膀胱出口梗阻合并膀胱肿瘤的治疗效果及可行性分析

江敏耀，江敏琼，雷子涵，骆正馨，江文聪，万跃平

（1.广州市花都区人民医院泌尿外科，广东广州510800；2.广州医科大学附属第二医院麻醉手术科，广东广州510260；3.广州市花都区人民医院肾内科，广东广州510800）

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占生殖器肿瘤的56.6%，膀胱出口梗阻是指由各种原因导致的膀胱颈和近端尿道的尿液流出道阻力升高，导致逼尿肌压升高和尿流率降低的病症[1]。近年来，膀胱肿瘤的发生率及检出率均明显升高，尤其是老年患者常伴有严重的膀胱出口梗阻症状，膀胱肿瘤合并膀胱出口梗阻是泌尿外科治疗的难点[2]，目前临床上多采用同期手术的方式进行治疗[3]。基于此，本研究旨在探究膀胱出口梗阻合并膀胱肿瘤的治疗措施及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2017年6月至2018年6月于本院接受手术治疗的97例膀胱出口梗阻合并膀胱肿瘤患者的临床资料，患者均为男性，按照手术方案的不同分为Α组（n=41）和B组（n=56）。Α组年龄37～82岁，平均（65.73±4.89）岁；肿瘤直径5～57 mm，平均（22.74±8.97）mm。B组年龄41～84岁，平均（66.30±4.39）岁；肿瘤直径5～59 mm，平均（23.05±9.12）mm。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：患者经尿流率检查、影像学检查及病理学检查，均确诊为良性前列腺增生合并膀胱肿瘤，具有明显手术适应证，肿瘤分期Ta、T1～T2期；所有患者无绝对手术禁忌证；所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；伴有急性泌尿生殖系统感染、严重尿道狭窄（经尿道扩张后电切镜鞘不能通过）者；严重心、肝、肾功能异常者；有精神障碍不配合治疗者。

1.2 方法Α组行耻骨上前列腺摘除术和膀胱部分切除术：麻醉方式为持续硬膜外麻醉，在下腹部做切口探查膀胱，确定肿瘤位置后切除肿瘤膀胱部分，将2 mg丝裂霉素+20 mL 0.9%氯化钠溶液注射至肿瘤基底部，在距离肿瘤2 cm处将肿瘤及周围正常膀胱壁至膀胱壁全层切除并缝合，然后摘除前列腺，首先剥离前列腺，在其远端紧贴腺体尖部剪断尿道，剜除腺体，缝合4：00和8：00位置，楔形切除抬高的膀胱颈后唇[4]，使用可吸收线缝合膀胱颈腹侧，缩小过宽的膀胱颈，置入气囊导尿管后牵拉压近膀胱颈，使用1号线缝合膀胱壁。在耻骨后放置引流管，关闭切口。

B组行经尿道前列腺等离子电切和膀胱肿瘤电切术：麻醉方式为腰硬联合阻滞麻醉，插入等离子电切镜（切割功率160 W，电凝功率80 W）后观察肿瘤、前列腺、输尿管开口、后尿道、精阜等情况。首先行膀胱肿瘤电切术治疗，肿瘤在侧壁且操作时闭孔神经反射明显的患者，加闭孔神经阻滞，带蒂肿瘤者需先切除瘤体至深肌层，不带蒂肿瘤者从基底部外侧1～2 cm处正常膀胱组织开始切除，以显露肌纤维深度为宜，最后对肿瘤基底部及周围1～2 cm正常膀胱纤维黏膜进行电灼，冲洗创面。肿瘤切除后进行前列腺电切治疗，以膀胱颈部开始在6：00位置做一标志沟至包膜，外至精阜，在12：00方向采用腔内分割法沿前列腺包膜进行切割[5]，切除左右侧叶，最后对前列腺尖部组织进行处理，术后常规留置双腔尿管。术后，两组均进行常规化疗，3个月后进行膀胱镜复查，对患者进行2～3年的随访，观察患者肿瘤复发率情况。

