复杂，尚未有统一的治疗方法。西医治疗水肿一般是根据病因给予利尿剂、激素等对症治疗，无法从根本上解决问题，且病情容易反复。从经方入手，探索以中医药为主的治疗水肿的方剂将是解决这一难题的有效方法。

实脾散为《严氏济生方·水肿论治篇》第一方,被国家中医药管理局收录于2018年《古代经典名方目录(第一批)》，其临床应用十分广泛，疗效确切，但目前并未转化成中成药制剂。目前关于实脾散的研究多局限于其临床应用方面，鲜有关于该方剂的文献考证研究，而从古籍文献入手考证经典名方是研发名方制剂的首要步骤，故本研究从处方源流、病机辨析、方义演变、组方原理、临床应用等方面出发，对实脾散古今文献的相关记载进行全面梳理考辨分析，以期为经典名方实脾散的临床应用、制剂开发等提供更准确的文献证据。

1 实脾散源流及方义考辨

早在南宋许叔微《普济本事方》就有“实脾散”记载：“实脾散，治脾虚浮肿，大附子(一个)、木瓜(一个，去穰，切)、甘草(一两)、大腹皮(连皮，六个)、草果、干姜(各二两)。上用水于砂锅内，同煮去水一半，以劈开干姜心内不白为度，不得全令水干，恐近底焦。取出，剉，焙为末。每空心日午，沸汤点服一二钱。”

可见，严用和在治疗水肿病时提出先实脾土、次温肾水的治疗原则，当是受《普济本事方》中实脾散启发，加厚朴、木香行气导滞，令气化则湿化，气顺则胀消，又加茯苓、白术健脾渗湿，使水湿从小便去，即在《普济本事方》实脾散基础上更注重温补脾土、行气导滞。方中附子善于温肾阳而助气化以行水，干姜偏于温脾阳而助运化以制水，二药相合，温肾暖脾、扶阳抑阴。木瓜除湿醒脾和中；大腹子、草果行气导滞，气顺则胀消。甘草、生姜益脾和中，生姜兼能温散水气，甘草还可调和诸药。全方诸药相伍，脾肾同治，而以温脾阳为主；寓行气于温利之中，令气行则湿化。故从成方年代、主治病证及处方组成等判断，《严氏济生方》中实脾散的创制应是受到了《普济本事方》中实脾散较为直接的影响，加厚朴、木香、白术、茯苓而来。此后历代诸多医著中，凡论及阴水发肿、脾虚水肿等，皆多有摘录和引用严氏实脾散，在药物组成、功效主治上也多直接照搬，但也有部分同名方与严氏原方有较明显的差异。

明代《奇效良方》和《景岳全书·古方八阵》较严氏实脾散少白术、茯苓。且《景岳全书》提出实脾散治水肿须先知“塞因塞用”之理：“要知从治、塞因塞用之理，然后可以语水肿之治耳。”张景岳认为水肿乃肺、脾、肾三脏气虚不能化，水道不通而为水肿。治则以主张填补、补而不滞、利而不伐为法，故在严氏实脾散的基础上去白术和茯苓，以防其渗利太过而削减补力。《幼科折衷》所载实脾散在严氏方基础上加香附，去厚朴、附子，当是考虑小儿脏腑柔脆且阳气充足，去辛热有毒之附子和辛温下气力度过大之厚朴，换用性平之香附以理气调中。《万病回春》所载实脾散为“治水肿。苍术(米泔制)、白术(土炒)、厚朴(姜汁炒)、茯苓(连皮用)、猪苓、泽泻、香附、砂仁、枳壳(麸炒)、陈皮、大腹皮、木香(各等份)。”即较严氏方去木瓜、草果仁、附子、干姜、甘草，增加了苍术、猪苓、泽泻、香附、砂仁、枳壳、陈皮，处方组成差异较大，加大了利水渗湿、理气调中的作用，主治病证也从“治阴水”扩展到“治水肿”。清代《医宗金鉴》在严氏原方基础上增加了人参以益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气。《医学妙谛》去白术、附子、茯苓，加苍术、香附，更偏重实脾燥湿、理气调中。《理瀹骈文》则在严氏方上去茯苓、甘草，加苍术、车前子以渗湿燥湿。《沈氏尊生书》仅去除甘草，当是考虑其甘缓之性滞碍行水通利之功，于水肿不合。

严氏实脾散以温脾阳为主，脾肾同治，气行湿化。然《医门法律》却对方中厚朴、大腹子的应用提出质疑：“治水以实土为先务，不但阴水为然，方下所云治阴水发肿，用此先实脾土，然则其后将用何药耶？……方中不用桂，而用厚朴、槟榔，尚有可议耳。”喻嘉言认为阴水者肾中之真阳衰微，命门火衰，应先用肉桂温补肾阳，助肾气化，且能温里散寒，通达阳气，以治根本。

由上可知，《古代经典名方目录(第一批)》中实脾散出自南宋严用和《严氏济生方》，其源头可追溯至南宋许叔微《普济本事方》中的实脾散。后世发展的实脾散同名方有多首，然其与严氏方的联系和差异主要有两点，一是在严氏方基础上味数的加减，体现后人对严氏方思想的继承和发展；二是方名相同而主治病证和处方组成相差悬殊，应为只取“实脾”之意。历代医家对实脾散方义论述的总体方向为采用以补开塞治疗水湿内停之阴水的塞因塞用之法，温肾暖脾，扶阳抑阴，并佐行气利水、益脾和中之药，诸药相伍，共奏实脾利水之功。

2 实脾散病机辨析

《严氏济生方》中对实脾散的记载为“治阴水，先实脾土”，可拆分为两个层次进行病机分析。

第一层次分析“先实脾土”。《严氏济生方·水肿论治》：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。盖脾者土也，肾者水也……”“真阳怯少，劳伤脾胃”，即脾肾阳虚，但本方侧重于脾阳虚累及肾阳虚，最终脾肾阳虚，意为脾肾同病，以脾为主。《景岳全书·肿胀》：“盖脾气虚极而肿，愈下愈虚，虽劫目前之快，而阴损正气，祸不旋踵。大法只宜补中宫为主。”《医方论·卷三·利湿之剂》也言：“实脾饮(散)，主治条下，有色悴声短、口不渴、二便利数语，则此症乃脾肾虚寒。”故实脾散的第一层基本病机为“脾肾阳虚，以脾为主”。

第二层次分析“阴水”。《严氏济生方》主张水肿论治需辨阴阳：“经云：治水之法，腰以上肿宜发汗，腰以下肿宜利小便，此至当之论。然肿满最慎于下，当辨其阴阳。”即严用和提出，水肿分阴水和阳水，当辨证论治。而关于阴水的病因，《沈氏尊生书》言：“阴水多内因，因饮水及茶酒，饥饱劳役房劳，其肿先现下体，其脉沉迟，其证兼身凉不渴，溲清便利或溏。”《苍生司命》：“严氏实脾散，治水气肌肤浮肿，口不渴，大小便不秘涩，此阴水也。”《类证治裁》：“寒湿，实脾饮。”上述医学著作均指出阴水证多为寒湿引起的阳气不足、水不化气，最终造成水湿内停、泛滥体表造成水肿，说明实脾散的第二层基本病机为“阴水阻滞气机”。

综上可知，实脾散的主治病机可以概括为“脾肾阳虚，以脾为主；阴水阻滞气机”。

3 实脾散应用考辨

本研究通过搜索中医古籍数据库、中医古籍文献知识库及中医智库等，以及实地查阅古籍和文献，采集有明确主治记载的实脾散记录，筛掉转引文献，剔除同名异方，按照成书年代对各古籍记载的主治病证逐一进行梳理，共22部古籍，见表1。

由表1可知，自《严氏济生方》记载实脾散“治阴水，先实脾土”以来，后世医家对此方主治病证多有创新和发展，主治病证范围由内科扩展至儿科、产科等；主治病位由脾肾扩展至胃肠、心肺等；疾病类型也由“阴水”扩展到痰病、脾胃病、泄泻、虫胀等一切肿胀。尽管后世运用实脾散所治病证的范围有所扩大，但是其病机相同，多属“脾肾阳虚，以脾为主；阴水阻滞气机”，因病邪产生部位不同才产生不同的临床表现，这正是中医学“异病同治”思想的体现。

表1 实脾散主治病证

4 结语

综上所述，实脾散出自南宋严用和《严氏济生方》，由厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、附子、白茯苓、干姜、甘草10味药物组成，其源头可追溯至南宋许叔微《普济本事方》中的“实脾散”。本方主治病机可以概括为“脾肾阳虚，以脾为主；阴水阻滞气机”。方中阴水病位为脾肾同病，以脾为主，主要表现为水湿内停泛滥之水肿。古籍记载的实脾散主治病证范围涉及内科、儿科、产科等；主治病位由脾肾扩展至胃肠、心肺等；疾病类型由“阴水”扩展到痰病、脾胃病、泄泻、痘后浮肿、虫胀诸病。