1.3 观察指标①比较两组治愈率及复发率。疗效评价标准：治愈，全部切除膀胱肿瘤，取出全部膀胱出口梗阻物，术后1年无复发。好转，膀胱肿瘤切除＞95%，膀胱出口梗阻物取出＞95%，术后1年未复发。无效，未达到上述标准。总有效率=治愈率+有效率。②比较两组手术指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间。③比较两组不良反应发生率，包括术后出血、尿道狭窄、伤口感染、膀胱痉挛、尿失禁。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果、复发率比较Α、B两组治愈率比较差异无统计学意义；B组肿瘤复发率明显低于Α组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗效果、复发率比较[n（%）]

2.2 两组手术指标比较B组手术时间及住院时间均明显短于Α组，术中出血量明显少于Α组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）

组别Α组B组t值P值例数41 56手术时间（min）75.48±18.67 31.25±5.79 16.693 0.001术中出血量（mL）86.97±14.62 32.07±6.48 24.892 0.001住院时间（d）9.68±2.01 5.34±1.56 11.973 0.001

2.3 两组不良反应发生率比较B组不良反应发生率明显低于Α组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生率比较

3 讨论

膀胱出口梗阻具有较高的发病率，是良性前列腺增生患者在尿流动力学方面的主要改变，是引起老年男性下路症状的主要原因，可导致各种并发症，膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，前列腺增生患者中合并膀胱肿瘤的患者高达7%。前列腺增生引起的膀胱出口梗阻是导致膀胱肿瘤发生发展的重要因素之一，这是因膀胱出口梗阻引起排尿困难，残余尿量增多，使尿液在膀胱内停留时间过长，化学致癌物与膀胱黏膜接触增加膀胱肿瘤发生或复发率，解除前列腺增生引起的膀胱出口梗阻能有效降低膀胱肿瘤的复发率，或延长复发间隔时间。

有研究[6-7]显示，同期手术治疗膀胱出口梗阻合并膀胱肿瘤能有效提高患者手术安全性，减轻患者的治疗负担，并降低肿瘤细胞种植转移至前列腺窝的风险。本研究结果显示，两组治愈率比较差异无统计学意义；B组肿瘤复发率明显低于Α组，差异有统计学意义（P＜0.05）。尿道前列腺等离子电切和膀胱肿瘤电切术能做到电极个性化等离子切除，更有利于止血、切割，出血发生率低，膀胱腔及创面清晰，并发症少，能在保留膀胱的同时取得与根治性膀胱切除术类似的远期预后，保证不遗漏小肿瘤，降低患者术后复发率。B组手术时间、住院时间均明显短于Α组，术中出血量明显少于Α组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组并发症发生率明显低于Α组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明两种手术方案均能快速解除患者尿路梗阻，但经尿道前列腺等离子电切和膀胱肿瘤电切术对患者的损伤更小，术中出血少，手术安全性更高，利于患者恢复，电切操作对患者膀胱的损伤程度更小，因等离子电切术应用0.9%氯化钠溶液形成离子体，无电流经过人体，高频电流作用通过电极时形成的等离子体作用在组织上，从而产生电气化切割效果，能避免低钠血症的产生，切割时温度较低，还能防止损伤周围组织，能有效减少患者术后膀胱痉挛等并发症发生情况，还能降低患者肿瘤复发率[8]，效果显著。

综上所述，经尿道前列腺等离子电切和膀胱肿瘤电切术治疗膀胱出口梗阻合并膀胱肿瘤治愈率与耻骨上前列腺摘除术和膀胱部分切除术无明显差异，但经尿道前列腺等离子电切和膀胱肿瘤电切术能有效降低患者疾病复发率，缩短手术时间，减少术中出血量，具有较高的安全性，术后并发症发生风险更低。